5.1.1 Begeleiding en verwijzing bij (verdenking op) problemen 0-1 jaar

7.1.1.1 Voedingsproblemen

Hieronder beschrijven we de signalering van en verwijzing en begeleiding bij milde problemen die te maken kunnen hebben met de voeding. Achtereenvolgens komen aan de orde: spugen, kokhalzen en verslikken, darmkrampjes, diarree, moeizame of harde ontlasting, onvoldoende groei en te veel groei.

a) Spugen
Voorlichting en advies:
Het is heel gewoon dat vooral in de eerste levensmaanden met een boertje ook een mondje voeding terugkomt. De afsluiting naar de maag (sfincter) functioneert nog niet optimaal, waardoor kleine beetjes voeding kunnen terugstromen. Spugen kan bij kunstvoeding ook het gevolg zijn van te veel drinken, te veel lucht inslikken, te snel drinken en te geconcentreerde voeding. Bij borstvoeding kan spugen tevens veroorzaakt worden door te veel drinken bij een overvloedige melkproductie (verslikken!) Het spugen wordt meestal minder met het ouder worden en als het kind meer rechtop zit tijdens de voeding en is meestal verdwenen als het kind negen maanden tot een jaar oud is.

Als een zuigeling vrolijk is, goed groeit en minimaal zes natte luiers per dag heeft, is er geen reden tot bezorgdheid. Fysiologisch terugstromen (regurgitatie) kan worden tegengegaan door het kind tijdens en na de voeding te laten boeren, tijdens de voeding meer rechtop te houden en na de voeding nog enige tijd rechtop te houden. De snelheid van het drinken, de hoeveelheid voeding per keer en de bereiding van de voeding verdienen aandacht.

Als deze maatregelen onvoldoende helpen, kan de JGZ adviseren om de kunstvoeding te verdikken met bijvoorbeeld johannesbroodboompitmeel (0,5-1%) of een voeding te gebruiken waaraan verdikkingsmiddel is toegevoegd, waardoor de voeding moeilijker terugstroomt. Als verdikkingsmiddel wordt naast johannesbroodboompitmeel ook rijst-amylopectine of maïszetmeel gebruikt. Toediening van johannesbroodboompitmeel aangelengd met moedermelk op een lepeltje voor de borstvoeding is mogelijk. Het kan eventueel worden toegevoegd aan afgekolfde moedermelk. Voor de juiste bereidingswijze wordt verwezen naar de gebruiksinstructie van het betreffende product.

Verwijzing:
Bij spugende zuigelingen moet men spugen als gevolg van regurgitatie onderscheiden van spugen door pathologische reflux of prikkeling van het braakcentrum. Abnormaal spugen onderscheidt zich door hoeveelheid en kracht, het optreden van wisselende tijden na de voeding, ook ’s nachts, en de nadelige effecten op de gezondheid van het kind. Bij onzekerheid over de urineproductie kan men de luiers wegen voor en na verschonen.

Verwijzing vindt plaats:

• Naar de huisarts/kinderarts: bij persisterend spugen en als er sprake is van gewichtsstilstand of -verlies. Hetzelfde geldt als het spugen een mechanische oorzaak lijkt te hebben (projectielbraken bij pylorushypertrofie).
• Naar een kinderdiëtist: indien aandacht voor de samenstelling van de voeding nodig is.
• Naar een prelogopedist: als extra aandacht voor de houding, het materiaal (fles, speen, lepel) en de manier van voeden bij chronisch spugen nodig is.
   

Spugen kan leiden tot dehydratie. Snelle verwijzing naar een huisarts/kinderarts of kinderchirurg is dan nodig. Kenmerken en symptomen van uitdroging kunnen zijn:

• Minder dan zes natte luiers per dag of minder urineproductie dan normaal.
• Moeizame ontlasting.
• Onvoldoende melkinname.
• Inadequate groei (gewichtsverlies).
• Klassieke dehydratie (onder andere verminderde turgor, ingezakte fontanel).
• Extreme lusteloosheid (lethargie).
• Geelzucht (icterus).
• Te lage lichaamstemperatuur.

b) Kokhalzen en verslikken
Voorlichting en advies:
De kokhalsreflex beschermt het kind als er voeding gegeven wordt waarmee het kind mond- motorisch niet overweg kan. Daarnaast kan deze reflex een uiting zijn over hoe het kind zich voelt. Is het kind ziek, is het angstig, heeft het stress of wordt voeding opgedrongen, dan zal het eerder kokhalzen. Ook reuk en smaak kunnen een kokhalsreactie geven. Hoesten is een reactie als het kind zich verslikt in voeding.

