Richtlijn: Voeding en eetgedrag (2013, aanpassing 2017)

De JGZ geeft voorlichting over gezonde voeding en het normale eetgedrag van peuters en kleuters van 1-4 jaar, vraagt hoe het gaat met het eten en beantwoordt vragen van ouders. Daarnaast wil de JGZ voedings- en eetproblemen voorkomen. Onder de preventieve taken vallen:

• Het volgen van groei en ontwikkeling.
• Het verschaffen van informatie over gezonde voeding en leeftijdsadequaat eetgedrag en het geven van adviezen aan ouders en verzorgers om de ontwikkeling van verstoorde patronen op deze gebieden te voorkomen.
• Signalering, begeleiding en verwijzing bij een (dreigend) voedingsprobleem (spugen, verslikken, moeizame ontlasting, diarree, te weinig drinken/eten en te veel drinken/eten) en eetproblemen.

Algemene voorlichting en advies

Als een kind 1 jaar oud is, is de overgang van volledige melkvoeding naar zowel vaste als vloeibare voeding voltooid en is de basis gelegd voor een gevarieerd voedingspatroon (op basis van de Richtlijnen voedselkeuze van het Voedingscentrum). In de periode van 1-4 jaar wordt dit verder uitgebreid. In deze paragraaf beschrijven we ook de voorlichting en adviezen die de JGZ kan geven ten aanzien van voeding en eetgedrag aan ouders van kinderen van 1-4 jaar. Advisering gebeurt op indicatie, bijvoorbeeld als ouders vragen hebben of bij twijfels van de JGZ of de voeding of het eetgedrag wel optimaal verloopt.

Gezonde voeding
Een gevarieerde voeding op basis van de Richtlijnen goede voeding voorziet vanaf de leeftijd van 1 jaar in de behoefte aan alle voedingsstoffen, met uitzondering van vitamine D. Met het gezin mee-eten kan een positieve bijdrage leveren aan het aanleren van een gezond eetgedrag.

Adequate groei is de primaire parameter voor het beoordelen van de kwaliteit van de voeding. Hoeveel een kind eet, is van secundair belang. Kinderen weten meestal van nature hoeveel ze nodig hebben en zullen zichzelf niet gauw uithongeren. Daarom is het belangrijk dat ouders leren vertrouwen op de eetlust van hun kind en geen eten opdringen (Kneepkens, 2008). De ouders bepalen wat en wanneer het kind eet; het kind bepaalt zelf hoeveel het van het aangebodene eet. In dit kader kan ook worden opgemerkt dat het niet verstandig is om kinderen bepaald voedsel (zoals snacks, snoep) te verbieden omdat, wanneer het ‘verboden’ voedsel wel beschikbaar is, het kind moeilijkheden kan hebben met het beperken van de consumptie ervan. Dit kan resulteren in overeten en eten in afwezigheid van hongergevoelens (Benton, 2004; Savage, 2007). Om overgewicht niet in de hand te werken is het wel aan te raden de hoeveelheid snoep en snacks en het aantal snoep- en snackmomenten te beperken.

Samenstelling
De JGZ adviseert ouders over de samenstelling van de voeding. Een gezond voedingspatroon houdt in (Gezondheidsraad, 2006; Richtlijnen voedselkeuze, 2011):

Regelmaat: drie hoofdmaaltijden en op vaste momenten iets tussendoor, met een maximum van zeven eet- en/of drinkmomenten per etmaal.
Variatie, met ruime hoeveelheden groente, fruit en bruin- of volkorenbrood om de behoefte aan voedingsstoffen te dekken.

In 'Dagelijks aanbevolen hoeveelheden basisvoedingsmiddelen' worden de aanbevolen hoeveelheden voor deze leeftijdsgroep weergegeven. Hierbij is het belangrijk om op te merken dat de in de bijlage beschreven hoeveelheden gezien dienen te worden als leidraad. Daadwerkelijk benodigde hoeveelheden zijn afhankelijk van lichaamsbouw, geslacht, groei en mate van lichamelijke activiteit. De kleinste hoeveelheden passen over het algemeen bij de jongste kinderen; de grootste bij de wat oudere. Het is een gemiddelde om van uit te gaan voor individuele invulling.

