Deze richtlijn is bedoeld voor JGZ-professionals (jeugdartsen, verpleegkundig specialisten, jeugdverpleegkundigen en doktersassistenten) en beoogt een richtlijn te zijn voor het handelen in hun contacten met kinderen van 0-18 jaar en hun ouders/verzorgers. De onderwerpen die in deze richtlijn worden behandeld zijn: normale lengtegroei, oorzaken van afwijkende lengtegroei, verwijzing bij afwijkende lengtegroei en begeleiding bij afwijkende lengtegroei. In deze richtlijn wordt een stroomdiagram gegeven met criteria voor verwijzing bij een afwijkende lengtegroei. Het doel daarvan is: vroege opsporing van aandoeningen die invloed hebben op de lengtegroei.

De Subsectie Normale Lengtegroei bevat achtergrondinformatie over de normale lengtegroei bij kinderen en de normale groei en ontwikkeling tijdens de puberteit. Dit thema is geschreven op basis van handboeken, waaronder ‘Zorgboek groeistoornissen’ van Stichting September en de JGZ-richtlijn Seksuele Ontwikkeling.

Groei is het belangrijkste verschijnsel dat kinderen onderscheidt van volwassenen [58]. De lengtegroei van kinderen vindt plaats aan het uiteinde van de botten, omdat hier de groeischijven zitten. Onder invloed van hormonen en groeifactoren groeien de botten. De belangrijkste hormonen die de groeischijven aanzetten tot lengtegroei zijn het groeihormoon, schildklierhormoon en geslachtshormonen. Groeifactoren zijn eiwitten die zorgen voor stimulatie van  cellen tot celdeling (wat leidt tot celvermeerdering en dus groei)- en verandering (Groeiwijzer). 

Het effect van deze hormonen en groeifactoren op de lengtegroei verschilt per leeftijdsfase [46]:

• Voor de geboorte tot de leeftijd van 6 maanden hebben vooral  voeding, insuline en de insuline-achtige groeifactoren (IGFs) invloed op de lengtegroei
• Vanaf de leeftijd van 6 maanden tot aan de puberteit bepalen vooral de groeihormoonsecretie en genetische factoren (ouderlengte) de lengtegroei

Andere factoren die een rol spelen bij de lengtegroei zijn afkomst, geslacht en de leeftijd waarop de puberteit begint [63]. Vanaf 2-3 jaar is er een sterke correlatie tussen de lengte van het kind en zijn eindlengte op volwassen leeftijd.  Ook zijn factoren als voeding, ziekte en psychosociaal klimaat van invloed op de groei [63].

Tijdens het intra-uteriene leven verloopt de lengtegroei het snelst, namelijk van 0 tot 50 cm in 9 maanden. In het eerste jaar is er gemiddeld een lengtetoename van 24 cm per jaar. De normale groei per leeftijdsperiode van kinderen staat weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1. Normale groei per periode naar leeftijd  [29] 

De puberteit is een periode van hormonale activiteit en een snelle groei, waarvan het meest opvallende kenmerk de groeispurt is [5]. In de puberteit veroorzaken vooral geslachtshormonen een groeispurt. Voorafgaand aan de puberteit neemt de groeisnelheid geleidelijk af. Bij kinderen met een late puberteit kan de groeisnelheid zo laag worden (<4 cm/jaar) dat wordt gesproken van een “prepubertaire dip”. Na het starten van de puberteit (bij meisjes bij gemiddeld 10,7 jaar, bij jongens bij 11,5 jaar) groeien meisjes nog gemiddeld 23 cm en jongens 32 cm [29]. De groeisnelheid bereikt haar hoogtepunt bij jongens gemiddeld op 13-14 jaar en bij meisjes op 12-13 jaar. Bij jongens is de groeisnelheid maximaal wanneer de testis ongeveer 15-17 ml inhoud heeft (G4-5) (zie ook de JGZ-richtlijn Seksuele ontwikkeling). Jongens groeien gemiddeld ongeveer 2 jaar langer door dan meisjes [49]. Kinderen die eerder de puberteit ingaan hebben gemiddeld genomen een grotere puberteitsspurt in lengtegroei en zijn eerder uit de puberteit vergeleken met kinderen die later de puberteit in gaan. Over het algemeen hebben kinderen die vroeg in de puberteit komen, een kleinere eindlengte dan kinderen die laat in de puberteit komen (bij gelijke ouderlengte) [4]. Wanneer de groeischijven bij kinderen na verloop van tijd dichtgroeien is lengtegroei niet meer mogelijk. Dit gebeurt bij Nederlandse meisjes gemiddeld rond het 16e jaar en bij jongens rond het 18e jaar [46]. 

De normale groei per leeftijdsperiode staat weergegeven in Tabel 1. Zie Groei bij kinderen.

Naast de groeispurt is de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken een belangrijk kenmerk van de ontwikkeling van het kind in de puberteit. De voortgang van de puberteit wordt bij de meisjes gevolgd aan de hand van borstontwikkeling en pubisbeharing en bij de jongens wordt dit gedaan door de groei van de uitwendige genitalia en pubisbeharing te volgen. De Tannerstadia (zie ook de JGZ-richtlijn Seksuele ontwikkeling) beschrijven de fases van de secundaire geslachtskenmerken; de uitwendige genitale ontwikkeling bij jongens en borstontwikkeling bij meisjes en pubisbeharing bij beide geslachten [8]. 