Ouders worden geadviseerd over:

• Houding: stabiel en ontspannen, zowel die van de ouder als die van het kind (op schoot/in de (wip)stoel).
• Materiaal: keuze fles en keuze speen (zie 3.2.2).
• Consistentie van de voeding (zie 3.2.3).
• Techniek: zuigen, lepelvoeding, kauwen, drinken uit (tuit)beker.
   

Verwijzing:

• Verwijzing naar de huisarts/kinderarts is geïndiceerd bij verslikken tijdens elke voeding, onvoldoende speekselcontrole (kwijlen) en indien alleen vloeibare voeding passeert of bij een orale infectie.
• Als het kokhalzen en het zich verslikken de ontwikkeling van de mondmotoriek en het proces van leren eten in de weg staan, is het inschakelen van een prelogopedist noodzakelijk om voedingsproblemen te voorkomen of te verhelpen.
• Een (kinder)diëtist kan extra informatie over de hoeveelheid en het soort voeding geven.
• Als het kokhalzen niet op zichzelf staat, maar samengaat met voedselweigering en/of een pathologische voedingswijze, dan is verwijzing naar de huisarts/kinderarts in verband met verdenking op een (beginnende) eetstoornis geïndiceerd (zie verder 3.4.2).
   

c) Darmkrampjes (excessief huilen)
Voorlichting en advies:
Darmkrampjes worden door ouders en hulpverleners vaak gezien als een oorzaak voor het huilen van zuigelingen. Het feit dat het huilen vaak aanvalsgewijs plaatsvindt en het kind de beentjes optrekt voedt deze gedachte. Er zijn aanwijzingen dat in minder dan 5% van de zuigelingen een medische oorzaak aan het huilen ten grondslag ligt (‘Multidisciplinaire-richtlijn ‘Excessief huilen bij baby’s’). Dit kan ouders geruststellen.

De JGZ geeft voorlichting over het normale huilpatroon. Gemiddeld huilt een kind van een paar weken oud ongeveer 2 uur per dag. Uit onderzoek naar de prevalentie van huilen blijkt dat vanaf de geboorte de totale duur van het huilen langzaam toeneemt, totdat het een piek bereikt rond de leeftijd van 6-8 weken van gemiddeld 2-2,5 uur per dag. Daarnaast huilen baby’s meer in de avonduren. Na deze periode neemt de totale duur van het huilen af totdat deze vanaf ongeveer 12 weken een niveau bereikt dat stabiel blijft voor de rest van het eerste jaar van gemiddeld 1-1,5 uur per dag.

Voedingswisselingen (dat wil zeggen van borst- naar kunstvoeding of van een soort kunstvoeding naar een andere soort) worden afgeraden bij kinderen die veel huilen, evenals het stoppen met borstvoeding met het doel het huilen te reduceren. Darmkrampjes kunnen ook ontstaan als het kind te veel voeding of te veel lucht met de voeding mee naar binnen krijgt.

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het reduceren van prikkels, als onderdeel van de aanpak, zowel in de directe omgeving van het kind als in de woonomgeving, van invloed is op het huilen. Er wordt gestreefd naar regelmaat en voorspelbaarheid in slapen, voeden en spelen ten behoeve van het kind en de ouders met het doel het huilen te reduceren (‘Multidisciplinaire-richtlijn ‘Excessief huilen bij baby’s’). De zorgverlener observeert de interactie tussen ouders en kind en begeleidt waar deze onvoldoende is of dreigt te worden.

Verwijzing:
Verwijzing naar de huisarts/kinderarts wordt overwogen wanneer bij een ogenschijnlijk gezonde zuigeling gedacht wordt aan:

• Een somatische oorzaak van het excessief huilen (pijn, bijvoorbeeld door verborgen reflux of een liesbreuk; urineweginfectie, voornamelijk bij kinderen onder de 4 maanden).
• Psychosociale problematiek.
   

d) Diarree
Voorlichting en advies:
Er bestaat grote variatie in het normale ontlastingspatroon en de consistentie van de ontlasting van gezonde zuigelingen. Bij borstvoeding kan dagelijks meerdere keren dunne ontlasting optreden zonder dat er sprake is van diarree. Door de WHO wordt van diarree gesproken als de ontlastingsfrequentie is toegenomen tot > 4 maal per etmaal en de consistentie dun tot waterig is. Bij borstvoeding kan de kleur van de ontlasting veranderen afhankelijk van de voeding van de moeder [85].