Vanaf de leeftijd van 1 jaar moet bij de samenstelling van de voeding met name worden gelet op de hoeveelheid en de aard van het vet, de hoeveelheid voedingsvezels, de ijzervoorziening en de keuze van dranken en het aantal eet- en/of drinkmomenten (Richtlijnen voedselkeuze, 2011).

Vetten. Uit onderzoek komt naar voren dat een (groot) deel van de 1- tot 4-jarige kinderen minder vet inneemt dan wordt aanbevolen (Breedveld, 2003), waardoor de inname van essentiële vetzuren onder druk kan komen te staan. Voeding met een laag vetgehalte doet ook het risico van peuterdiarree toenemen. In de praktijk houdt dit in: aandacht voor het gebruik van boterhamsmeersel met weinig verzadigd vet (ook bij smeerbaar beleg), het gebruik van zachte dieetmargarine (geen halvarine) uit een kuipje en vloeibare bak- en braadproducten of olie voor de bereiding van de warme maaltijd. Voor deze leeftijdsgroep wordt aanbevolen dagelijks 300 ml melk(producten) te gebruiken (tenzij sprake is van lactasedeficiëntie). De halfvolle en magere varianten hebben hierbij de voorkeur, vanwege het lagere gehalte aan verzadigd vet. Bij een gezond voedingspatroon hebben peuters de extra toegevoegde vitamines en mineralen uit de peutermelk niet nodig. Zolang als moeder en kind dat willen, kan borstvoeding als (deel van de) melkbron in de voeding blijven.

Voedingsvezels. Voor een goede darmwerking moet de voeding voldoende voedingsvezels bevatten. Voedselconsumptieonderzoek laat zien dat de hoeveelheid vezels in de voeding van kinderen van 1-4 jaar wat onder de aanbeveling ligt. Dit vraagt aandacht voor de hoeveelheden brood (bruin en volkoren; aanbevolen wordt 2-3 sneetjes per dag), groente (1-2 opscheplepels per dag) en fruit (1½ stuks per dag) in de voeding. Het dagelijks gebruik van deze voedingsmiddelen moet worden gestimuleerd. Groente en fruit zijn ook van belang voor de preventie van chronische ziekten op latere leeftijd (Gezondheidsraad, 2006).

IJzer. Voedselconsumptieonderzoek liet ook zien dat bij 1- tot 4-jarigen de gemiddelde ijzerinname onder de aanbevolen hoeveelheid ligt (Breedveld, 2003; Ocké, 2008). Het risico van een lage ijzerstatus is groter naarmate de voeding minder ijzer bevat, maar naast de hoeveelheid ijzer in de voeding speelt ook de opname ervan een rol. De belangrijkste ijzerbronnen in de voeding zijn brood en graanproducten, vlees en vleeswaren, aardappelen en groente. IJzer uit vlees en vleeswaren (haemijzer) wordt beter opgenomen dan ijzer van plantaardige herkomst. De opname van plantaardig ijzer is beter in de aanwezigheid van vitamine C. Het is daarom aan te bevelen om bij elke maaltijd een vitamine C-bron te geven: groente, fruit of vitamine C-rijk vruchtensap.

Vocht. Een kind heeft op een dag ongeveer 6 à 7 bekertjes (totaal 750 ml) drinken nodig. Hiervan bestaat circa 300 ml uit melk en melkproducten. Dit laatste is van belang voor de voorziening van calcium en vitamine B2. Een overmaat aan melkproducten leidt gemakkelijk tot een onevenwichtige voeding, waarin de voorziening van andere voedingsstoffen (voedingsvezels, ijzer) onder druk kan komen te staan. Het gebruik van water als dorstlesser dient te worden gestimuleerd. Water bevat geen calorieën en spaart de tanden. Lauwe (vruchten)thee zonder suiker, verdund vruchtensap en groentesap bevatten weinig calorieën, maar verdund vruchten- en groentesap zijn zuurder dan water en tasten daardoor wel het gebit aan. Limonadesiroop, frisdrank, diksap en gezoete yoghurtdrank bevatten veel calorieën en kunnen daardoor overgewicht in de hand werken. Dranken waaraan minder of geen suiker is toegevoegd bevatten vaak wel zoetstoffen. Alle zoetstoffen die in light dranken kunnen zitten zijn uitgebreid getest en veilig bevonden, ook in grote hoeveelheden. De enige uitzondering daarop is de zoetstof cyclamaat, daarvan kunnen jonge kinderen relatief makkelijk te veel binnenkrijgen. Beperk daarom frisdrank met cyclamaat tot maximaal 2 glazen per dag voor kinderen van 1-4 jaar.