• Puberteit meisjes: Gemiddeld start de puberteit bij Nederlandse meisjes op een leeftijd van 10,5 jaar (spreiding 9-12 jaar). Bij 13,1 jaar treedt gemiddeld de menarche op  en de groeispurt is dan voorbij het maximum [33]. De timing van de menarche hangt onder andere samen met erfelijke factoren, zoals de puberteit van ouders. Andere factoren die een rol kunnen spelen bij de timing van de menarche zijn te vinden in de JGZ-richtlijn Seksuele Ontwikkeling.
• Puberteit jongens: De puberteit bij jongens start gemiddeld op een leeftijd van 11,5 jaar (spreiding 9-13 jaar). Na de start van de puberteit, begint de groeispurt 1 à 2 jaar later. Dit is in puberteitsstadium G3-4, wanneer de testis ongeveer 10 ml inhoud heeft.
• Afkomst: De start van de puberteit is tevens afhankelijk van de afkomst van het kind. Gemiddeld start de puberteitsontwikkeling voor Nederlandse kinderen van Turkse afkomst en Marokkaanse afkomst respectievelijk 6 maanden en 3 maanden later. De gemiddelde leeftijd waarop de menarche optreedt bij Nederlandse kinderen met een Turkse en Marokkaanse afkomst is echter respectievelijk 6 maanden (P50=12,5) en 5 maanden (P50=12,6) vroeger vergeleken met kinderen met een Nederlandse afkomst. De menarche bij Nederlandse meisjes met Hindostaanse* afkomst is 1,7 jaar eerder dan bij meisjes met Nederlandse afkomst.

* Uitleg termen Hindostaans of Hindoestaans: Deze termen worden in Nederland en Suriname gebruikt om de bevolkingsgroep aan te duiden die van Indiase of Zuid-Aziatische afkomst is. Niet alle Hindoestanen zijn ook Hindoe. De term Hindoe verwijst immers naar aanhangers van het Hindoeïsme, terwijl Hindoestanen ook atheïst, moslim, etc. kunnen zijn. Om die verwarring uit te sluiten wordt in deze richtlijn de neutralere term Hindostaans in plaats van Hindoestaans gebruikt.

Net zoals bij lengte varieert de timing van deze geslachtskenmerken sterk. In Tabel 2 staat de gemiddelde leeftijd weergegeven waarop de secundaire geslachtskenmerken voor het eerst optreden.

Tabel 2: Gemiddelde leeftijd start secundaire puberteitskenmerken bij kinderen van Nederlandse afkomst [15][23][63]

Er zijn diverse oorzaken voor een afwijkende lengtegroei. Deze kan onder andere worden veroorzaakt door omgevingsfactoren (zoals ongezonde voeding en stress) en/of ziekten (bijvoorbeeld chronische ziekten, sommige syndromen of een tekort/te veel aan groeihormoon). Diagnostiek en behandeling vindt niet plaats in de JGZ. Een besluit over de behandeling kan en hoeft niet door de JGZ genomen te worden.  Wel is het van belang voor JGZ professionals om alert te zijn op alarmsymptomen van een kleine of grote lengte (zie ook Subsectie Verwijzen bij afwijkende lengtegroei). Daarnaast is het belangrijk om kennis te hebben van de meest voorkomende oorzaken en additionele symptomen van afwijkende lengtegroei, omdat deze kinderen, naast hun behandeling bij de kinderarts ook terugkomen bij de JGZ. De meest voorkomende oorzaken worden nader toegelicht in Bijlage 2 – oorzaken afwijkende lengte groei.

Kleine lengte of trage groei

Een (te) kleine lichaamslengte is een relatief begrip. Dit wordt bepaald door de individuele lengte te refereren aan de lengte per leeftijd en geslacht in de populatie. Als sprake is van een kleine lichaamslengte kunnen de kinderen vanaf de geboorte klein zijn. Ook kan sprake zijn van een gemiddelde lengte bij de geboorte en vervolgens een afbuigende groeicurve. Daarnaast kan er sprake zijn van kleine lengte als het kind bijv. een gemiddelde lengte heeft, maar een grote afstand heeft tot de TH. Overigens kan enige mate van groeiafbuiging ‘naar de eigen groeilijn’ voor het derde levensjaar optreden zonder dat dit op pathologie wijst. Ook kan enige groeiafbuiging fysiologisch zijn vóór of in de puberteitsleeftijd, in geval van een late puberteit [54]. 

Grote lengte of snelle groei

Wanneer er gesproken wordt over een kind dat te groot is, is dit vooral een subjectieve ervaring [50]. Bij een grote lengte of snelle groei is er in de meeste gevallen sprake van familiair grote lengte. Lengte is genetisch bepaald en kinderen zijn dan groot, omdat de ouders ook groot zijn. In sommige gevallen kan een ziekte, hyperthyreoïdie en een groeihormoon-producerend adenoom, obesitas, een te vroege stijging van geslachtshormonen of bepaalde syndromen, de oorzaak zijn van een grote lengte en/of groeiversnelling. Wanneer er sprake is van te veel groeihormoon of geslachtshormoon wordt er vaak een duidelijke groeiversnelling vastgesteld op een bepaald moment (Radboud UMC, 2016), [44]. 

Tabel 4 geeft een globaal overzicht van de oorzaken van een afwijkende lengtegroei. Uit deze lijst zullen onder het kopje “onderbouwing” idiopathisch kleine of grote lengte, primaire groeistoornissen en secundaire groeistoornissen nader toegelicht worden. Voor de omschrijving van een aantal van deze groeistoornissen wordt verwezen naar Bijlage 2- oorzaken afwijkende lengte groei.

In deze richtlijn worden de oorzaken van afwijkende lengtegroei door chronische ziekten zoals astma, congenitale hartafwijkingen, malnutritie, medicatie of stoornissen in het botmetabolisme niet verder besproken. Ook ontbreekt bijvoorbeeld een deletie of mutatie van het SHOX gen dat in recent onderzoek een belangrijke factor bij het achterblijven in lengtegroei blijkt te zijn. De keuze van de beschrijving van de oorzaken van afwijkende lengtegroei is gebaseerd op de frequentie van voorkomen en de mogelijkheid voor de JGZ om gericht te signaleren en tijdig te verwijzen voor eventuele behandeling. Het is hierbij niet de intentie om volledig te zijn. Voor verdiepende informatie verwijzen we naar leerboeken [53][56].