Bij acute diarree moet de normale voeding worden aangevuld met extra vocht om dehydratie te voorkomen. Borstgevoede kinderen moeten vaker worden aangelegd. Bij acute diarree die langer dan één dag bestaat, moet de zuigeling voor elke dunne luier 10 ml/kg ‘oral rehydration solution’ (ORS) krijgen. Deze kan aansluitend aan de voeding worden gegeven; ORS mag niet met de voeding worden gemengd. Andere dranken, zoals bouillon, thee, vruchtensap en frisdrank, zijn zeker bij jonge kinderen niet geschikt voor rehydratie. Ze bevatten te veel of juist te weinig zout en suiker. Bij kinderen ouder dan negen maanden geeft men in eerste instantie extra drinken naast de gewone voeding.

Verwijzing:
Verwijzing moet plaatsvinden als ondanks adequate vochttoediening tekenen van uitdroging ontstaan. Pasgeborenen en heel jonge zuigelingen verdienen extra aandacht en vlotte verwijzing (een dag) in verband met snel uitdrogen bij acute diarree en braken.

Chronische diarree kan ontstaan door beschadiging van de dunnedarmvlokken, bijvoorbeeld door darmparasieten, voedselovergevoeligheid of bij coeliakie, en kan gepaard gaan met buikklachten, opgezette buik en slechte groei. Verwijzing naar de huisarts/ kinderarts wordt overwogen als de diarree langer dan twee weken duurt. Persisterende diarree met buikpijn kan ook uiting zijn van chronische obstipatie met overloopdiarree (zie JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’). Indien wijzigingen in de voeding geen verbetering geven in het ontlastingspatroon, vormt dit eveneens reden tot verwijzing.

e) Moeizame of harde ontlasting
Voorlichting en advies:
Poepluiers verschillen per kind: van geel tot bruin of groen en van spuitpoep tot kleine keuteltjes. Ontlasting moet smeuïg zijn en niet uit harde keutels bestaan. Ontlasting bij borstvoeding kan wel tot tien dagen wegblijven. Bij kunstvoeding kan dat drie dagen zijn. Zodra het kind ander voedsel krijgt dan alleen melk, verandert de ontlasting. De kleur wordt bruiner en er zitten vaak onverteerde resten in. Er is geen definitie van obstipatie die voor alle leeftijden bruikbaar is. Kunstvoeding met geen of te weinig lactose, te weinig voedingsvezels, te weinig vocht en te weinig beweging kunnen de oorzaak van moeizame of harde ontlasting zijn. Wanneer de voeding niet volgens voorschrift is bereid, bijvoorbeeld met een schepje extra melkpoeder in de fles, kan dit ook moeizame of harde ontlasting geven. In veel gevallen is geen oorzaak aanwijsbaar [85].

Als er een vermoeden is dat de ontlasting moeizaam verloopt, kan dit een signaal zijn dat het kind te weinig of verkeerde voeding krijgt. Dan is in eerste instantie aandacht voor de wijze van aanleggen, de drinktechniek van het kind, de frequentie van voeden en het gewicht vereist.

De Richtlijnen goede voeding worden gevolgd met adequate hoeveelheden vezels. Daarbij wordt gelet op voldoende vochtinname (waterinname). Toevoegen van extra pre- of probiotica aan zuigelingenvoeding is niet zinvol. Bij kunstvoeding kan de voeding worden gewijzigd in een type voeding met een verhoogd lactosegehalte, aangepaste vetsamenstelling en aangepaste eiwitsamenstelling.

Als voedingsmaatregelen onvoldoende helpen kunnen orale laxantia toegevoegd worden. Verschillende laxantia zijn vrij verkrijgbaar, dit kan de JGZ adviseren en begeleiden. Uiteraard is verwijzing naar de huisarts ook mogelijk. Voor advisering en begeleiding bij gebruik van orale laxantia wordt verwezen naar de JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’ (zie paragraaf 1.4). Harde ontlasting dient niet te worden behandeld met anale manipulatie of instrumentatie, vanwege de kans op beschadiging van de anus en het endeldarmslijmvlies.

Verwijzing:

• Verwijzing naar de huisarts/kinderarts is geïndiceerd bij:
  – Late meconiumlozing: > 24 uur (48 uur bij prematuren).
  – Obstipatie voor de leeftijd van 3 maanden (denk aan de ziekte van Hirschsprung).

Deze twee symptomen zijn een aanwijzing voor een langdurig bestaan van obstipatie al of niet op grond van een organische oorzaak en vereisen nader onderzoek in een gespecialiseerd centrum. 

