Afstemming
Op welke wijze kunnen overdracht, samenwerking en afstemming tussen kinderartsen, JGZ en huisartsen en andere disciplines het best worden vormgegeven, teneinde continuïteit in zorg voor ouders en kind te waarborgen?
Naast de ‘reguliere’ zorg en follow-up door het ziekenhuis en/of de JGZ kunnen andere vormen van zorg geïndiceerd zijn, zoals (kinder)fysiotherapie, logopedie, diëtetiek, (kinder- en jeugd)psychologie en maatschappelijk werk. In het thema ‘Samenwerking’ wordt ingegaan op de signalering van en mogelijke interventies bij specifieke problematiek. Indien dergelijke interventies geïnitieerd worden door een betrokken partij is communicatie onderling nodig. Daarom moeten ook in het NICU-centrum waar de uitgebreide follow-up plaatsvindt de contactgegevens van de betrokken jeugdarts bekend zijn.
Zolang een kind nog onder behandeling of controle van verschillende zorgverleners is, is het van belang dat er heldere afspraken gemaakt worden tussen de betrokken zorgverleners, in overleg met de ouders. Goede onderlinge afstemming kan voorkomen dat er meerdere afspraken in één week gepland worden en dat er verschillende adviezen gegeven worden. De kinderarts kan zijn/haar controles afstemmen op de JGZ-contactmomenten. Dit zijn vaak vaste contacten op bepaalde leeftijden. Lokaal zijn echter diverse variaties in die momenten. De kinderarts moet zich hiervan bewust zijn. Ook kunnen de JGZ en de kinderarts in het lokale ziekenhuis rekening houden met de tijdstippen van controles bij de NICU. De casemanager kan hierin een belangrijke rol spelen. Hij/zij bewaakt het proces, de terugkoppeling en de afstemming.
Casemanager, ouders, huisarts, kinderarts (lokaal en NICU-follow-up) en JGZ dienen te beschikken over een sociale kaart c.q. de contactgegevens van de betrokken contactpersonen uit de eerste (huisarts, jeugdarts, jeugdverpleegkundige), tweede (kinderarts) en derde lijn (neonatoloog) en van andere betrokken zorgverleners. Belangrijk is hierbij dat informatie niet alleen goed wordt overgedragen, maar dat ook informatie actief wordt opgevraagd bij of gedeeld wordt met andere zorgverleners indien nodig. Wanneer bijvoorbeeld de JGZ signaleert dat er sprake is van depressieve klachten bij de moeder, zou (in overleg met de moeder) de huisarts ingeschakeld kunnen worden. Ook kunnen zorgverleners makkelijker direct contact met elkaar opnemen (of zo nodig met de casemanager) indien er onduidelijkheden bestaan over afspraken.
Voorwaarde voor samenwerking
Voorwaarde voor een goede samenwerking en afstemming in de nazorgfase is dat er zowel regionaal als lokaal afspraken gemaakt worden die vastgelegd worden in een protocol. In een aantal regio’s in Nederland heeft een dergelijk samenwerkingsprotocol al vorm gekregen (zie appendix bij dit hoofdstuk). Het protocol Samenwerken en afstemmen benoemt een aantal aspecten die bij regionale samenwerking van belang zijn, zoals een regionale multidisciplinaire werkgroep, bij- en nascholing, inbedding in lokale procedures. Op regionaal niveau kan de samenwerking verbeterd worden door gezamenlijke bij-/ nascholingen of door onderlinge stages. Wanneer de verschillende zorgverleners elkaar persoonlijk kennen en bekend zijn met elkaars werkterrein stimuleert dat de onderlinge contacten en samenwerking. Wanneer per zorginstelling een aandachtsfunctionaris op het gebied van te vroeg of SGA geboren kinderen of een vaste contactpersoon aangewezen is, kan deze evalueren, tijdig knelpunten opmerken, contact onderhouden met de collega’s uit de aanpalende zorginstellingen en initiatieven nemen tot gezamenlijke scholing.