9.2 Wetenschappelijke bewijsvoering

In totaal zijn 4 PICO-vragen geformuleerd, binnen de clusters 2-4. De PICO-vragen lenen zich voor beantwoording met bewijs beschreven in wetenschappelijk literatuur. Voor deze vragen is daarom systematisch literatuuronderzoek gedaan: 

1. In welke mate is de prevalentie van DDH hoger voor zuigelingen 0 t/m 6 maanden met < aanwezige risicofactoren > in vergelijking met zuigelingen zonder deze risicofactor? 
2. Met betrekking tot stuit- en dwarsligging: 
   1. Verschilt het verhoogde risico op DDH van zuigelingen die tijdens de zwangerschap in stuit- of dwarsligging lagen tussen zuigelingen die kort (< 4 weken) en zuigelingen die langdurig (> 4 weken) in deze ligging lagen? 
   2. Verschilt het verhoogde risico op DDH van zuigelingen die tijdens de zwangerschap in stuit /dwarsligging lagen, tussen zuigelingen die t/m week 37 van de zwangerschap in stuit- of dwarsligging lagen en zuigelingen die na de zevenendertigste week tot aan de bevalling in stuit /dwarsligging lagen? 
   3. Verschilt het verhoogde risico op DDH tussen zuigelingen die tijdens de zwangerschap in stuitligging lagen en vervolgens via een vaginale stuitbevalling werden geboren en zuigelingen die vervolgens via een keizersnede werden geboren? 
   4. Verschilt het verhoogde risico op DDH tussen zuigelingen die in volkomen stuitligging lagen en zuigelingen die in onvolkomen stuitligging lagen tijdens de zwangerschap? 
   5. Verschilt het verhoogde risico op DDH tussen zuigelingen die spontaan of door uitwendige versie zijn gedraaid van stuitligging naar hoofdligging tijdens de zwangerschap en zuigelingen die niet spontaan zijn gedraaid van stuitligging naar hoofdligging? 
3. Met betrekking tot de validiteit van verschillende onderdelen van lichamelijk onderzoek voor DDH zoals toegepast in de JGZ bij zuigelingen (inclusief prematuren) van circa 1 t/m 6 maanden:
   1. Wat zijn de sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van als screeningsinstrument in een algemene populatie zuigelingen van circa 1 t/m 6 maanden? 
   2. Wat zijn de sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van als screeningsinstrument bij prematuur geboren zuigelingen in de leeftijd van circa 1 t/m 6 maanden? 
   3. Worden bij zuigelingen van circa 1 t/m 6 maanden meer kinderen met een DDH terecht opgespoord als in deze periode op meerdere momenten lichamelijk onderzoek wordt verricht volgens in vergelijking met één moment van afname van het lichamelijk onderzoek volgens ? 
4. Met betrekking tot de timing van behandeling: 
   1. Is de prognose van DDH beter als de behandeling van dysplasie bij kinderen t/m 6 maanden oud op een eerder tijdstip wordt gestart in vergelijking met een behandeling die later start? 
   2. Is de prognose van DDH beter als de behandeling van luxatie bij kinderen t/m 6 maanden oud op een eerder tijdstip wordt gestart in vergelijking met een behandeling die later start?

Selectie van literatuur 

Per PICO-vraag zijn specifieke zoekstrategieën en inclusie- en exclusiecriteria (zie onder) gedefinieerd. De searches zijn uitgevoerd in december 2015. 

De volgende inclusiecriteria golden voor alle PICO-vraagstellingen: 

• Studies met de volgende studie designs: randomized controlled trial (RCT), patiënt-controle onderzoek, prospectief of retrospectief cohortonderzoek, cross-sectioneel onderzoek, systematische reviews die literatuur beschrijven die voldoen aan de eerdergenoemde studie designs. 
• Datum publicatie artikelen ≥ 1995 
• Onderzoeksdata zijn verzameld in het jaar 1985 of later. 
• Databases: Cochrane Collaboration, Pubmed. 
• Taal: Engels, Nederlands en Duits. 