Tabel 4: Meest voor de JGZ-relevante oorzaken van afwijkende lengtegroei [67][44][55]

Kleine lengte of trage groei

A. Primaire groeistoornissen

1. Klinische syndromen die geassocieerd zijn met kleine lengte

Syndroom van Down

• Oorzaak: Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door trisomie van chromosoom 21.
• Prevalentie: In Nederland wordt de prevalentie geschat op 14 per 10 000 pasgeborenen met ongeveer 275 jaarlijkse geboorten [97].
• Symptomen: Symptomen zijn vaak al direct na de geboorte van een kind te zien. Naast de faciale kenmerken (onder andere mongoloïde oogstand, grote tong, korte nek met huidplooien) en andere kenmerken (doorlopende handlijnen, algehele hypotonie) zijn vaak congenitale afwijkingen zoals een aangeboren hartafwijking (50 %) en gastro-intestinale afwijkingen (8%) aanwezig. Ook bestaat een verhoogde kans op bijkomende afwijkingen (coeliakie, hypothyreoïdie, leukemie, infecties, gehoor- en visusstoornissen, vroegtijdige dementie). Het syndroom van Down is de belangrijkste oorzaak van mentale retardatie [54].
• Lengtegroei: Deze kinderen vertonen een groeivertraging vooral in de eerste 3 levensjaren. De puberteit is vaak vervroegd, de groeispurt gering. De gemiddelde volwassen lengte voor mannen is 163.4 cm en voor vrouwen 151.8 cm. De uiteindelijke lengte is 3 SD onder de gemiddelde volwassen lengte van de algemene populatie [80] . Er zijn aparte groeidiagrammen voor kinderen met het Downsyndroom .
• Lengtegroei behandeling: Syndroom van Down is geen indicatie voor groeihormoonbehandeling.

Syndroom van Turner

• Oorzaak: In circa 50% gevallen ontbreekt 1 van de X chromosomen (monosomie X, weergegeven als 45, X).  In overige gevallen zijn er structurele veranderingen aan een van de X-chromosomen of een mozaïek.
• Prevalentie: Dit syndroom komt alleen bij meisjes voor. De prevalentie varieert van 1 op de 2000 tot 1 op 5000 levend geboren meisjes.
• Symptomen: Bij 20-40 % van de meisjes met het syndroom van Turner wordt de diagnose gesteld in de neonatale periode (door prenataal chromosomenonderzoek of postnataal oedeem op de dorsale zijde van handen en voeten en losse nekplooien). Bij de resterende meisjes leiden groeiachterstand, dysmorfe kenmerken en het uitblijven van puberteitskenmerken tot de diagnose [101] [17]. De belangrijkste dysmorfieën zijn  ‘webbed neck’ (pterygium colli), laagstaande en enigszins dysplastische oren, lage haarinplanting, kleine mandibula, epicanthus, hoog verhemelte, brede thorax met uiteenstaande tepels en cubitus valgus, maar sommige meisjes met Turner syndroom hebben een (vrijwel) normaal uiterlijk [54]. Ongeveer 20% van de meisjes heeft een aangeboren hartafwijking, circa 50% een vorm van gestoorde nieren aanleg. De psychosociale ontwikkeling van meisjes met het Syndroom van Turner verloopt grotendeels gelijk als bij andere meisjes. Echter zijn er een aantal verschillen die veel meisjes kunnen ervaren: zoals moeite kunnen hebben om contacten te maken en te behouden, begrijpen van andermans gedrag en ze kunnen zich een buitenstaander voelen bij leeftijdsgenoten.
• Lengtegroei: Kinderen zijn vrijwel altijd te klein ten opzichte van de Target Height. De gemiddelde volwassen lengte voor vrouwen is 147 centimeter (Groeiwijzer, 2013), ongeveer 20 cm onder de gemiddelde eindlengte van de algemene populatie (-3,5 SDS) [90]. Specifieke groeicurven voor meisjes met het syndroom van Turner zijn te vinden in leerboeken en op de website van stichting Kind en Groei (www.kindengroei.nl) en via www.growthanalyser.org.
• Lengtegroei behandeling: Het syndroom van Turner is een officiële indicatie voor groeihormoonbehandeling. De gemiddelde toename van de eindlengte is 6 cm; indien de behandeling op jonge leeftijd begint, is het effect op de eindelengte beter (circa 10 cm) [87].

Syndroom van Noonan

• Oorzaak: Bij het Syndroom van Noonan is er sprake van een mutatie in het gen PTPN11. Er is overlap tussen dit en enkele andere syndromen die worden veroorzaakt door mutaties in genen die coderen voor eiwitten in de zogenaamde Ras-pathway; de verzamelnaam van al die syndromen is “rasopathieën”.
• Prevalentie: De prevalentie van het Syndroom van Noonan is ongeveer 1 op de 1000-2500 pasgeborenen.
• Symptomen: Kenmerkend bij dit syndroom zijn een kleine lengte, een typisch gelaat (o.a. hypertelorisme, ptosis, afwijkende oorvorm en -stand) en in ongeveer 70% van de gevallen een aangeboren hartafwijking (vaak pulmonale klepstenose). Voorts kunnen andere verschijnselen optreden: voedingsproblemen, een trage motorische ontwikkeling in het eerste jaar, lymfoedeem, gestoord gehoor en gezichtsvermogen, leerproblemen en bloedingsneiging [54].
• Lengtegroei: De gemiddelde eindlengte voor mannen is 167,4 cm, voor vrouwen 152,7 cm [92]. De lengtegroei blijft na het eerste jaar onder -2 SDS. Specifieke groeicurven voor kinderen met het Syndroom van Noonan zijn te vinden op de website van stichting Kind en Groei (www.kindengroei.nl) en via www.growthanalyser.org.
• Lengtegroei behandeling: Het syndroom van Noonan is geen indicatie voor groeihormoonbehandeling.

