5.2.1.1 Algemeen
Een goede en tijdige overdracht van gegevens is noodzakelijk voor alle pasgeboren kinderen die uit het ziekenhuis worden ontslagen. Dit geldt in het bijzonder voor pasgeborenen met een gezondheidsrisico die na thuiskomst uit het ziekenhuis extra zorg nodig hebben van de JGZ. Om ervoor te zorgen dat de overgang en overdracht van ziekenhuiszorg naar thuiszorg en/of JGZ succesvol zullen verlopen, dient de planning van het ontslag en de nazorg zorgvuldig en tijdig gecoördineerd te worden. De periode van ontslag uit het ziekenhuis en de thuiskomst van een te vroeg of SGA geboren kind is een multidisciplinair proces waarbij het ziekenhuis en de JGZ een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben voor continuïteit van zorg en overdracht. Landelijke afspraken voor criteria rondom dit moment ontbreken. Volgens de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics (AAP) kan een kind pas naar huis als voldaan is aan de volgende criteria: het kind is fysiologisch stabiel (kan oraal gevoed worden, kan de lichaamstemperatuur op peil houden en is respiratoir stabiel), ouders/verzorgers kunnen de noodzakelijke zorg bieden, eventueel met behulp van ondersteuning, en er is een casemanager aangewezen die de verantwoordelijkheid en coördinatie van alle betrokken disciplines op zich neemt voor het nazorgtraject (AAP, 2008). Naar de mening van de werkgroep dient bij deze beslissing altijd rekening gehouden te worden met eventuele risicofactoren (bijvoorbeeld de draagkracht van de ouders) en de mogelijkheden voor professionele ondersteuning en mantelzorg in de thuissituatie. De kinderarts bepaalt het moment dat het kind naar huis kan.
Met betrekking tot de overdracht van gegevens van kinderarts aan JGZ wordt de leidraad Schriftelijke communicatie tussen kinderartsen en artsen werkzaam in de jeugdgezondheidszorg (NVK, 2007) gevolgd. De kern daarvan is dat de kinderarts alle relevante medische correspondentie over een kind in kopie stuurt naar de arts werkzaam in de jeugdgezondheidszorg. Ouders moeten hierover worden geïnformeerd. De Handreiking Samenwerking en gegevensoverdracht tussen het ziekenhuis en de jeugdgezondheidszorg, beschrijving randvoorwaarden (NCJ, 2012 Deze linkt opent in een nieuw tabblad) geeft aanbevelingen voor zorgverleners en ouders. In dit standpunt staat ook een voorbeeldtekst beschreven om ouders in de afdelingsfolder vanuit het ziekenhuis te informeren over deze gegevensoverdracht.
5.2.1.2 Verpleegkundige en medische overdracht
Direct bij ontslag uit het ziekenhuis vindt een verpleegkundige en een medische overdracht van gegevens plaats. Ook belangrijke psychosociale gegevens worden daarbij overgedragen. De kinderarts is eindverantwoordelijk voor deze overdracht. Lokaal kan worden afgesproken wie (arts of verpleegkundige) welke elementen overdraagt aan wie en op welke manier (schriftelijk of mondeling gevolgd door schriftelijk). De overdracht van zorg is een risicomoment waarop informatie verloren kan gaan of onduidelijkheden kunnen ontstaan, die kunnen leiden tot onzekerheid bij de ouders. Een gestructureerde multidisciplinaire overdracht kan dit risico beperken. Lokaal dient daarbij afgesproken te worden welke disciplines standaard bij dit overleg aanwezig zijn en welke onderwerpen besproken worden. Indien geen overdrachtsgesprek gehouden kan worden waarbij alle partijen aanwezig zijn, is het van belang dat er goed contact is (eventueel per telefoon) met de JGZ over het moment van ontslag. Tevens is er een gecombineerd medisch en verpleegkundig ontslaggesprek met de ouders. Om deze overdracht tijdig te kunnen laten plaatsvinden, dient vóór het moment dat het kind naar huis gaat, bekend te zijn welke JGZ-locatie (consultatiebureau of CJG-locatie) het kind zal gaan bezoeken. En ook dient bij de JGZ vóór dat moment bekend te zijn dat het kind naar huis komt.
