5.2.1 Begeleiding en verwijzing bij (verdenking op) problemen 1-4 jaar

Voedingsproblemen

a) Spugen

Voorlichting en advies:
Spugen komt bij peuters veel minder vaak voor dan bij zuigelingen en kan wijzen op een onderliggende ziekte of een eetprobleem (kokhalzen). Spugen bij peuters komt niet alleen voor bij acute gastritis (‘voedselvergiftiging’) of gastro-enteritis, maar ook vaak bij andere infecties dan die van het maag-darmkanaal: bij bovenste luchtweginfecties, bij oorontsteking, bij kinderziekten en andere virale infecties. Peuters kunnen ook braken na het eten van niet-eetbare dingen (peuken of besjes!) of na te veel eten. Als het kind normaliter goed eet, vrolijk en actief is, geen koorts heeft en regelmatig plast en poept is er niets aan de hand.

Verwijzing:
Let op voldoende vochtinname. Te weinig plassen en, in ernstige gevallen, extreme lusteloosheid (sufheid) zijn tekenen van dehydratie. Bij persisterend braken (> 3 x daags gedurende de laatste 1-3 dagen) en/of tekenen van dehydratie wordt verwezen naar de huisarts/kinderarts.

b) Diarree

Voorlichting en advies:
Peuters kunnen lange tijd last hebben van diarree zonder dat ze verder klachten hebben of slecht groeien, ook wel peuterdiarree genoemd. Deze wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een onevenwichtige voeding, met een overmaat aan vruchtensappen en vocht (meer dan 1 liter per dag) en een tekort aan vetten en vezels. Door de WHO wordt pas van diarree gesproken als de ontlastingsfrequentie is toegenomen tot meer dan 4 maal per etmaal en de consistentie dun tot waterig is.
De Richtlijnen goede voeding worden gevolgd met adequate hoeveelheden vet, vezels, vocht en fructose. Magere of halfvolle melk(producten), dieetmargarine op brood en een bak- en braadproduct of olie voor de warme maaltijd zorgen voor voldoende vetinname. Vezels zitten in groente, fruit en bruin en volkoren brood. Vruchtensappen, vooral de fructoserijke zoals appelsap, kunnen beter worden vermeden omdat deze de diarree kunnen versterken. Tijdelijk weinig of geen vruchtensap is het advies. Een voedingsdagboekje kan inzicht geven in het verstoorde eetpatroon.

Verwijzing:
Let op voldoende vochtinname. Te weinig plassen en extreme lusteloosheid zijn tekenen van dehydratie. Een kinderdiëtist kan een bijdrage leveren aan het aanpassen van de voeding en het voedingspatroon. Diarree kan ook een uitingsvorm zijn van allerlei ziekten: meestal (gastro-)enteritis op grond van een virale infectie. Andere ziekten zijn onder meer bacteriële darminfecties, coeliakie, voedselovergevoeligheid. Diarree kan ook een verschijnsel zijn bij gebruik van antibiotica. Bij persisterende diarree (> 4 x daags dunne ontlasting gedurende > 2 weken) wordt verwezen naar de huisarts/kinderarts. Dat geldt ook als de diarree samengaat met gewichtsstilstand of -verlies.

c) Moeizame of harde ontlasting

Voorlichting en advies:
Niet elk kind poept even vaak. Ook ziet de ontlasting er niet bij elk kind hetzelfde uit. De frequentie, vorm en samenstelling hangen onder andere af van de leeftijd, aanleg, voeding, beweging en stress. Bij peuters kan moeizame of harde ontlasting buikpijn, vieze broeken en overloopdiarree veroorzaken, maar ook klachten als eetlustvermindering, gedragsverandering en moeheid. Bij erg warm weer of na een periode van koorts kan harde ontlasting optreden door te weinig drinken of vochtonttrekking uit de darm. De diagnose obstipatie wordt gesteld aan de hand van de Rome III-criteria, waarbij ten minste twee van de volgende symptomen bij kinderen aanwezig moeten zijn (JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’):

1. Defecatiefrequentie < 2 x per week.
2. Fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk.
3. Ophouden van ontlasting.
4. Pijnlijke of harde, keutelige defecatie.
5. Grote hoeveelheid ontlasting in luier/toilet.
6. Grote fecale massa in abdomen of rectum.
    