Syndroom  van Prader-Willi(-Labhart)

• Oorzaak: De oorzaak is een structurele afwijking in de lange arm op chromosoom nummer 15 (15q11-q13).
• Prevalentie: Het syndroom van Prader-Willi komt veel minder vaak voor dan de hiervoor genoemde syndromen. De prevalentie wordt geschat op 1 op de 10.000-30.000 levendgeborenen (Driscoll et al., 2016) .
• Symptomen: Zuigelingen met het syndroom van Prader-Willi zijn hypotoon, vooral in de nekmusculatuur. Zij gedijen vaak slecht door verlaagde zuigreflex. De hypotonie neemt na enkele maanden geleidelijk af. Zichtbaar is genitale hypoplasie, een kleine penis en cryptorchisme; puberteitsontwikkeling is bijna altijd afwezig of incompleet. De motorische ontwikkeling is vertraagd. De meeste kinderen zijn licht mentaal geretardeerd. Op de kinderleeftijd treedt een onverzadigbare eetlust op waardoor de kinderen neigen tot (ernstig) overgewicht [54].
• Lengtegroei: Kinderen met het syndroom van Prader-Willi zijn meestal klein en de gemiddelde eindlengte is 150 cm (vrouwen) en 155 cm (mannen) (Stichting September, 2013).
• Lengtegroei behandeling: Het syndroom van Prader-Willi is een officiële indicatie voor groeihormoonbehandeling. Behandeling met groeihormoon heeft niet alleen een positief effect op de lengtegroei maar ook op de tonus van de thoraxspieren (en dus de ademhaling), lichaamssamenstelling en de botmineralisatie. Bovendien neemt de lichamelijke activiteit toe onder invloed van groeihormoon [72][78][79].

2. Botstoornissen (skelet dysplasieën)

• Oorzaak: Aangeboren afwijkingen door verstoring in de skeletontwikkeling en -groei. In het meest recente overzicht [69] worden 436 verschillende skelet dysplasieën beschreven, veroorzaakt door defecten in 364 genen.
• Prevalentie: Er wordt geschat dat dit type afwijkingen bij 1 op de 4000 kinderen voorkomt.
• Symptomen: De bekendste en meest voorkomende botgroeistoornis is achondroplasie. Bij achondrodysplasie en hypochondroplasie (beide veroorzaakt door mutaties in het FGFR3 gen) zijn de bovenbenen en bovenarmen kort in verhouding tot de romp. Bij achondroplasie is de disproportie meteen na de geboorte zichtbaar, maar bij premature neonaten, obese of oedemateuze zuigelingen is de disproportie soms moeilijk te herkennen. Een andere relatief veel voorkomende skeletdysplasie is Leri-Weill syndroom, veroorzaakt door een heterozygote mutatie of deletie van het SHOX gen. Hierbij zijn vooral de onderarmen en –benen kort, maar sommige kinderen zijn niet duidelijk gedisproportioneerd. Het is belangrijk deze diagnose te stellen, omdat een SHOX defect een officiële indicatie is voor groeihormoonbehandeling. Een andere aandoening waarbij weinig lichamelijke afwijkingen te zien zijn wordt veroorzaakt door een heterozygote mutatie in het NPR2 gen. Het is nog onvoldoende bekend of groeihormoonbehandeling hierbij is aangewezen. Er zijn ook skeletdysplasieën waarbij vooral een verkorting wordt gezien van handen en voeten. Bij een heterozygote mutatie van ACAN wordt naast een kleine lengte ook vaak een versnelde skeletleeftijd gezien. Bij de laatstgenoemde aandoeningen is gewoonlijk ook een van de ouders drager van de mutatie. Dit betekent dat de drempel laag moet zijn om een kind met kleine lengte te verwijzen als een van de ouders ook een kleine lengte heeft en zeker als de lichaamsverhoudingen abnormaal zijn [94]. Bij de verschillende vormen van osteogenesis imperfecta wordt naast kleine lengte een breed spectrum van andere afwijkingen gezien, variërend van zeer ernstige afwijkingen met perinataal overlijden tot botdeformaties door fracturen die vooral in de vroege jeugd optreden (soms al bij de geboorte). Blauwe sclerae, evenals doofheid en afwijkingen aan het gebit komen ook hierbij voor [54].
• Lengtegroei: Bij vrijwel alle skelet dysplasieën is de lengte aangedaan. Gewoonlijk is er een gedisproportioneerde groei, vrijwel altijd ten nadele van de extremiteiten. Na verwijzing wordt gewoonlijk uitgebreid radiologisch onderzoek verricht, en tegenwoordig vaak genetisch onderzoek.
• Lengtegroei behandeling: Van alle skelet dysplasieën is alleen een SHOX defect een officiële indicatie voor groeihormoonbehandeling.