De volgende inclusiecriteria golden voor specifieke PICO’s: 

• PICO 4: De database Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) is ook geraadpleegd. De zoekactie in CINAHL leverde zeer weinig bruikbare literatuur op. Vanwege de beperkte tijd die de richtlijnontwikkelaars hebben en de verwachte lage opbrengst is CINAHL niet als database ingezet voor het zoeken naar artikelen voor PICO 1-3. 

De gehanteerde zoekstrategieën in Pubmed en CINAHL en de bijbehorende resultaten worden hier weergegeven. 

Selectie en beoordeling van literatuur op basis van abstracts 

De in- en exclusiecriteria bij de selectie en beoordeling van abstracts verschilden per PICO. De criteria worden hieronder weergegeven:

PICO 1: 

• Populatie: Bij cohortonderzoek moet het gaan over onderzoek in een algemene populatie van kinderen waarin over het voorkomen van de risicofactor en over het voorkomen van de aandoening wordt gerapporteerd. Bij patiënt-controleonderzoek betreft het onderzoek onder patiënten met DDH en controles. Het aantal personen dat is onderzocht is gelijk aan of groter dan 100. Een uitzondering betreft onderzoek naar erfelijke factoren als risico; daarvoor is het minimale aantal van 50 verwante personen gehanteerd. 
• Alle risicofactoren voor DDH zijn onderzocht. De zijde van het lichaam waar DDH vaker voorkomt – in de literatuur soms beschreven als risicofactor – wordt door de richtlijnontwikkelaars gezien als een kenmerk van DDH (net als b.v. het eenzijdig of dubbelzijdig vóórkomen) en om die reden niet als risicofactor onderzocht. 

PICO 2: 

• Populatie: het aantal personen dat is onderzocht is gelijk aan of groter dan 100. De populatie bestaat uit personen die tijdens de zwangerschap of bij de bevalling in stuitligging lagen. Wanneer het onderzoeksdesign een cohortstudie betreft, moet dit aantal minimaal 300 zijn, of moet het aantal personen met vastgestelde DDH groter zijn dan, of gelijk zijn aan, 10. 
• Voor PICO 2 geldt als exclusiecriterium met betrekking tot populatie: personen die via een keizersnede zijn geboren. 

PICO 3: 

• Populatie: onderzoek in een algemene populatie van kinderen waarin over het lichamelijk onderzoek en het voorkomen van de aandoening wordt gerapporteerd, óf onderzoeken onder patiënten met DDH en controles, óf onderzoek van een selecte populatie kinderen die zijn verwezen voor aanvullend (beeldvormend) onderzoek vanwege risicofactoren of afwijkend lichamelijk onderzoek. Vanuit de selecte groep kinderen met risicofactoren of een afwijkend lichamelijk onderzoek kan een positief voorspellende waarde worden berekend. 
• Populatie: het aantal kinderen dat is onderzocht is gelijk aan of groter dan 100, tussen circa 1 t/m 6 maanden oud tijdens het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek. 
• De studie beschrijft de sensitiviteit, specificiteit en/of voorspellende waarde van ten minste 1 onderdeel van het lichamelijk onderzoek. 
• De onderdelen van lichamelijk onderzoek die zijn bestudeerd betreffen: abductietest, beenlengteverschil, beenlengte- en kniehoogteverschil en asymmetrie van huid- en bilplooien. Onderdelen van lichamelijk onderzoek die zijn geëxcludeerd betreffen de handgrepen van Ortolani en Barlow. Deze onderdelen van lichamelijk onderzoek worden in de neonatale periode uitgevoerd, en worden derhalve niet toegepast in de JGZ. In sommige onderzoeken wordt naast de door ons geïncludeerde onderdelen van lichamelijk onderzoek, óók de handgrepen van Ortolani en/of Barlow meegenomen. Wanneer de sensitiviteit, specificiteit en/of voorspellende waarde van de door ons geïncludeerde onderdelen van lichamelijk onderzoek niet apart te berekenen zijn, worden deze artikelen geëxcludeerd. 
• Specifieke criteria voor sub-PICO’s: 
  • Voor PICO 3a en 3b: beschrijving van sensitiviteit, specificiteit en/of voorspellende waarde van ten minste 1 onderdeel van lichamelijk onderzoek. 
  • Voor PICO 3b: alleen onderzoek dat zich richt op prematuur geboren kinderen wordt geïncludeerd.
  • Voor PICO 3c: de studie hoeft niet perse een vergelijking te bevatten tussen verschillende momenten van afnamen van lichamelijk onderzoek. Ten minste 1 moment van afname van ten minste 1 onderdeel van lichamelijk onderzoek moet beschreven zijn. 