Iets voor tussendoor. Het Voedingscentrum adviseert om voor iedereen van 1 jaar en ouder hooguit 7 eet- en/of drinkmomenten per dag aan te houden. Drie hiervan zijn bestemd voor de hoofdmaaltijden en de overige momenten zijn de zogenaamde eet- en/of drinkmomenten tussendoor. Met tussendoor wordt bedoeld ‘iets dat je tussendoor kunt eten (en/of drinken)’. Bij voorkeur zijn dat basisproducten uit de Schijf van Vijf, maar afhankelijk van leeftijd en geslacht is er een beetje ruimte voor het gebruik van extra’s, zoals snacks, koek, snoep en frisdrank. Voor zowel jongens als meisjes van 1-4 jaar wordt aanbevolen in totaal op een dag niet meer dan 100 kcal aan extra’s te gebruiken. Geschiktere producten voor eetmomenten tussendoor zijn: rijstwafel, soepstengel, stukjes komkommer, tomaat of wortel, fruit en rozijntjes.

Materiaal
Een goede houding is noodzakelijk om te kunnen eten. Een stevige stoel met voldoende steun geeft het kind houvast om stabiel te kunnen zitten en de handen vrij te hebben om te eten. Het leren drinken uit een beker moet vanaf 8-10 maanden worden gestimuleerd. Borst- en kunstvoeding kunnen onderdeel van de voeding blijven. Rond de leeftijd van 1 jaar behoort het kind een leeftijdsadequate mondmotoriek te hebben, uit een beker te kunnen drinken en van een lepel te kunnen eten. Het gebruik van de zuigfles neemt dan af.

Vanuit tandheelkundig perspectief verdient de beker de voorkeur boven de zuigfles. Door langdurig zuigen uit een zuigfles blijft de drank anders dan water langer dan nodig in de mond waardoor de tanden en kiezen langer worden blootgesteld aan suikers.

Preventie van tandbederf
Eten en drinken kunnen het gebit aantasten. Bacteriën in de mond zetten koolhydraten en suikers uit de voeding om in zuur. Het zuur lost de mineralen in het glazuur op (demineralisatie). Wanneer dit proces lang genoeg duurt, ontstaan gaatjes (cariës). Na het eten of drinken gaat de pH (zuurgraad) in de mond weer omhoog door de bufferende werking van het speeksel. Wanneer de pH boven de 5,5 is, vindt herstel plaats (remineralisatie). Wanneer het proces van demineralisatie zo ver gevorderd is dat het oppervlak van het glazuur onderbroken is, is er sprake van een gaatje dat zichzelf niet meer kan herstellen. Bij meer dan de helft van de 5-jarigen wordt cariës van het gebit gevonden.

Eten en drinken kunnen ook direct invloed hebben op het gebit. Wanneer de zuren uit het voedsel direct inwerken op het gebit (zonder tussenkomst van bacteriën), is er sprake van erosie. Het frequente gebruik van dranken met een lage zuurgraad, zoals frisdranken (met en zonder suiker) en vruchtensappen, is een belangrijke risicofactor van tanderosie. Het glazuur lost dan op in het zuur van de voeding. De gebitselementen vertonen bovenmatige slijtage. Een beperkt aantal eet- en/of drinkmomenten voorkomt dat het gebit de hele dag blootstaat aan zuuraanvallen. Het is verstandig om een eet- en drinkmoment te combineren, omdat in dranken vaak ook veel suiker en zuur zit, waardoor het een aanslag is op het tandglazuur (Voedingscentrum, 2011). Het gemiddelde gebit kan zich zonder schade herstellen van zeven eet- en drinkmomenten (zuurstoten) verspreid over de dag.