3. Small for Gestational Age (SGA) zonder inhaalgroei

• Oorzaak: SGA is gedefinieerd als een geboortegewicht en/of lengte < -2 SD gecorrigeerd voor zwangerschapsduur. De gemiddelde lengte na een zwangerschapsduur van 40 weken is gewoonlijk ongeveer 50 cm bij een gewicht dat meestal meer dan 2500 gram is. Het merendeel van de SGA-geboren kinderen vertoont een inhaalgroei in de eerste twee tot drie levensjaren, resulterend in een eindlengte meer dan -2 SDS [82][85][73]. Als de lengte SDS beneden -2 SDS blijft wordt gesproken van SGA zonder inhaalgroei, vaak afgekort tot SGA. Diverse factoren kunnen ertoe bijdragen dat een kind SGA-geboren wordt: maternale factoren (o.a. slechte voedingstoestand, hypertensie, hypoxemie, nierziekten, sikkelcelanemie), placenta functie, pariteit en leeftijd van de moeder, roken, en genetische en endocriene factoren [54].
• Prevalentie: Per definitie is de prevalentie van een geboortegewicht van van <-2 SDS 2,3%, en een zelfde percentage voor geboortelengte. Een geboortegewicht en/of lengte <-2 SDS komt dus ongeveer bij 3-4% van de baby’s voor.
• Symptomen: SGA-geboren kinderen zijn bij de geboorte te klein en/of te licht voor de duur van de zwangerschap. Gevolgen hiervan kunnen onderverdeeld worden in mentaal (mentale/cognitieve achterstand, schoolproblemen, spraak- en taalproblemen en achterstand executief functioneren), neuromotorisch (achterstand, cerebrale parese en verminderde kwaliteit van bewegen), psychosociaal (aandachtsproblemen, autismespectrumstoornis, internaliserende / externaliserende gedragsproblemen en psychosomatische klachten) en fysiek (groeiachterstand, visuele en gehoorbeperkingen, luchtwegproblemen, voedingsproblemen, liesbreuken, verminderde weerstand en overige fysieke beperkingen)
• Lengtegroei: Als het kind grote ouders heeft is de kans op een normale volwassen lengte groot. Bij 10-15 % van de SGA-kinderen treedt na de geboorte onvoldoende inhaalgroei op, zij zullen altijd een lengte onder -2 SDS houden. Zeer prematuur geboren kinderen die tevens SGA zijn, hebben vaak een langere periode van inhaalgroei tot ongeveer 4-5 jaar na de geboorte. Kinderen met het syndroom van Silver-Russell vormen een speciale groep: zij zijn in ernstige mate SGA-geboren en vertonen slechts in een zeer klein percentage voldoende inhaalgroei [73].
• Lengtegroei behandeling: SGA-geboren kinderen met een persisterende kleine gestalte (< -2,5 SDS) zijn gebaat bij langdurige toediening van groeihormoon, ongeacht de groeihormoonstatus bij de start. Ongeveer 85 % van de SGA-geboren kinderen die te klein blijft zal door groeihormoon- behandeling een normale lengte bereiken [87] [73]. SGA is een officiële indicatie voor behandeling met groeihormoon: indien op de leeftijd van 4 jaar nog geen inhaalgroei plaats heeft en de lengte onder -2,5 SDS valt, is behandeling met groeihormoon geïndiceerd.

B. Secundaire groeistoornissen

1.     Orgaanafwijkingen

Cystische Fibrose (taaislijmziekte)

• Oorzaak: Cystische Fibrose, ook wel taaislijmziekte genoemd, is een erfelijke ziekte veroorzaakt door een autosomaal recessief defect van het gen CFTR.
• Prevalentie: Cystische fibrose komt bij ongeveer 1.500 mensen voor, waarvan er meer dan 800 volwassen zijn (Longfonds).
• Symptomen: De symptomen beginnen meestal op de zuigelingenleeftijd, soms al bij de geboorte met meconiumileus (5-10 % van de zuigelingen met Cystische Fibrose). Kinderen doen er lang over om op geboortegewicht te komen. Infecties in de longen (hoesten met opgeven van slijm, kortademigheid) zijn vroege verschijnselen evenals onvoldoende toename van gewicht en lengte- of gewichtsafname. Bij oudere kinderen kunnen buikpijnaanvallen en obstipatie voorkomen. De puberteit begint circa twee jaar later dan bij kinderen zonder Cystische Fibrose [53].
• Behandeling: De behandeling van Cystische Fibrose is symptomatisch: medicatie (zoals antibiotica, pancreasenzymen), fysiotherapie en dieet.
• Lengtegroei behandeling: Cystische fibrose is geen indicatie tot groeihormoonbehandeling.

Coeliakie

• Oorzaak: Coeliakie wordt veroorzaakt door een blijvende overgevoeligheid voor gluten (eiwitten uit bepaalde granen, zoals tarwe), en wordt soms niet of pas laat herkend.
• Prevalentie: Coeliakie komt in Nederland bij 1 op de 200 kinderen voor [75].
• Symptomen: Op alle leeftijden kan coeliakie verschijnselen geven en gediagnosticeerd worden. De symptomen bij kinderen zijn vaak atypisch. Ook kunnen klachten pas op latere leeftijd ontstaan als bijvoorbeeld de lengtegroei achterblijft. Wanneer er geen andere verklaring voor maag-darmsymptomen zijn kan er aan coeliakie gedacht worden (zie de JGZ-richtlijn Voedselovergevoeligheid).
• Lengtegroei: Op jonge leeftijd is afbuiging van lengte beschreven maar een afname van gewicht en BMI zijn dan belangrijker [76].
• Behandeling: Na introductie van een glutenvrij dieet treedt inhaalgroei op en verdwijnen de klachten [68][91].

2.     Endocriene/metabole afwijkingen

Verworven hypothyreoïdie

• Oorzaak: De meest voorkomende oorzaak is de auto-immuun- thryreoïditis, de ziekte van Hashimoto.
• Prevalentie: De prevalentie wordt geschat op 1 op de 1450 bij mensen jonger dan 22 jaar [12]. De ziekte komt vaker voor bij meisjes dan jongens (2,5:1).
• Symptomen: Meestal treden de verschijnselen na het zesde jaar op en vooral in de adolescentie, maar de ziekte kan al in het eerste levensjaar voorkomen. Over het algemeen ziet men bij deze kinderen naast een groeivertraging en struma, andere verschijnselen van hypothyreoïdie (obstipatie, afgenomen energie, meer slaap, koude-intolerantie, vertraging van de puberteitsontwikkeling en soms myxoedemateuse huidveranderingen). Het beloop is wisselend.
• Lengtegroei behandeling:  Substitutie van thyroxine leidt bij hypothyreoïdie tot inhaalgroei [56].