PICO 4: 

• Populatie: kinderen met DDH, t/m 6 maanden oud bij start behandeling. 
• Populatie: het aantal personen dat is onderzocht is gelijk aan of groter dan 40. 
• DDH is vastgesteld met behulp van echografie of radiologie. Geëxcludeerd zijn studies waarbij DDH enkel klinisch is vastgesteld (b.v. alleen met de handgrepen van Ortolani en Barlow). Het enkel op basis van lichamelijk onderzoek vaststellen van DDH is geen good practice. 
• Behandelingen die zijn geëxcludeerd: breed luieren, open repositie met osteotomie (bv. volgens Salter). Breed luieren is een verouderde techniek die in Nederland niet als nuttig wordt ervaren. Open repositie met osteotomie wordt niet voor de leeftijd van 6 maanden uitgevoerd. 
• De behandeling van DDH moet gestart zijn tussen de eerste en zesde levensmaand.

Het zoeken naar literatuur via zoektermen en het toepassen van inclusiecriteria bij de eerste zoekactie leverde in totaal 1150 abstracts op voor de 4 PICO’s samen. Sommige abstracts zijn daarbij dubbel geteld, omdat ze bij meerdere PICO’s gevonden werden. Vier referenties betroffen systematische reviews, inclusief meta-analyse. De referentielijsten van deze 3 reviews zijn bekeken op referenties die niet met de PICO-zoektermen geïdentificeerd waren als relevant, maar wel relevant leken en voldeden aan de gestelde in- en exclusiecriteria. Het betrof 15 referenties bij PICO 1 en 10 referenties bij PICO 2. Voor alle 1175 geïncludeerde artikelen zijn eerst de abstracts gelezen. Twee personen (MB en AK) hebben deze onafhankelijk van elkaar beoordeeld op relevantie voor het beantwoorden van de uitgangsvragen en de hierboven geformuleerde in- en exclusiecriteria. De beoordelingen zijn met elkaar vergeleken. Wanneer er geen overeenstemming was over inclusie, werd overlegd totdat overeenstemming werd bereikt. Deze eerste beoordeling leidde tot de inclusie van in totaal 319 artikelen. 

Beoordeling van volledige artikelen 

De 319 geselecteerde artikelen zijn volledig gelezen en achtereenvolgens beoordeeld op relevantie, kwaliteit van het onderzoek en methodologische kwaliteit. Elk beoordelingscriterium (en de uitkomsten daarvan) wordt in de navolgende alinea’s beschreven. De beoordelingen werden ook hier weer door 2 personen (MB en AK) onafhankelijk van elkaar uitgevoerd. Het oordeel van beide personen werd vergeleken en gezamenlijk werd besloten over de inclusie van artikelen waarover de beoordelaars een verschillend oordeel hadden. 

Relevantie 

Voor elk artikel is eerst gekeken of de uitkomsten de (sub-)PICO vraag beantwoordden. Wanneer bij de selectie op basis van de abstracts niet duidelijk werd of de studie voldeed aan de daarvoor geldende in- en exclusiecriteria, zijn de volledige artikelen daarop nagekeken. Daarnaast golden de volgende aanvullende in- en exclusiecriteria: 

• De onderzoeksdata zijn verzameld in het jaar 1985 of later. De resultaten van onderzoeken waarin de onderzoeksdata verzameld zijn in de jaren vóór 1985 zijn weinig relevant, omdat sindsdien de diagnostiek verbeterd is en de resultaten daardoor mogelijk niet meer gelden voor de huidige situatie; 
• Het artikel is in volledige vorm beschikbaar voor de onderzoekers;
• Wanneer 2 of meerdere onderzoeken dezelfde onderzoeksresultaten beschrijven, is 1 artikel meegenomen: het artikel dat in het meest klinische tijdschrift is gepubliceerd. 

