4.1 Samenvatting; Enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen

Voeding na ontslag voor te vroeg geboren kinderen
Uit het ‘Werkboek Enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen’

Na ontslag moet een weloverwogen keuze gemaakt worden welke kunstvoeding aan te vroeg geboren kinderen gegeven wordt indien zij geen borstvoeding krijgen. Standaardkunstvoeding bevat mogelijk, naast onvoldoende vitamines en mineralen, onvoldoende eiwit voor een optimale hersenontwikkeling bij te vroeg geboren kinderen. Daarentegen zou te lang doorgaan met prematurenvoeding kunnen leiden tot een te snelle inhaalgroei, wat op lange termijn zou kunnen leiden tot insulineongevoeligheid, overgewicht en hart- en vaatziekten.

Cochrane-reviews uit 2007 en 2012 concluderen dat post-discharge-voeding op korte termijn (tot 6 maanden gecorrigeerde leeftijd) een beperkt positief effect op de groei heeft, maar concluderen nog geen eenduidig positieve effecten op de groei op lange termijn (12 en 18 maanden gecorrigeerde leeftijd) [46]; [139]. Wel is nu in meerdere studies aangetoond dat post-dischargevoeding een positief effect heeft op de lichaamssamenstelling, vooral gedurende de eerste 6 maanden [19]; [30]; [75]; [4]; [18].
Nederlands onderzoek (STEP-studie) laat zien dat te vroeg geboren kinderen (geboren na een zwangerschapsduur van < 32 weken), onafhankelijk van het type voeding, op de leeftijd van 6 maanden een vrijwel normaal gewicht bereiken, maar dat de kinderen die post-discharge-voeding krijgen relatief minder vetmassa en meer spierweefsel ontwikkelen dan kinderen die standaardkunstvoeding krijgen [4]; [72]. Bovendien hebben te vroeg geboren kinderen die post-discharge-voeding krijgen een betere botmineralisatie dan kinderen die standaardkunstvoeding of moedermelk krijgen [73].

Te vroeg geboren kinderen, geboren na een zwangerschapsduur van 32 weken of minder, die geen (of deels) borstvoeding krijgen, zijn na ontslag uit het ziekenhuis volgens de ESPGHAN-voedingscommissie het beste af met verrijkte voeding (post-dischargevoeding) tot ten minste 40-52 weken postconceptionele leeftijd [3]. Post-discharge-voeding bevat meer eiwit, calcium, fosfaat, ijzer en vitamine D en K dan standaardkunstvoeding. Het advies is om met post-discharge-voeding door te gaan tot het kind, gecorrigeerd voor de zwangerschapsduur, een SDS voor gewicht heeft bereikt van minimaal -1, maar niet langer dan de gecorrigeerde leeftijd van 6 maanden [71].

Ook voor prematuren geboren na een zwangerschapsduur van 32-36 weken en met een geboortegewicht van 1500-200 gram is er mogelijk plaats voor post-discharge-voeding na ontslag. Binnenkort start een onderzoek naar de effecten van deze voeding op de groei en lichaamssamenstelling van deze groep kinderen.

Suppletie van vitamine K

Net als à terme zuigelingen hebben te vroeg geboren kinderen een verhoogd risico op vitamine K-deficiëntie door een lage vitamine K-spiegel bij de geboorte en een lage hoeveelheid vitamine K in moedermelk. Voor te vroeg geboren kinderen is het risico op vitamine K-deficiëntie mogelijk nog groter door onrijpheid van de lever. Om vitamine K-deficiëntie te voorkomen krijgen alle te vroeg geboren kinderen op de eerste levensdag oraal 1 mg vitamine K. In overleg met de commissie voeding van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) zijn richtlijnen ontwikkeld voor vitamine K-suppletie bij te vroeg geboren kinderen. Aan alle te vroeg geboren kinderen die moedermelk krijgen wordt vanaf dag 8 eenmaal per dag 150 μg vitamine K gegeven (tabel 5). Kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 35 weken of meer, krijgen gedurende 12 weken vitamine K. Kinderen geboren na een zwangerschapsduur korter dan 35 weken krijgen vitamine K tot 12 weken nadat de gecorrigeerde leeftijd van 35 weken bereikt is (tabel 5).

Tabel 5. Suppletieadvies voor vitamine K

1. Ook als “breast milk fortifier” (supplement ter verrijking van borstvoeding) gegeven wordt. Als de vitamine K binnen een uur na toediening wordt uitgespuugd, wordt de gift herhaald.

2. Suppletie kan gestaakt worden zodra minimaal 500 ml kunstvoeding per dag wordt gegeven [71].

Suppletie van vitamine D

Na ontslag is de voeding bij te vroeg geboren kinderen (moedermelk of kunstvoeding) een belangrijke bron van calcium, fosfaat en vitamine D, welke van belang zijn voor een adequate botmineralisatie. Vitamine D regelt de opname van calcium uit het duodenum, terwijl fosfaat vooral passief opgenomen wordt. Circa 50-65% van het calcium uit de voeding wordt opgenomen.
Omdat vitamine D-tekort frequent voorkomt bij zwangere vrouwen, wordt geadviseerd om te vroeg geboren kinderen gedurende de eerste levensmaanden extra vitamine D-suppletie te geven. De hoogte van de vitamine D-suppletie is afhankelijk van het gewicht, zoals te zien is in onderstaand figuur 1, en is onafhankelijk van huidskleur en seizoen. Er staat hoeveel eenheden in totaal moeten worden gegeven en bij < 3 kg staan ook de extra eenheden die gegeven worden.
Wanneer het huidige gewicht boven de 3 kg is, wordt 400 IE/dag vitamine D gegeven, net als aan à terme zuigelingen. Vitamine D-suppletie wordt gecontinueerd tot de leeftijd van 4 jaar [71].

Suppletie van ijzer na ontslag

Te vroeg geboren kinderen hebben een verhoogde kans op ijzertekort. Bij de geboorte hebben deze kinderen reeds een lage ijzervoorraad, omdat de ijzervoorraad met name tijdens het derde trimester aangevuld wordt. Bovendien is het verbruik van ijzer hoger door een snelle groei en frequente bloedafname. Deze disbalans tussen ijzervoorraad en verbruik zorgt ervoor dat de ijzervoorraad bij te vroeg geboren kinderen meestal na 6-8 weken uitgeput is. Hoe lager het geboortegewicht is, hoe eerder de ijzervoorraad uitgeput is.
Moedermelk (met breasmilk fortifier) en standaardkunstvoeding bevatten onvoldoende ijzer om aan de behoefte van te vroeg geboren kinderen te voldoen. Bij te vroeg geboren kinderen wordt ijzersuppletie geadviseerd vanaf de leeftijd van 2-6 weken, tenzij deze kinderen post-discharge-voeding krijgen (tabel 6). Deze ijzersuppletie wordt gecontinueerd tot de leeftijd van 6-12 maanden ([71]).

Tabel 6. Suppletieadvies voor ijzer bij te vroeg geboren kinderen

Deze tabel is aangepast aan aanleiding van [71]
Te vroeg geboren kinderen krijgen ijzersuppletie vanaf 2-6 weken tot de leeftijd van 6-12 maanden, alleen bij borstvoeding of standaardkunstvoeding en niet bij post-discharge-voeding.