Groeihormoondeficiëntie (GHD)

• Oorzaak: Volgens de consensusrichtlijn van de Growth Hormone Research Society (2000) en de Nederlandse Consensus Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen dienen andere oorzaken van kleine lengte uitgesloten te worden voordat naar GHD wordt gezocht. GHD kan aangeboren zijn (bijvoorbeeld door een bekende genetische aandoening of een onverklaarde onderontwikkelde hypofyse) of verworven (bijvoorbeeld door een hersentumor, na hersen- of lichaamsbestraling of na een hersenletsel). Meestal treedt GHD op zonder aanwijsbare oorzaak, de zogenaamde idiopathische GHD [100].
• Prevalentie: De prevalentie bij volwassenen in Nederland is ongeveer 175 per 1.000.000 mensen [96].
• Symptomen: Het is mogelijk dat een trage groei en korte lengte het enige verschijnsel is, maar er kunnen ook andere, eerdere aanwijzingen zijn voor een tekort aan groeihormoon, zoals hypoglycaemie bij de neonaat (slecht drinken, sufheid, zweterigheid), langdurige icterus, microphallus.
• Lengtegroei: Bij een aangeboren GHD zijn de lengte-SDS en gewicht SDS bij de geboorte laag-normaal voor de populatie. Na de eerste vijf tot zes maanden na de geboorte buigen lengte en gewicht af, zodat op de eerste verjaardag de lengte al ruim onder -2 SDS is [89]. Bij een totale GHD kan zonder behandeling de groeivertraging tot een zeer geringe lengte voor de leeftijd leiden (tot wel -10 SDS).
• Lengtegroei behandeling: Bij een bewezen GHD is suppletie van groeihormoon aangewezen totdat de eindlengte bereikt is. In gevallen van ernstige GHD moet de behandeling voortgezet worden op volwassen leeftijd wegens de metabole effecten van het groeihormoon. GHD is een officiële indicatie voor behandeling met groeihormoon.

3.     Psychogeen

Psychosociale/emotionele deprivatie

• Oorzaak: Emotionele verwaarlozing kan aanleiding geven tot (soms ernstige) groeivertraging. Een somatische oorzaak moet uiteraard wel uitgesloten worden: bijvoorbeeld, veel drinken (zelfs uit de wc-pot) kan ook bij diabetes insipidus voorkomen.
• Prevalentie: Onbekend
• Symptomen/lengtegroei: Bij de zuigeling manifesteert de emotionele verwaarlozing zich meestal als failure to thrive, waarbij sprake is van een psychomotorische ontwikkelingsachterstand in combinatie met lichamelijke groeivertraging. Bij het oudere kind (> 3 jaar) kan de achterblijvende lengtegroei voorkomen in combinatie met extreme symptomen: (te) veel eten, afval eten. Daarnaast zijn slaapstoornissen, enuresis, encopresis, drift- en huilbuien, afgenomen pijnbeleving en psychomotorische ontwikkelingsachterstand mogelijk [54].
• Behandeling: De groeihormoonsecretie is tijdens de verwaarlozing onderdrukt, maar normaliseert als het kind uit de verwaarlozende situatie is gehaald [100]Abbott et al., 2011). Groeihormoon is niet geïndiceerd.
• Beleid: Het is vaak moeilijk om de emotionele verwaarlozing aan te tonen: ontkenning door ouders en kind kan hier een rol spelen. Men dient te handelen volgens de JGZ-richtlijn kindermishandeling (Wagenaar- Fischer et al., 2016).

C.     Idiopathisch kleine lengte

Bij een idiopathisch kleine lengte is er sprake van een normale lengte bij de geboorte voor de lengte van de zwangerschap, normale lichaamsverhoudingen, geen aanwijzingen voor chronische organische ziekte, geen psychiatrische stoornis of ernstige emotionele stoornis, normale voedselinname en er is geen bewijs van endocrien tekort. Het tempo van de groei gedurende het groeiproces kan langzaam of normaal zijn. Idiopathisch kleine lengte kan onderverdeeld worden in familiair en niet-familiair.

Familiair kleine lengte

• Oorzaak: De oorzaak van een familiair kleine lengte dient gezocht te worden in nog onbekende erfelijke factoren.
• Prevalentie: Onbekend
• Symptomen (lengtegroei): De lengte voor de leeftijd ligt onder -2,0 SDS voor de gegeven leeftijd, geslacht en populatie en de lengte is binnen het 'normale' range voor de Target Height (TH). Er is hierbij geen sprake van een pathologische oorzaak van kleine lengte bij één van de ouders. Hoe lang een kind uiteindelijk wordt, is mede afhankelijk van het moment waarop de puberteit begint. Bij de meeste kinderen met een familiaire kleine lengte is de puberteitsontwikkeling normaal, maar de puberteit kan ook vertraagd zijn. Er wordt gesproken over late puberteit als bij meisjes op de leeftijd van 13 jaar geen borstgroei is opgetreden of op de leeftijd van 16 jaar geen menarche. Bij jongens wanneer er op de leeftijd van 14 jaar geen testisgroei is opgetreden. Dit zijn de -2SD waarden van de normale variatie. Dat betekent dat 2% van de kinderen per definitie ‘te laat’ in de puberteit komt, zonder dat sprake is van pathologie.
• Lengtegroei behandeling: Onderzoek werd verricht naar het effect van behandeling met groeihormoon bij kinderen met idiopathisch kleine gestalte [71][74], waarbij niet werd aangetoond dat de ongeveer 5-7 cm lengtewinst gepaard gaat met verbetering van het psychosociale functioneren en de kwaliteit van leven [71] [34][41][40]. In Nederland is groeihormoon voor deze indicatie niet geregistreerd.