Het Ivoren Kruis geeft preventieve adviezen (folders) met betrekking tot het gebit van jonge kinderen:

Vanaf de doorbraak van de eerste tand poetsen met fluoridetandpasta.
Een jong kind heeft niet het vermogen om systematisch te poetsen, noch de motoriek om goed te poetsen. Het gebit moet tot de leeftijd van 10 jaar (na)gepoetst worden door een ouder.
Niet meer dan 7 eet- en drinkmomenten per dag.
Vanaf 2-2½ jaar (als het melkgebit compleet is) ten minste 1 keer per jaar controle bij een tandarts of mondhygiënist.

Vitamine D
Tot het kind 4 jaar is, heeft het elke dag 10 microgram extra vitamine D nodig voor een optimale groei en ontwikkeling. Vitamine D is goed voor de botten en tanden. Dit advies geldt voor alle kinderen tot 4 jaar, ongeacht de zuigelingenvoeding, opvolgmelk of gewone voedingsmiddelen die het kind krijgt. Tabletjes of druppeltjes zijn zonder recept te koop bij apotheek of drogist. Het heeft de voorkeur kinderen tot 4 jaar vitamine D in de vorm van tabletten of druppels te geven en niet via verrijkte voedingsmiddelen. Bij het gebruik van verrijkte voedingsmiddelen is de inname namelijk niet verzekerd en krijgt het kind extra calorieën binnen.

Adequaat eetgedrag

In de ontwikkeling van peuters staan ontdekken en zelf doen centraal. Knoeien en het aangaan van strijd horen hierbij. Ouders moeten ruimte bieden voor deze ontwikkeling, maar binnen door hen gestelde grenzen. Een autoritatieve opvoedstijl draagt hiertoe bij. Door tafelregels af te spreken en korte en duidelijke gedragsinstructies te geven, weten kinderen wat er van hen wordt verwacht. Een te permissieve opvoedstijl, onder andere gekenmerkt door het weghalen van ongewenst voedsel, het aanbieden van een geliefder alternatief, een laisser-faire-houding ten aanzien van het eetgedrag van het kind en het toestaan om van tafel te lopen, beloont het ongewenste gedrag van het kind en ontneemt het kind de kans om te proeven. Een te permissieve opvoedstijl vertoont een positieve samenhang met eetproblemen bij kinderen en jongeren en slechtere uitkomsten voor voeding en gewicht (Williams, 2010).

Het is belangrijk vast te houden aan vaste eet- en drinkmomenten (maximaal 7 per etmaal). Een duidelijk eet- en/of drinkmoment wordt gecreëerd als de ouder samen met het kind aan tafel eet, zoveel mogelijk op vaste tijdstippen. Op tijd eten voorkomt dat een kind te moe is voor een maaltijd of geen trek meer heeft en voorkomt dat te veel drinken of tussendoortjes de eetlust bederven. Voor jonge kinderen is 15-20 minuten aan tafel zitten voldoende, met voor trage eters een uitloop tot een half uur. Het is belangrijk dat het kind tijdens de maaltijd aan tafel blijft zitten en dat de ouder het kind niet achterna loopt met eten. Na de maaltijd wordt de tafel afgeruimd zodat ‘grazen’ kan worden voorkomen. Ook als het kind weinig heeft gegeten, wordt een toetje aangeboden, net als aan de andere gezinsleden. Zo wordt niet de koppeling gelegd tussen beloning van goed gedrag (wel goed gegeten) en straf bij ongewenst gedrag (niet goed gegeten). De maaltijd die slecht is gegeten, wordt niet gecompenseerd met een andere maaltijd. ’s Nachts eten of drinken, behalve water, moet worden voorkomen (Aldridge, 2010). Het is voor ouders geruststellend te weten dat het heel gewoon is dat bij peuters perio- den van goed eten worden afgewisseld met perioden van slecht eten.

Aandachtspunten tijdens contacten met ouders van 1- tot 4-jarigen met betrekking tot het ontwikkelen van goed eetgedrag:

Voorbeeldgedrag
Peuters leren eten door ervaring en imitatie. Het is daarom belangrijk dat ouders zelf het goede voorbeeld geven. Zien eten doet eten; ook het voorbeeld van andere kinderen draagt hieraan bij (Savage, 2007; Patrick, 2005). Een cognitieve benadering is niet effectief bij jonge kinderen. Wardle e.a. (2000) vonden zelfs dat het promoten van een product als ‘gezond’ hen terughoudender maakte om het te gaan proberen.