Bij obstipatie vindt aanpassing van het voedingspatroon plaats. De Richtlijnen goede voeding worden gevolgd, met extra aandacht voor voldoende vet en voedingsvezels. Daarbij wordt gelet op voldoende vochtinname (waterinname) (Dagelijks aanbevolen hoeveelheden basisvoedingsmiddelen Deze linkt opent in een nieuw tabblad). Tevens is aandacht nodig voor een regelmatig eetpatroon en een goed ontbijt. Als voedingsmaatregelen onvoldoende helpen, kunnen orale laxantia toegevoegd worden. Advisering en begeleiding bij gebruik van orale laxantia door de jeugdarts worden beschreven in de JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’. Harde ontlasting dient niet te worden behandeld met anale manipulatie of instrumentatie vanwege de kans op beschadiging van de anus en het endeldarmslijmvlies.

Verwijzing:

• Verwijzen naar de huisarts/kinderarts als er anamnestisch sprake is van bloed bij de ontlasting (NB: fissuur?) en/of gewichtsstilstand of -verlies.
• Verwijzen naar de kinderdiëtist voor een uitgebreidere voedingsadvisering.
• Er wordt ook naar de huisarts/kinderarts verwezen als obstipatie ondanks voedingsmaatregelen en het toevoegen van orale laxantia aanwezig blijft.
   

d) Onvoldoende groei

Voorlichting en advies:
Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische ondervoeding. Gewichts- verlies of onvoldoende gewichtstoename kunnen acuut plaatsvinden, bijvoorbeeld ten gevolge van koorts, infecties, verlies van eetlust of bij onvoldoende of deficiënt voedselaanbod. Chronisch achterblijven in groei kan voorkomen bij onder meer parasitaire infecties, chronische ziekten, verwaarlozing en eetproblemen. Er moet rekening mee worden gehouden dat druk op een verhoogde inname (het kind zou meer moeten eten) de eetsituatie negatief kan beïnvloeden, waardoor er onvoldoende groei plaatsvindt. Extra begeleiding kan dan nodig zijn.

Verwijzing:
Een kinderdiëtist kan begeleiden bij het bereiken van een normaal gewicht en bij het normaliseren van het voedingspatroon en het eetgedrag. Verwijzing naar de huisarts/kinderarts vindt bij kinderen ≥ 1 jaar plaats bij een verandering in gewicht/lengte van > -1 SD op de groeicurve binnen 3 maanden. In geval van ondervoeding bij chronische ziekten kan de lengtegroei ook afbuigen. Verwijzing overwegen bij afname in lengtegroei 0,5-1 SD/jaar bij leeftijd < 4 jaar (‘failure to thrive’). Bij twijfel over de verandering in gewicht en lengte kan de JGZ een extra contactmoment afspreken.

e) Te veel groei

Voorlichting en advies:

Door een disbalans in de voedselinname en de calorische verbranding kan het gewicht toenemen, ook al eet het kind niet meer dan leeftijdgenoten. Een kind met te veel voedselinname (‘overeten’) toont meestal ook een lengtetoename. Overgewicht is een van de grootste gezondheidsproblemen bij kinderen. Voor het vaststellen van overgewicht bij kinderen van 0-2 jaar wordt gebruikgemaakt van de gewicht-naar-lengtecurve (≥ +1 SDS) vanwege het ontbreken van gevalideerde afkappunten van de BMI voor deze leeftijdsgroep. Om overgewicht vast te stellen bij kinderen vanaf 2 jaar worden internationale geslachts- en leeftijdsafhankelijke BMI-afkapwaarden gebruikt . Nadere informatie is te vinden in de JGZ- richtlijn ‘Overgewicht’.

Na signalering bestaat er geen landelijk, evidence-based of gevalideerd preventieprogramma. Tot nader onderzoek wordt daarom gebruikgemaakt van het landelijke overbruggingsplan (Bulk-Bunschoten, 2005; JGZ-richtlijn ‘Overgewicht’, 2012). In dit plan is gebruikgemaakt van veelbelovende interventies. Deze elementen hebben naast hun effect op overgewicht ook gezondheidbevorderende neveneffecten. Het overbruggingsplan richt zich op BBOFT- gedragingen: Borstvoeding, stimuleren van Bewegen en Buitenspelen, dagelijks Ontbijten, reductie van Frisdranken en andere gezoete dranken en Fastfood en reductie van Tussendoortjes, tv-kijken en computeren. Er wordt gewerkt aan uitbreiding met: stimuleren van voldoende Slaap en stimuleren van competente Opvoedingsstijlen (SO).