Niet- familiaire kleine lengte

• Oorzaak: De oorzaak van een niet-familiair kleine lengte is niet bekend.
• Prevalentie: Onbekend
• Symptomen: Lengte voor de leeftijd ligt <-2 SDS voor gegeven leeftijd, geslacht en referentiepopulatie en ook onder de  verwachte Target Height Range. Wanneer een kind een lengte heeft beneden de Target Height Range, zonder pathologische oorzaak bij één van de ouders, wordt dit kind geclassificeerd als niet-familiair kleine lengte. Bij veel kinderen met niet-familiaire kleine lengte is de puberteit vertraagd. Dit beeld komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes en wordt gewoonlijk constitutionele vertraagde groei en puberteit genoemd. Vaak speelt hetzelfde probleem bij een of beide ouders [57]. Hierbij is er sprake van een klein gestalte, achterlopende skeletleeftijd en uitblijvende testisontwikkeling. De fysiologische prepuberale groeivertraging zorgt voor een groot verschil in lengte met leeftijdsgenoten. De puberteit komt spontaan op gang en de eindlengte leidt er meestal niet onder [57].
• Lengtegroei behandeling: In Nederland is groeihormoon voor deze indicatie niet geregistreerd.

Grote lengte of snelle groei

A.    Syndromen die geassocieerd zijn met grote lengte

Fragiele X syndroom

• Oorzaak: De oorzaak van het Fragiele X-syndroom is een mutatie in het FMR1-gen op het X-chromosoom [81].
• Prevalentie: Het is een zeldzame, erfelijke aandoening die vaker voorkomt bij jongens (1/4000) dan bij meisjes (1/6000) door de locatie op het X-chromosoom, waarbij de jongens in de regel ernstiger zijn aangedaan.
• Symptomen: Jonge kinderen hebben vaak geen opvallende uiterlijke kenmerken. Wanneer een kind ouder wordt, neemt de herkenbaarheid toe: een relatief lang gezicht, grote oren, en een geprononceerde kin. Het Fragiele X syndroom gaat vaak gepaard met een verstandelijke beperking met bepaalde gedragskenmerken, zoals ‘op autisme gelijkend gedrag’. Bij veel van de kinderen is de familieanamnese positief [81]; Wit et al., 1999) .
• Lengtegroei: Kinderen met het fragiele X syndroom hebben soms een grote schedelomtrek. De skeletleeftijd loopt meestal voor op de kalenderleeftijd, waardoor de eindlengte doorgaans niet excessief is. De geboortelengte van deze kinderen is meestal normaal (Wit et al., 1999).
• Lengtegroei behandeling: Geen.

Klinefelter syndroom

• Oorzaak:  Klinefelter syndroom wordt veroorzaakt door een extra X chromosoom bij een genetische man (dus 47,XXY).
• Prevalentie: De prevalentie wordt geschat op 1 op 600 pasgeborenen jongens [93].
• Symptomen: De diagnose wordt vaak pas in de volwassenheid of late adolescentie gesteld en komt vaak aan het licht op basis van stagnatie van de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken, vanwege het ontstaan van gynaecomastie bij adolescenten of in het kader van een infertiliteitsonderzoek bij volwassenen. Het klinische beeld van het Klinefelter syndroom is een grote gestalte (doch lang niet altijd boven +2 SDS), gynaecomastie en kleine en vast-voelende testikels. Adolescenten en volwassen mannen kunnen afwijkende lichaamsproporties hebben, namelijk relatief lange benen en armen. Tijdens de puberteit kunnen zij gedragsproblemen en matige schoolprestaties hebben (Wit et al, 1999).
• Lengtegroei: Deze kinderen zijn over het algemeen langer dan gemiddeld (circa 6 cm langer dan de target height SDS) en dit lijkt voornamelijk te komen door een grotere beenlengte. Er is een toename van de groeisnelheid tussen vijf en acht jaar gerapporteerd. De omvang en timing van de groeispurt tijdens de puberteit verschilt niet van normale jongens [93].  Gemiddeld zijn lengte en gewicht van jongens met Klinefeltersyndroom bij geboorte in de laag-normale range. Tussen het 5e en 8e jaar is er een gemiddeld hogere groeisnelheid door een relatief grote toename van de beenlengte (Ratcliffe, 1999; Aksglaede, 2011) . De puberteitsgroeispurt is vaak minder uitgesproken, met een relatief minder grote toename van de ruglengte (Chang, 2015) . Aksglaede et al beschreven een gemiddelde eindlengte van 184,3 cm (range 168,4 tot 207 cm) (Aksglaede, 2011). Kinderen met het Klinefelter syndroom kunnen motorische- en spraakachterstand, gedrags- en leerproblemen hebben.
• Lengtegroei behandeling: In de meeste gevallen is de eindlengte nog binnen de normale spreiding. In verband met stagnerende puberteitsontwikkeling en gynaecomastie wordt soms testosteron voorgeschreven.

Marfan syndroom

• Oorzaak: Het Marfan syndroom is een autosomaal, dominante overervende aandoening van het bindweefsel door een mutatie in het FBN1 gen. Het vroeg stellen van de diagnose bij het Marfan syndroom is belangrijk vanwege de kans op hart- en vaatproblematiek.
• Prevalentie: De prevalentie van het Marfan syndroom is 1 op 10000 (Wit et al., 1999).
• Symptomen: Belangrijke symptomen zijn een grote lengte (vooral benen en armen), hart- en vaat problematiek, hyperlaxiteit van de gewrichten, thoracale deformaties (bv “kippenborst”) en een slechte visus. Vrijwel alle patiënten hebben arachnodactylie, wat vastgesteld kan worden met het thumb sign en wrist sign. De diagnose Marfan syndroom wordt gesteld aan de hand van klinische en genetische bevindingen. Er wordt daarbij uitgegaan van de Gent II criteria [86]. Het Marfan syndroom kan moeilijk te herkennen zijn bij jonge kinderen [83].
• Lengtegroei: Mensen met Marfan zijn vaak dun en lang. Vooral de ledematen zijn vaak buiten proportioneel lang.
• Lengtegroei behandeling: Gewoonlijk is de lengte nog binnen de normale spreiding of daar niet ver boven. Bij extreem grote eindlengtepredictie kan behandeling zijn aangewezen (epifyseodese, of bij jongens eventueel hoge doses testosteron (Wit et al., 1999).