Kwaliteit van onderzoek 

Elk geselecteerd artikel moest voldoen aan de volgende kwaliteitscriteria om geïncludeerd te blijven: 

• Er moest een heldere casusdefinitie zijn (wanneer is er sprake van DDH?); 
• Studies waarbij de diagnose DDH alleen gebaseerd is op lichamelijk onderzoek (en waar dus geen beeldvormend onderzoek is gedaan) werden geëxcludeerd. De diagnose op basis van enkel lichamelijk onderzoek is onvoldoende betrouwbaar; 
• Wat betreft PICO 1: Het artikel moest de risicofactor(en) helder definiëren; 
• Wat betreft PICO 2: Het artikel moest helder beschrijven of het om stuitligging in de zwangerschap of om stuitbevalling gaat. 

Tabel 4 toont het aantal artikelen dat in elke fase van het selectie- en beoordelingsproces geïncludeerd is. Uiteindelijk zijn voor alle PICO-vraagstellingen samen 89 artikelen meegenomen.

Tabel 4. Aantal geïncludeerde artikelen per PICO-vraagstelling.

Methodische kwaliteit 

Voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit werd gebruik gemaakt van de EBRO-systematiek [60]. Tabel 5 geeft de indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies en niveau van conclusies weer.

Tabel 5. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies [60]

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

De kwaliteit van de 4 geïncludeerde systematische reviews [15, 16, 27, 39, 40] is beoordeeld aan de hand van de AMSTAR-methode (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews) [116]. Het AMSTAR hulpmiddel, een korte vragenlijst, brengt de methodologische kwaliteit van systematische reviews in kaart. De vragenlijst vraagt onderzoekers de review op 10 aspecten van methodologische kwaliteit te beoordelen. 

Vervolgens is voor alle PICO’s afgewogen of het toepassen van de GRADE-methodiek (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [117] zinvol is. GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte. Een meerwaarde van GRADE-methode ten opzichte van de EBRO-methode is dat de GRADE-methode bij het beoordelen van de kwaliteit van de bewijskracht zowel met het type onderzoeksdesign rekening houdt als met specifieke factoren die de kwaliteit van de bewijskracht verhogen of verlagen. Een beperking van de GRADE-methodiek is dat deze ontwikkeld is voor het beoordelen van onderzoek dat interventies vergelijkt. Hierdoor is de methodiek minder toepasbaar op etiologisch en prognostisch onderzoek. De uitgangsvragen waarop de richtlijn Heupdysplasie gebaseerd is, omvatten vrijwel alleen vragen die enkel via observationeel onderzoek te onderzoeken zijn. De GRADE-methodiek is daarom uiteindelijk niet toegepast. 

Evidentietabellen 

Voor elke sub-PICO is een evidentietabel gemaakt. De evidentietabel beschrijft voor elk geïncludeerd artikel de methodische kwaliteit volgens de EBRO-systematiek. Verder worden de verschillende kenmerken en de uitkomsten van de studie beschreven. Indien van toepassing worden risk ratio’s (RRs) of odds ratio’s (ORs) gerapporteerd. De studies met het hoogste niveau van conclusie bovenaan in de tabel. Wanneer een artikel was opgenomen in één van de geïncludeerde reviews, is die studie niet als aparte studie beschreven in een evidentietabel. Evidentietabellen zijn op te vragen bij de richtlijnontwikkelaar. 

Eindoordeel

De onderbouwing van de richtlijnaanbevelingen is vaak gebaseerd op conclusies uit meerdere onderzoeken. Bij elke conclusie wordt de methodologische kwaliteit van elk artikel vermeld, uitgedrukt volgens de EBRO-systematiek (tabel 5). Daarnaast wordt aan elke conclusie een eindoordeel verbonden voor de methodologische kwaliteit van alle studies samen waarop de onderbouwing is gebaseerd (tabel 6).

Tabel 6. Indeling van het eindoordeel (conclusie) [60].