• Verwijzing naar de huisarts/kinderarts is ook geïndiceerd als er anamnestisch sprake is van bloed bij de ontlasting (NB: fissuur?), ontkleurde ontlasting of van gewichtsstilstand of -verlies.
• Verwijzing naar kinderdiëtist of gedragstherapeut/pedagoog als wijziging van voedingsmaatregelen en/of voedingsgedrag noodzakelijk lijkt.
• Bij kinderen van drie maanden en ouder wordt ook naar de huisarts/kinderarts verwezen als obstipatie ondanks voedingsmaatregelen en toevoegen van orale laxantia aanwezig blijft.
   

f) Onvoldoende groei
Voorlichting en advies:
Soms maken ouders zich zorgen als hun kind minder drinkt dan volgens de verpakking moet of als de moeder het gevoel heeft te weinig moedermelk te hebben. Als het kind levendig is, ongeveer zes plasluiers per dag heeft en wel wat groeit, niet afvalt en niet voldoet aan de verwijscriteria is er geen reden tot ongerustheid.

Bij de interpretatie van het gewicht dient rekening gehouden te worden met ‘catch-up’- en ‘catch-down’-groei. Bij deze fenomenen laat een kind dat is geboren met een relatief onder- of overgewicht een stijgende respectievelijk dalende groeilijn zien op weg naar het gewicht dat genetisch bij hem past. Dit kan worden verward met een sterke of juist achterblijvende groei. Vooral ‘catch-down’-groei kan reden zijn voor onnodige bezorgdheid en verwijzingen. Er werden in de literatuur geen criteria voor het onderscheid tussen fysiologische en pathologische gewichtsveranderingen gevonden.

Er moet rekening mee worden gehouden dat druk op een verhoogde inname (het kind zou meer moeten eten) de eetsituatie negatief kan beïnvloeden. Extra begeleiding door de JGZ of door een (kinder)diëtist kan dan nodig zijn. Aandachtspunten hierbij zijn: duur en tijdstip, frequentie en samenstelling van de voeding. De JGZ kan ook extra controleren als de groeicurve(n) afbuigt(en) maar op grond van het welbevinden van het kind verwijzing (nog) niet geïndiceerd lijkt.

Verwijzing:

• Vooral in de eerste twee levensweken kan een zuigeling snel uitdrogen. In Nederland is het algemene uitgangspunt dat er sprake is van uitdroging als een pasgeborene een gewichtsverlies van > 10% of meer dan -2,5 SDS heeft in de eerste 11 levensdagen [41][120]. Naast het gewicht moeten ook andere (klinische) symptomen in de gaten worden gehouden. Bij een gewichtsverlies van > 10% of meer dan -2,5 SDS in de eerste 11 levensdagen zijn tekenen van uitdroging voor de verloskundig hulpverlener reden voor verwijzing naar de huisarts/kinderarts.
• Bij kinderen < 1 jaar verwijst de JGZ naar de huisarts/kinderarts bij:
  – Verandering in gewicht/leeftijd groter dan -1 SD op de groeicurve binnen 3 maanden.
  – Verandering in lengtegroei groter dan 0,5-1 SD per jaar op de groeicurve.
   

g) Te veel groei
Voorlichting en advies:
Een hoog lichaamsgewicht na de leeftijd van 5-6 maanden, alsook een snelle gewichtstoename op enig moment op de leeftijd van 0-2 jaar, is geassocieerd met een hoog lichaamsgewicht op 5- tot 12-jarige leeftijd (JGZ-richtlijn ‘Overgewicht’). Het is onduidelijk wat dit voor de praktijk betekent. Voor het bepalen van overgewicht wordt de voorkeur gegeven aan gewicht naar lengte omdat er geen gevalideerde BMI-afkapwaarden voor kinderen jonger dan 2 jaar zijn.

Verwijzing:
Het is (nog) niet bekend of interventie bij kinderen jonger dan 2 jaar noodzakelijk is en wat de beste behandeling voor deze leeftijdsgroep is. Bij twijfel aan de juistheid van het voedingspatroon en onduidelijkheid bij ouders ten aanzien van het aanleren van een gezond eetgedrag wordt naast begeleiding door de JGZ verwijzing naar een kinderdiëtist en/of gedragstherapeut aangeboden.

7.1.1.2 Eetproblemen

Eetproblemen en eetstoornissen komen ook bij zeer jonge kinderen voor. In bijlage 4 worden verschillende vormen van verstoord eetgedrag bij 0- tot 1-jarigen beschreven die binnen de kindergeneeskunde en de kinder- en jeugdpsychiatrie worden gezien.

