Gezonde zuigelingen, die in buikligging slapen, ondervinden daar meestal geen adembelemmering van. Het is bekend dat bij à terme geboren kinderen en bij vroeggeborenen op ongeveer a terme leeftijd in buikligging minder perioden van spontaan wakker worden optreden vergeleken met rugligging ([86]; [58]; [7]). In 14 % van de kinderen, die met het gezicht recht omlaag liggen en in 3 % van de kinderen, die met het gezicht schuin omlaag liggen, treedt wel adembelemmering op. Zo’n periode wordt gewoonlijk prompt beëindigd door een wekmechanisme (‘arousal’) waarbij het kind het hoofd opzij draait ([183]; [136]). Maar soms werkt dit beschermingsmechanisme niet.
Naarmate een zuigeling ouder wordt, zal hij in toenemende mate in staat zijn zich naar een andere houding te draaien dan die waarin hij is neergelegd. Indien de zuigeling van de rug of van de zij zelf naar de buik draait noemt men dit secundaire buikligging.
Primaire buikligging
Voor 1970 werd in Nederland een baby als regel op zijn rug of zij te slapen gelegd. Al lang geleden werd er in verschillende retrospectieve onderzoeken ([1], [21], [52], [186]) een relatie verondersteld tussen buikligging en wiegendood. Maar vanaf de zeventiger jaren werd buikligging, zonder gedegen wetenschappelijk onderzoek, als ideale slaaphouding aanbevolen o.a. ter bevordering van een goede motorische ontwikkeling. In 1987 werd op grond van dit advies 65 % van de baby’s in Nederland op hun buik te slapen gelegd [80]. Vanaf eind jaren tachtig is gebleken dat het op de buik te slapen leggen van een zuigeling de kans op het plotseling en onverwacht overlijden in de daaropvolgende slaapperiode minstens 3 keer zo groot maakt in vergelijking met het te slapen leggen in rugligging [80]. In 1987 werd de buikligging dan ook op landelijke schaal afgeraden door de Nationale Kruisvereniging. Dit advies werd gevolgd door een zorgvuldig geregistreerde afnemende prevalentie van buikligging als slaaphouding voor zuigelingen in Nederland: van circa 65 % in 1987 naar circa 5 % in 2005 (de Jonge 2006). Parallel daaraan volgde een indrukwekkende daling van de incidentie van wiegendood van 0,91 per 1000 levendgeborenen in 1987 tot 0,09 per 1000 levendgeborenen in 2004. Internationaal is er eveneens een belangrijke daling gezien in de incidentie van wiegendood na het afraden van de buikligging. Het risicoverhogend effect van buikligging blijkt onafhankelijk te zijn van andere risicofactoren van wiegendood. In 1991 werd deze relatie voor het eerst in een prospectief onderzoek aangetoond [35]. In het Europese onderzoek – European Concerted Action on SIDS (ECAS) – tussen 1992 en 1996 in 20 Europese centra was de multivariate odds ratio voor wiegendood in primaire buikligging 13.1; 95 % CI 8.51-20.2 [22].
Primaire buikligging blijft ook nu nog een factor van betekenis: in de periode 1996-2001 ging in Nederland het op de buik te slapen leggen van een zuigeling onder de 9 maanden, na correctie voor andere bekende risicofactoren, nog steeds gepaard met een bijna driemaal hogere kans op overlijden onder het beeld van wiegendood (gecorrigeerde OR 2.8; 95 % CI 1.6-4.9; [81]).
Secundaire buikligging
Vanaf de leeftijd van een paar weken kan de zuigeling zich in toenemende mate van de zij naar de buik draaien. Vanaf circa 3 maanden geldt dit ook voor het draaien van rug- naar buikligging [175]. Voor de preventie van wiegendood neemt de betekenis van secundaire buikligging toe. Nu veel meer kinderen dan vroeger op de rug te slapen worden gelegd is secundaire buikligging bij kinderen met wiegendood niet alleen percentueel maar ook in absolute zin sterk toegenomen, namelijk van 16 % in 1984-1991 tot 42 % in 1996-2001. Bij overlijden in primaire buikligging wordt de baby in 67 % met het hoofd naar opzij gedraaid gevonden. Bij wiegendood in secundaire buikligging is het hoofd in 69 % juist naar omlaag gedraaid, dus in een positie met meer kans op obstructie van de ademhaling.
Onervaren buikslapers
Uit Nederlands en Nieuw-Zeelands onderzoek is gebleken dat het risico voor het optreden van wiegendood het grootst is voor kinderen die gewoonlijk op de rug te slapen werden gelegd en bij de laatste slaap òf voor het eerst op de buik te slapen werden gelegd òf voor het eerst op de buik werden gevonden ([187]; [125]). Het relatieve risico was 4,3 maal groter dan voor kinderen die gewoonlijk op de rug te slapen werden gelegd en ook op de rug werden gevonden ([22]). Opvallend is dat het deze onervaren buikslapers zijn die zeer vaak met het gezicht recht naar beneden worden aangetroffen. Mogelijk hebben deze zuigelingen nog niet genoeg ervaring met het op de buik liggen om hun hoofd altijd op adequate wijze opzij te draaien [136]. daarom wordt het advies gegeven om kinderen regelmatig onder toezicht op de buik te laten spelen wanneer zij wakker zijn.
Het mechanisme waardoor bij buikligging wiegendood kan optreden
In buikligging is de wekbaarheid van de baby verminderd [45]. Het is mogelijk dat hierbij ook warmtestress een oorzakelijke rol speelt, waardoor eveneens de centrale wekbaarheid wordt verlaagd [49]. In buikligging is de warmteafgifte – vooral via het gezicht – met 60% verminderd [176]. ook worden mechanische obstructie van de ademweg en “rebreathing” als mogelijke oorzaken genoemd.
Mogelijke nadelen van het slapen in rugligging
Baby’s van 1-6 maanden die in rugligging slapen hebben in vergelijking met slapers in buikligging niet vaker koorts, slaapstoornissen en respiratoire of gastro-intestinale klachten [79].
De vrees dat het slapen in rugligging aanleiding zou geven tot meer gastro-oesofageale reflux en aspiratie van maaginhoud bleek niet gefundeerd ([5]; [108]). Buikligging is ook geen eerste keus als therapie voor gastro-oesofageale reflux uit vrees voor wiegendood ([147]; [177]).
Ook bleek dat bij zeer vroeggeborenen met cardiorespiratoire instabiliteit (apnoe-aanvallen) de kans op significante apnoe, bradycardie en desaturatie in rugligging niet groter was dan in buikligging, zoals eerder werd gedacht [89].
Publicatie over een tijdelijk vertraagde motorische ontwikkeling van “rugslapers” op de leeftijd van 6 maanden [33], was aanleiding voor een advies om “rugslapers” overdag onder toezicht op de buik te laten spelen. op de leeftijd van 18 maanden was er geen verschil meer in motorische ontwikkeling tussen “rugslapers“ en “buikslapers’.
De toename van plagiocefalie komt in hoofdstuk X ter sprake.
Conclusie: Primaire en secundaire buikligging worden gerekend tot de belangrijkste risicofactoren in de pathogenese van wiegendood. Het algemene advies om baby’s altijd op hun rug te slapen te leggen heeft tot een indrukwekkende daling van de incidentie van wiegendood geleid.