Verwijzing:

• Een kinderdiëtist kan begeleiden bij het bereiken van een normaal gewicht en bij het normaliseren van het voedingspatroon en het eetgedrag.
• Bij obesitas wordt naar de huisarts/kinderarts verwezen.

Eetproblemen

Voorlichting en advies:

Goede voorlichting door de JGZ over de normale fasen in de ontwikkeling van eetgedrag kan het ontstaan van onnodige ongerustheid bij ouders verminderen (zie ook 6.2.) Maar onterechte geruststelling moet worden vermeden. In bijlage 4 Deze linkt opent in een nieuw tabblad wordt beschreven welke eetproblemen en eetstoornissen er voorkomen in de voorschoolse leeftijdsfase. Het is belangrijk dat hardnekkig verstoord eetgedrag zo snel mogelijk wordt genormaliseerd om toenemende spanning en negatieve patroonvorming te voorkomen.

Bij het geven van voorlichting en advies wordt de nadruk gelegd op de groei in plaats van op wát en hoevéél het kind eet. Het is voor ouders belangrijk te weten dat de groeisnelheid van peuters lager is dan die van zuigelingen. Dit betekent dat de voedselbehoefte afneemt in de peutertijd. Het op tijd bijstellen van verwachtingen van ouders kan overvragen van kinderen voorkomen. Jonge kinderen zijn goed in staat hun energieinname te reguleren, door tijdens de ene maaltijd wat meer of minder te eten dan tijdens de andere. Adviseer daarom om eten niet op te dringen en beoordeel de voedselinname van een peuter liever per week dan per dag. De ene keer eet een jong kind weinig om dit een andere keer weer in te halen. Eten opdringen kan leiden tot angst en verzet of overgewicht in de hand werken.
Bij laaggeschoolde ouders en/of ouders die het Nederlands slecht beheersen dienen de professionals de informatie en adviezen op maat te geven, daarbij rekening houdend met het abstractievermogen en de taalvaardigheid van de betreffende ouder. Videohometraining is vanwege de visuele en vaak non-verbale elementen een goed middel bij het adviseren van laagopgeleide ouders en/of ouders die het Nederlands beperkt beheersen (zie ook 7.1.1.1.)

In de praktijk vinden sommige ouders het nuttig om een voedingsdagboekje bij te houden. In het voedingsdagboekje wordt de voedingsinname gedurende het hele etmaal bijgehouden om nachtelijk eten en drinken mee te kunnen nemen in de beoordeling. Ook worden zowel doordeweekse als weekenddagen meegenomen om een goed beeld te krijgen van het voedingspatroon van een kind. Een wetenschappelijke basis voor het bijhouden van een voedingsdagboekje ontbreekt. De richtlijnprojectgroep kan het gebruik ervan niet aan- of afraden. De Richtlijn voedselkeuze (2011) van het Voedingscentrum vormt het uitgangspunt voor de JGZ bij de advisering over vervangende of aanvullende voedingsmiddelen.

Bij het geven van adviezen aan ouders die bezorgd zijn over het eetgedrag van hun kind, vormt de kennis van de JGZ over de normale ontwikkeling van eetgedrag het uitgangspunt. Voor de pedagogische adviezen over eetgedrag en eetpatronen zie ook paragraaf 4.2.2. Centraal staan het bieden van structuur en duidelijkheid, het geven van leiding, een duidelijk voorbeeld en positieve feedback.

Vaste eet- en drinkmomenten. Het is belangrijk maximaal zeven eet- en drinkmomenten aan te bieden op een dag. Zo krijgt hongergevoel een kans. Adviseer ouders op vaste plaatsen en tijden te eten en zelf het goede voorbeeld te geven. Het beperken van omgevingsprikkels, een gezellige sfeer en een aantrekkelijke presentatie van het eten nodigen uit tot opname hiervan. Het is belangrijk dat ouders de regie over eet- en/of drinkmomenten in eigen hand houden [73]. Maximaal een half uur aan tafel zitten geeft ook trage eters voldoende tijd om te eten. Door na de maaltijd het bord van het kind weg te halen wordt ‘grazen’ voorkomen. ‘s Nachts eten en drinken wordt ontraden [3].