Voorlichting en advies:
In het eerste halfjaar staat het opbouwen van een ontspannen voedingsinteractie centraal, waarbij ouders oog hebben voor de signalen van honger en verzadiging van hun kind [27][97]. Daarnaast is het belangrijk te zorgen voor een rustige omgeving en dat de baby niet te slaperig of te gespannen is [27][48].

Vanaf de leeftijd van 6 maanden wordt het voor het ontwikkelen van adequaat eetgedrag belangrijker om tot een eetritme te komen, om structuur te geven aan de dag en om als ouder duidelijk te zijn in wat van het kind verwacht wordt. Ouders moeten ruimte bieden voor ontwikkeling, maar binnen door hen gestelde grenzen [152] (Rhee, 2006). Een stimulerende houding en het focussen van de aandacht op wat er goed gaat dragen bij aan ontspanning, zelfvertrouwen en het ontwikkelen van nieuwe vaardigheden. Ook de voorbeeldfunctie van ouders, een goede sfeer aan tafel met aandacht voor eten en het samenzijn aan tafel bevorderen de ontwikkeling van goed eetgedrag.

Tijdens het voeden speelt zowel verbale als non-verbale communicatie een rol. Het is belangrijk om hierbij te letten op oogcontact, lichaamscontact, lichaamshouding, stemgebruik, gebaren en gezichtsuitdrukkingen en op de manier waarop ouders contact- en handelingsinitiatieven van hun kind ontvangen en hierop ingaan [39]. Maar uiteindelijk bepaalt het kind zelf hoeveel het eet. De ouders bepalen wat, wanneer en hoe het kind eet [152]. Zie voor de praktische pedagogische advisering paragraaf 6.1.5.

Voor de JGZ is het ten slotte belangrijk altijd aandacht te besteden aan hoe het met de ouders zelf gaat en te luisteren naar hun vragen en zorgen. Alleen de aandacht op het jonge kind richten is onvoldoende. Breng steunende en belastende omgevingsfactoren in kaart. Activeer zo nodig het sociale netwerk van ouders om overbelasting te voorkomen. Zie ook hoofdstuk 4.4 Kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar.

De JGZ heeft in sommige organisaties de mogelijkheid videointeractiebegeleiding (VIB; ook wel videohometraining genoemd) aan te bieden bij lichtere problematiek. Voorts kan het soms mogelijk zijn om praktische pedagogische begeleiding vanuit het CJG te adviseren. VIB is vanwege de visuele en vaak non-verbale elementen een goed middel bij het adviseren van laagopgeleide ouders en/of ouders die het Nederlands beperkt beheersen.

Om eetgedrag verder in kaart te brengen bieden zowel een verdiepende anamnese en directe observatie als videoanalyse van eetgedrag ingangen. In een gesprek met de ouders inventariseert de JGZ de klachten, zorgen en gevoelens die het eetgedrag bij de ouders veroorzaakt. De begeleiding kan zich richten op het verbeteren van de onderlinge afstemming. Let daarbij op oogcontact, stemgebruik, lichaamshouding en gebaren. Besteed daarnaast aandacht aan de manier van structuur bieden en leidinggeven [39]. Als de eetsituatie beladen is, kan eerst gewerkt worden aan het verbeteren van het contact tussen ouders en kind in een spelsituatie. Op die manier leren ouders de signalen van hun kind beter te herkennen en begrijpen. Ouders wordt gevraagd te kijken (‘watch’), te wachten met onmiddellijk reageren (‘wait’) en zich af te vragen wat het gedrag van hun kind kan betekenen en hoe ze daarop kunnen reageren (‘wonder’) (methode ‘watch, wait, wonder’).

Bij een meer gedragsmatige aanpak staat het belonen van gewenst gedrag centraal. Ongewenst eetgedrag moet zoveel mogelijk worden genegeerd. Ook wordt nagegaan welke factoren van kind of omgeving het verstoorde eetgedrag uitlokken en in stand houden en welke oplossingen hiervoor gevonden kunnen worden. Elke gedragstraining verloopt stapsgewijs en is gericht op het behalen van succes(jes). De ouders bepalen zelf de inhoud en volgorde van de stappen. Het jeugdgezondheidszorgteam speelt een motiverende en coachende rol. Het is belangrijk dat ouders kiezen voor een bepaalde aanpak en elkaar steunen in de uitvoering ervan. Adviseer ouders neutraal en consequent te reageren en positief en behulpzaam te blijven. Mocht het eten tijdelijk niet lukken, adviseer ouders dan laconiek te reageren en de energie en aandacht te richten op andere momenten. Zo blijft de ouder-kindinteractie ontspannen [42].