Verpleegkundige overdracht
Bij de verpleegkundige overdracht worden de meest essentiële gegevens aan de jeugdverpleegkundige overgedragen vóórdat het kind naar huis gaat. De voorlopige overdracht kan schriftelijk of mondeling (per telefoon) plaatsvinden, in het laatste geval gevolgd door een schriftelijke bevestiging via de e-mail (e-mail alleen in beveiligde omgeving). De jeugdverpleegkundige verwerkt deze gegevens in het JGZ-dossier en geeft deze gegevens door aan de jeugdarts. De definitieve overdracht kan vlak voor of vlak na ontslag plaatsvinden, bij voorkeur binnen één week na thuiskomst, zodat de gegevens bekend zijn bij het eerste huisbezoek.
Warme overdracht
De werkgroep is van mening dat een warme overdracht belangrijk is wanneer sprake is van een situatie met een speciale zorgbehoefte. De casemanager bepaalt of dit het geval is. Bij een warme overdracht vindt een gesprek plaats tussen ten minste de kinderverpleegkundige, de jeugdverpleegkundige en de ouders. Deze warme overdracht vindt bij voorkeur in het ziekenhuis plaats, voor ontslag, maar kan ook thuis plaatsvinden. Bij dit gesprek worden onder andere de volgende onderwerpen besproken: wie de casemanager is, of verlengde kraamzorg nodig is, de speciale zorgbehoefte (bijvoorbeeld sondevoeding, monitoring) en mogelijkheden voor het betrekken van andere zorgverleners (fysiotherapie, logopedie, maatschappelijk werk). Ook worden afspraken gemaakt over de invulling van het nazorgtraject, met name wanneer daar verschillende zorgverleners bij betrokken zijn. Als voor bepaalde problemen andere personen dan de casemanager aanspreekpunt zijn, wordt dat aan de ouders meegedeeld. Besproken onderwerpen en gemaakte afspraken worden schriftelijk vastgelegd. Om de warme overdracht goed te kunnen uitvoeren is een goede ontslagplanning door het ziekenhuis essentieel.
Medische overdracht
De (voorlopige) medische overdracht wordt direct bij ontslag van het kind naar de huisarts en (indien de ouders hebben aangegeven hier geen bezwaar tegen te hebben) naar de jeugdarts gestuurd. De definitieve overdracht van kinderarts aan JGZ vindt schriftelijk plaats binnen 14 dagen na thuiskomst, zodat de JGZ volledig geïnformeerd is over het klinische traject. Zie de tabel Overdrachtsmomenten verderop voor een overzicht van over te dragen gegevens bij de voorlopige en definitieve overdracht. Het verdient aanbeveling ook de verloskundige (indien betrokken) een kopie van de ontslagbrief te sturen, als de ouders daar geen bezwaar tegen hebben.
Overdracht kan op verschillende manieren plaatsvinden. De over te dragen gegevens moeten schriftelijk en op een gestructureerde manier worden vastgelegd, waarbij alle gegevens die van belang zijn voor continuïteit in het zorgproces beschreven worden. Het gebruik van formulieren of checklists kan hierbij helpen. De definitieve overdracht aan de huisarts vindt plaats via een ontslagbrief. De overdracht aan de jeugdarts kan plaatsvinden via een overdrachtboekje of -formulier (wat door de ouders overgedragen wordt aan de JGZ), via een kopie van de ontslagbrief aan de huisarts (zie ook leidraad NVK) of via een EPD waartoe kinderarts en jeugdarts beiden toegang hebben. Gezien de huidige ontwikkelingen rondom de flexibilisering van de contactmomenten wordt aanbevolen om de kinderen een status toe te kennen waarbij zij extra aandacht krijgen.
Lokaal dient geregeld te zijn dat de verschillende zorgverleners (ziekenhuis, JGZ, huisarts) op de hoogte zijn van elkaars contactgegevens, zodat altijd duidelijk is wie men waar en wanneer kan bereiken.
5.2.1.3 Overdracht tijdens de nazorgfase
Ook in de nazorgfase geldt dat overdracht tussen de verschillende zorgverleners gestructureerd plaats moet vinden, bij voorkeur met behulp van formulieren of checklists. Het is belangrijk dat de gegevens uitwisselbaar en volledig zijn. Dit wil zeggen dat gegevens zoveel mogelijk op dezelfde wijze worden verkregen en genoteerd (bij bijvoorbeeld ontwikkelingsonderzoek, groei, ziekte) en dat alle relevante informatie overgedragen wordt. Hierdoor kunnen de hulpverleners uit de verschillende organisaties gebruikmaken van elkaars gegevens en hoeft onderzoek niet te worden overgedaan.