Ruimte en grenzen. Het gebruik van eten om een bepaald gedrag te stimuleren (belonen) of juist te ontmoedigen (straffen) wordt afgeraden, vaak werkt het averechts [11][129]. Om duidelijkheid aan tafel te kunnen bieden is het belangrijk dat ouders en verzorgers dezelfde lijn hanteren en elkaar steunen in de uitvoering hiervan [73]. Moeders die minder steun van hun partner krijgen, ervaren meer gedrags- en opvoedingsproblemen bij hun kind [71]. Conflicten aan tafel over het eetgedrag van het kind of de aanpak hiervan geven stress, wat de eetlust vermindert.

Positief benaderen. Een stimulerende houding draagt bij aan ontspanning, zelfvertrouwen en het ontwikkelen van nieuwe vaardigheden. Adviseer ouders positief en behulpzaam te zijn, zich te focussen op wat goed gaat en pogingen te belonen. Weigergedrag moet zoveel mogelijk worden genegeerd. Onbewust wordt weigeren van voeding vaak bekrachtigd door de omgeving, bijvoorbeeld door te stoppen met voeden, door het kind extra aandacht of aantrekkelijkere voeding te geven of door het toe te staan van tafel te lopen [148]. Als negeren niet mogelijk is kunnen ouders hun kind kortdurend naar een rustige plek brengen om bij te komen (time out). Uithongeren, dreigen of straffen zijn ineffectieve handelwijzen. Angst en reactief verzet nemen hierdoor toe [28]. Ook het apart laten eten van een kind draagt niet bij aan een oplossing [73]. Mocht het eten tijdelijk niet lukken, adviseer ouders dan neutraal te reageren en hun energie en aandacht te richten op activiteiten die wel soepel verlopen. Zo blijft de ouder-kindinteractie ontspannen, wat het eetgedrag ten goede komt [42].

Verwijzing:
Bevindingen uit anamnese en lichamelijk het onderzoek worden allereerst gebruikt om te beoordelen of een (ernstige) somatische ziekte de klachten veroorzaakt, en of het eetprobleem de groei en ontwikkeling van het kind bedreigt. De JGZ is alert op symptomen die hierop kunnen wijzen. Symptomen die kunnen wijzen op een somatische achtergrond van voedings- en/of eetproblemen bij kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar zijn*:

Bij anamnese:

• Orale en/of mondmotorische symptomen: cariës, orale infectie.
• Persisterende pijn bij slikken > 1 week, alleen passage vloeibare voeding.
• Spugen: persisterend spugen.
• KNO- en luchtwegproblematiek: gestoorde slaap met stokkende ademhaling en ademstilstanden, recidiverende infecties (> 8 keer per jaar).
• Afwijkende defecatie: bloed bij ontlasting (NB: fissuur?), persisterende diarree (> 2 weken) en gewichtsstilstand of –verlies.
• Neurologische symptomen en ontwikkelingsachterstand: hoofdpijn, epilepsie, afwijkend looppatroon.
   

Bij biometrie: Onvoldoende groei: Verandering gewicht/lengte >−1 SD op de groeicurve binnen 3 maanden en/of afname in lengtegroei 0,5-1 SD/jaar bij kinderen < 4 jaar (0,25 SD/jaar bij kinderen > 4 jaar).

Bij lichamelijk onderzoek: micro-/macrocephalie, dysmorfieën, huidafwijkingen/eczeem/ bleek zien, hepato-/splenomegalie.

De bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek worden vervolgens ook gebruikt om te beoordelen of er sprake is van een eetprobleem (waarbij voorlichting, advisering of begeleiding door de JGZ is aangewezen) of een eetstoornis (waarbij de aard, ernst of duur van het verstoorde eetgedrag specialistischere (para)medische en/of pedagogische/ psychiatrische expertise vereist).

De JGZ beoordeelt de samenhang, de aard en de ernst van de hieronder genoemde symptomen. Bij een kind bestaat een verhoogde kans op een eetstoornis indien er sprake is van (zie ook 7.1.1.2):

Onder het begrip ‘anticipatoir kokhalzen’ wordt verstaan: het kokhalzen voordat of zelfs zonder dat het kind het voedsel in de mond heeft genomen. Onder ‘pathologische voedingswijze’ vallen:

* Deze symptomen worden door kinderartsen ‘somatische alarmsymptomen voor de JGZ’ genoemd.