Neofobie
Neofobie (angst voor nieuwe dingen) speelt rond het 2e levensjaar bij veel kinderen een rol. Jonkman en Hermanns (1997) noemen ‘peuteranorexie’ een normaal leeftijdsverschijnsel. Het herhaald aanbieden (10-15 x) van een product in een stimulerende en ontspannen omgeving leert een kind zijn angst te overwinnen (Birch, 1998). Mengen met bekende smaken kan de acceptatie vergemakkelijken. Hoe vroeger en breder kinderen smaakervaring opdoen, hoe gezonder hun dieet op termijn is (Cooke, 2007). Door gevarieerde voeding aan te blijven bieden wordt het ontstaan van eenzijdige, onvolwaardige voedingspatronen voorkomen. Het vaak bereiden van aparte maaltijden voor een kind versterkt het voortduren van eetproblemen en heeft een slechte gewichts- en dieetuitkomst (Williams, 2010). Hetzelfde geldt voor het aanbieden van te veel keuzemogelijkheden (Hendy, 2009).

Sfeer en presentatie
Een ontspannen sfeer aan tafel bevordert het eten (Benton, 2004). Negatief commentaar over het eetgedrag van het kind doet de eetlust verder dalen (Sanders, 1993). Uit onderzoek bij kinderen met onvoldoende groei (‘failure to thrive’) komt naar voren dat zowel kind als ouders (onbewust) bijdragen aan het ontstaan van een negatieve spiraal. De kinderen tonen meer negatief affect, maken minder geluidjes en ontwijken oogcontact met hun moeder, die op haar beurt minder structuur biedt en zich vaker terugtrekt uit het contact. Naast een goede sfeer dragen ook het aantrekkelijk presenteren van de maaltijd en het betrekken van kinderen bij het bereiden van de maaltijd bij aan een positieve houding ten opzichte van het eten.

Aandacht voor eten
Met aandacht eten en het kind aandacht geven tijdens het eten kan alleen als er geen afleiding is in dezelfde ruimte. Uit onderzoek blijkt dat maaltijden die met de hele familie aan tafel worden geconsumeerd in plaats van voor de televisie, meer groenten en fruit bevatten en minder vet (Benton, 2004). Daarnaast vertraagt afleiding door de televisie het verzadigingsproces, wat leidt tot een verhoogde inname van eten. Dit kan overgewicht tot gevolg hebben. Voor de televisie eten wordt daarom afgeraden. Verder wordt het gebruik van eten om een bepaald gedrag te stimuleren (belonen) of juist te ontmoedigen (straffen) niet aangeraden, vaak werkt het averechts. Het beloningseten wordt later positief geassocieerd en zal lekkerder gevonden worden, terwijl het straf-eten juist negatieve associaties oproept en dus minder lekker wordt gevonden (Benton, 2004; Savage, 2007).

Signaalfunctie van eten
Als een kind plotseling een verandering van eetgedrag laat zien en een lichamelijke oorzaak hiervoor niet zichtbaar is, is het belangrijk om samen met de ouders te kijken of het kind mogelijk ‘ergens mee in de maag zit’. Veel kinderen kunnen op deze leeftijd hun emoties nog niet onder woorden brengen en vertalen dit in een verandering van hun eetgedrag, immers: een kind dat niet eet krijgt gegarandeerd aandacht!

Ziekteperioden, ontwikkelingsstappen en ingrijpende gebeurtenissen

Jonge kinderen kunnen een terugval in eetgedrag laten zien voor, tijdens en na een ziekteperiode of ziekenhuisopname. Hetzelfde geldt tijdens het zetten van een belangrijke ontwikkelingsstap, zoals het zindelijk worden of de start van de peuterspeelzaal. Ook ingrijpende gebeurtenissen, zoals de geboorte van een baby in het gezin, een verhuizing of een scheiding, kunnen een tijdelijke ontregeling van eetgedrag veroorzaken.

