5.1 Zorgcoördinatie

Zorgcoördinatie 

Wie heeft de zorgcoördinatie (c.q. is de casemanager) in welke fase van het nazorgproces voor een te vroeg en/of SGA geboren kind?

Casemanagement
De werkgroep is van mening dat de nazorg gecoördineerd dient te worden door een casemanager.  De casemanager is degene die verantwoordelijk is voor de bewaking en coördinatie van het zorgproces. Deze persoon is volledig op de hoogte van welke zorgverleners betrokken zijn bij een patiënt en in welk stadium het behandel/begeleidingstraject zich bevindt. De casemanager is eerste aanspreekpunt voor ouders en zorgverleners, tenzij voor specifieke vragen anders is afgesproken. Hij/zij zorgt ervoor dat de behandeling/begeleiding door verschillende zorgverleners gecoördineerd verloopt en dat afspraken waar mogelijk op elkaar afgestemd worden. In verschillende fases van het zorgtraject kan deze functie door verschillende personen ingevuld worden. Lokaal dient echter goed afgesproken te worden wie in welke fase van het proces de casemanager is. Ouders en andere zorgverleners dienen altijd op de hoogte te zijn wie op welk moment de casemanager is, wat er van de casemanager verwacht kan worden en hoe deze persoon te bereiken is. Ook moet voor ouders altijd duidelijk zijn bij wie zij terechtkunnen met specifieke vragen. De Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010) van de KNMG Deze linkt opent in een nieuw tabblad (herziene versie 2022) geeft aandachtspunten bij afspraken over verantwoordelijkheden bij samenwerking van diverse zorgverleners.

Klinische fase
In de klinische fase zijn de belangrijkste betrokken disciplines/beroepsgroepen: neonatoloog, kinderarts, kinderverpleegkundige, consulent medisch specialisten zoals kinderneuroloog, kinderfysiotherapeut en (kinder)revalidatiearts en andere disciplines/ beroepsgroepen zoals (pre)logopedist, (kinder)psycholoog, medisch maatschappelijk werker en zo nodig een (kinder)diëtist. De medische behandeling van de kinderen valt buiten het bestek van deze richtlijn. De kinderarts is in deze fase de casemanager die alle betrokken disciplines coördineert en verantwoordelijk is voor de directe zorg voor het kind. Als het kind niet in het ziekenhuis opgenomen is geweest, dan is een van de in de thuissituatie betrokken zorgverleners (bijvoorbeeld de JGZ of de huisarts) de casemanager.

Nazorgfase
Na thuiskomst uit het ziekenhuis volgt een nazorg- en follow-uptraject voor kind en ouders. Tijdens deze fase draagt de kinderarts in het ziekenhuis waaruit het kind ontslagen werd het casemanagement meestal over aan de JGZ. In sommige gevallen kan de huisarts de meest aangewezen persoon zijn voor de rol van casemanager. Gedurende de nazorgfase kan, afhankelijk van de omstandigheden, het casemanagement (al dan niet tijdelijk) wisselen. De casemanager verzorgt de coördinatie tussen het NICU-centrum (de neonatoloog, indien van toepassing), de kinderarts, de JGZ en de huisarts. De kinderarts schat voorafgaand aan het ontslag in of er een gezondheidsrisico aanwezig is en welk controle- en/ of begeleidingstraject daarbij past.

De kinderarts bepaalt wanneer overdracht van het casemanagement plaatsvindt van de kinderarts naar een van de andere betrokken zorgverleners. Dit kan meteen na ontslag zijn of later in het traject, afhankelijk van de ernst van de prematuriteit en van de problematiek (medisch en met betrekking tot de ontwikkeling) van het kind. De overdracht van het casemanagement wordt door de kinderarts meegedeeld aan de ouders en de andere betrokken partijen. In uitzonderlijke situaties is de neonatoloog van de NICU casemanager. In dat geval is het aan de neonatoloog om dit mede te delen aan ouders, kinderarts en het JGZ-team. Het verdient aanbeveling om lokaal af te spreken wie normaal gesproken na ontslag casemanager is. Wanneer afgeweken wordt van deze afspraak, wordt dit expliciet besproken en vastgelegd.

Tabel  1. Fase en casemanager