Na elk bezoek aan de jeugdarts/jeugdverpleegkundige respectievelijk de kinderarts dienen binnen een afgesproken termijn de volgende gegevens te worden overgedragen aan de andere partij (kinderarts, respectievelijk JGZ) en een kopie daarvan aan de casemanager als dat iemand anders is:
- Groei (bij problemen m.b.t. groei: diagnostiek/therapie/adviezen).
- Ontwikkeling (bij problemen m.b.t. ontwikkeling: diagnostiek/therapie/adviezen, uitslagen van test. bijv. Bayley).
- Voedingsadvies.
- Aanpassingen medicatie.
- Bijzondere aandachtspunten m.b.t. kind en ouders, eventuele ingestelde begeleiding ouders/kind.
- Eventuele verandering casemanager.
- Datum volgende controles poli/JGZ of andere hulpverleners.
De overdracht tussen kinderarts en JGZ tijdens de nazorgfase dient aan te sluiten bij de NCJ Handreiking Samenwerking en gegevensoverdracht tussen het ziekenhuis en de jeugdgezondheidszorg, beschrijving randvoorwaarden (NCJ, 2012). De handreiking beschrijft vooral de overdracht door de kinderarts aan de JGZ, maar de beschreven randvoorwaarden gelden ook voor de overdracht door de JGZ aan de kinderarts. Uit onderzoek in Noorwegen naar het gebruik van een door de ouders beheerd pendeldossier blijkt dat informatieoverdracht hierdoor wel kan verbeteren, maar er werden geen positieve effecten gevonden ten aanzien van samenwerking en afstemming ([39]). Hoewel er geen wetenschappelijk bewijs is dat een pendeldossier een verbeter de communicatie teweeg zou kunnen brengen, zijn de werkgroep positieve ervaringen hiermee bekend uit gerelateerde vakgebieden (kinderoncologie). Naar de mening van de werkgroep is een voor alle zorgverleners toegankelijk EPD de beste manier van gegevensoverdracht. Hier is echter landelijk veel discussie over. Een pendeldossier (bijvoorbeeld het ‘groene boekje’ dat al in het ziekenhuis aan ouders gegeven wordt met een speciaal inlegvel erin) kan bij goede afspraken en zelfdiscipline een alternatief zijn.
Inhoud overdracht
Als losse bijlage bij deze richtlijn is een voorbeeld van een overdrachtsformulier opgenomen. Op basis van het protocol ‘Samenwerken en afstemmen’ Deze linkt opent in een nieuw tabbladmoeten de volgende elementen ten minste in de (voorlopige) medische en verpleegkundige overdracht beschreven worden:
Overdrachtsmomenten en gegevens die overgedragen moeten worden
|
||
Overdrachtsmoment |
Gegevens die overgedragen moeten worden* |
|
1. Ontslag
|
Zwangerschap |
|
Bevalling |
|
|
Opname |
|
|
Ontslag |
|
|
2. Nazorg
|
|
|
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
* De dikgedrukte items moeten direct bij ontslag overgedragen worden.
** Voor of direct bij ontslag stuurt de kinderarts alle direct relevante medische en verpleegkundige correspondentie over een kind naar de huisarts en in kopie naar de jeugdarts en de follow-upafdeling van de NICU. Ouders moeten hierover schriftelijk worden geïnformeerd volgens de leidraad Schriftelijke communicatie tussen kinderartsen en artsen werkzaam in de jeugdgezondheidszorg (NVK, 2007), bijvoorbeeld d.m.v. de afdelingsfolder.
*** Bijvoorbeeld traumatische ervaringen voor kind en/of ouders tijdens opname en welke begeleiding en/of adviezen daarbij zijn (of kunnen worden) gegeven. Maar ook: psychiatrische voorgeschiedenis ouders, verslavingsproblematiek, klein/geen sociaal netwerk, stress in het gezin, evt. AMK-melding, jonge leeftijd ouders, sterfte bij deel meerling, sterfte kind bij eerdere zwangerschap.
**** Bij kinderen, geboren na een zwangerschap van minder dan 32 weken geeft de kinderarts aan of de eerste vaccinaties klinisch moeten plaatsvinden. Voor passieve immunisatie RSV: zie standpunt NVK 2005.