Reclames
Op kinderzenders wordt gedurende 10 tot 15% van de tijd reclame gemaakt. Kinderen herkennen producten waarvoor reclame wordt gemaakt, vooral als deze verbonden zijn aan gratis speelgoed met tv-figuren. In een supermarkt zijn veel kinderartikelen te koop. Hoe vaker kinderen reclame zien, hoe vaker ze om die producten gaan vragen. Het gaat hierbij met name om ongezonde en dikmakende voedingswaren, waardoor voorkeuren voor energierijke en voedingsstofarme voeding kunnen toenemen (Birch, 1998). Uitleggen wat reclame is, kan nog niet bij peuters en kleuters. Van tevoren duidelijke afspraken maken over de keuzevrijheid van het kind in de supermarkt is een manier om het te reguleren.

Opvoedingsadviezen voor ouders en verzorgers van 1- tot 4-jarigen:

• Bouw een herkenbaar eetritme op door op een vaste plaats, bijvoorbeeld aan tafel, en op vaste tijden te eten.

• Bied maximaal 7 eet- en drinkmomenten aan per dag; geef hongergevoel een kans.
• Beperk omgevingsprikkels, zet bijvoorbeeld de televisie uit.
• Neem voldoende tijd om te eten. 20-30 minuten aan tafel zitten is voor de meeste kinderen voldoende.
• Haal na de maaltijd het bord weg en voorkom ‘grazen’. Het volgende vaste eet- en/of drinkmoment biedt de eerste nieuwe kans. Dus biedt geen alternatieven aan.
• Geef ‘s avonds of ‘s nachts in bed geen eten of drinken, behalve water.
• Eet met het kind samen en geef zelf het goede voorbeeld.
• Zorg voor een ontspannen sfeer. Stress vermindert de eetlust.
• Gebruik niet te veel afleidingsmanoeuvres om het kind te laten eten.
• Presenteer de maaltijd uitnodigend en betrek kinderen bij het klaarmaken ervan.
• Geef een kind voldoende tijd om nieuwe smaken te leren kennen. Kook geen aparte maaltijden.
• Bied ruimte voor ontwikkeling en het opdoen van ervaring. Knoeien hoort erbij. Bepaal als ouders wel de grenzen.
• Neem een ondersteunende en stimulerende houding aan en focus op wat goed gaat. Dit geeft het kind zelfvertrouwen en vergroot zijn praktische en sociaal-emotionele vaardigheden.
• Let aan tafel extra op de manier waarop je met elkaar omgaat. Zoek oogcontact, praat en beweeg rustig en kijk neutraal of vriendelijk. Een blik of gebaar kan het kind stimuleren.
• Spreek met elkaar tafelregels af en geef het kind het voorbeeld met een korte en duidelijke uitleg.
• Bepaal als ouders/verzorgers samen de aanpak en steun elkaar in de uitvoering ervan. Vermijd conflicten aan tafel.
• Gebruik geen eten om een bepaald gedrag te stimuleren (belonen) of juist te ont- moedigen (straffen).
• Weigergedrag moet zoveel mogelijk worden genegeerd. Zet het kind zo nodig kort op een time-outplek. Voorkom dwingend voeden. Achtervolg het kind niet met voeding. Ook uithongeren, dreigen of straffen en apart laten eten zijn niet effectief. Forceren is niet effectief en kan negatieve associaties rond eten doen ontstaan, die angst en verzet veroorzaken.
• Voorkom mechanistisch voeden (op de klok, zonder rekening te houden met de signalen van het kind).
• Als eten tijdelijk niet lukt, richt de aandacht dan op andere activiteiten met het kind die wel soepel verlopen. Zo blijft de band goed.
• Check bij verandering van eetgedrag of het kind ergens mee in de maag zit of iets onder de leden heeft.
• Streef als ouder naar voldoende rust en ontspanning. Voorkom overbelasting en schakel op tijd hulp in. Hoe eerder een eetprobleem wordt opgelost, hoe beter.

Bij gezinnen uit andere culturen kan de communicatie problemen geven. Ook dient de JGZ rekening te houden met de soms grotere sociale functie van eten dan bij een doorsnee Nederlands gezin. Dit feit dient meegenomen te worden in de communicatie met de ouders. Hoe bijvoorbeeld gezond te eten zonder uit het sociale gebeuren te stappen. Vraag na wat de ouders gewend zijn te doen in de opvoeding en hoe zij zelf zijn opgevoed. Wat zijn hun waarden en normen hierbij? Sluit hier zo veel mogelijk bij aan.

Lees verder voor de onderbouwing.