Sotos syndroom

• Oorzaak: De oorzaak van dit syndroom is een mutatie in het gen NSD1.
• Incidentie: De incidentie van dit syndroom is 1 per 14000 (Tatton-Brown et al., 2015) 
• Symptomen: Symptomen zijn een snelle lengtegroei in de eerste levensjaren, gevolgd door een stabiele lengtegroei boven de normale spreiding. De botleeftijd is vaak versneld. Dysmorfe kenmerken zijn een prominent voorhoofd, grote hoofdomtrek, hoge haarlijn, prominente kin, omlaag lopende palpebrale fissuren). Er is een licht verhoogde kans op maligniteiten. Op peuter- en kinderleeftijd is de fijne motoriek en ontwikkeling vertraagd (Wit et al, 1999).
• Lengtegroei: Bij dit syndroom is de geboortelengte gewoonlijk boven +2SDS. Het gewicht is vaak niet evenredig toegenomen en hierdoor zijn kinderen met dit syndroom meestal lang en dun. Voor de puberteit hebben de meeste kinderen een lengte en hoofdomtrek boven de 2SD, maar er treedt normalisatie op van de lengte tijdens de puberteit en hierdoor is de lengte van de meeste volwassenen niet significant boven de lengtenorm (Tatton-Brown et al., 2015).
• Lengtegroei behandeling: De behandeling is gericht op de verbetering van motorische en intellectuele functies. De eindlengte is vaak niet excessief en om deze reden is groeiremmingstherapie zelden nodig (Wit et al, 1999).

Beckwith-Wiedemann syndroom

• Oorzaak: Bij het Beckwith-Wiedemann syndroom is er sprake van een groeiontregeling en tumorgenese  door een mutatie of deletie van “imprinted genes” in de chromosomale regio 11p15.5.
• Incidentie: De incidentie van dit syndroom wordt geschat op 1 op 13700.
• Symptomen: Symptomen zijn exomphalos (navelbreuk), macroglossie (grote tong) en gigantisme (reuzengroei).  Andere symptomen zijn een laag bloedsuikergehalte bij de geboorte en een groot voorhoofd. Kinderen met het Beckwith-Wiedemann syndroom hebben een vergroot risico (ongeveer 8.6%) voor het ontwikkelen van embryonale tumoren. De meest voorkomende tumor is de Wilms tumor (Brioude et al., 2013).
• Lengtegroei: Een kind met het Beckwith-Wiedemann syndroom groeit in de kinderjaren sneller dan leeftijdsgenoten. Dit stabiliseert na een aantal jaren en de eindlengte is vaak normaal.
• Lengtegroei behandeling: Vrijwel nooit nodig.

B.    Secundaire groeistoornissen die kunnen leiden tot grote lengte of snelle groei

Overmatige groeihormoonproductie (Hypofysair gigantisme indien begonnen op de kinderleeftijd; acromegalie indien begonnen op volwassen leeftijd)

• Oorzaak: De overmaat aan groeihormoon leidt o.a. tot een verhoogde productie van IGF-1 (insulin-like growth factor-1). Beide hormonen versnellen de groei. De meest voorkomende oorzaak van acromegalie is een micro- of macroadenoom in de hypofyse, dat te veel groeihormoon maakt.
• Incidentie: De incidentie is drie tot vier per miljoen per jaar. Overmatige productie van het GH hormoon komt bij kinderen zelden voor.
• Symptomen: Aan een overmatige groeihormoonproductie kan worden gedacht wanneer syndromen en familiair grote gestalte uitgesloten zijn, en de lengte SDS blijft toenemen. Kinderen die een overmatige groeihormoonproductie hebben, hebben meestal geen opvallende uiterlijke kenmerken. Wel ziet men soms een vergeling van de handpalmen. Acromegalie is gekenmerkt door grove gelaatstrekken, grote neus en oren, dikke lippen, grote tong, en grote plompe handen en voeten.
• Groei: Bij het optreden vóór de puberteit ontstaat reuzengroei (gigantisme ), doordat de epifysair schijven in de lange pijpbeenderen nog niet gesloten zijn en lengtegroei nog mogelijk is.
• Behandeling: De behandeling kan bestaan uit alleen een operatie of alleen geneesmiddelen, maar kan ook bestaan uit een combinatie hiervan.

Vroege puberteit (pubertas praecox)

• Oorzaak: Pubertas praecox wordt gedefinieerd door het optreden van borstontwikkeling (al dan niet met pubesbeharing) bij meisjes voor de leeftijd van 8 jaar, en door tekenen testisgroei (minimaal 4 ml) of pubesbeharing  en/of verhoogde testosteronspiegels voor de leeftijd van 9 jaar (Voorhoeve & Oostdijk., 2010).  Er zijn twee vormen van pubertas praecox: centraal en perifeer. In de meeste gevallen van centrale pubertas praecox is de oorzaak onbekend. Soms is een tumor in het hypothalame gebied of elders in de hersenen de oorzaak. In alle gevallen wordt de rem die in de kinderleeftijd zit op het hormonale systeem dat de puberteit in gang zet, los getrokken op een te vroege leeftijd. Hierdoor komt de LH en FSH secretie op gang, en daardoor de secretie van testosteron (bij jongens) en oestradiol (bij meisjes). De perifere vorm van pubertas praecox is veel zeldzamer en kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door adrenogenitaal syndroom en androgeen-producerende tumoren. Daarnaast zijn er nog andere variaties van de puberteit, zoals premature adrenarche (een vroege oploop van androgene hormonen uit de bijnier), premature thelarche (een vroege borstontwikkeling zonder hormonale veranderingen en zonder versnelde groei), premature menarche (vroeg optreden van vaginale bloedingen) en twee types contrasexuele puberteitsontwikkeling (gynaecomastie bij de jongen en virilisatie/hirsutisme bij het meisje).
• Incidentie: De incidentie wordt geschat op 1:5000/10000 met een man-vrouw verhouding van 1:10 (Partsch et al., 2001). 
• Symptomen: Tekenen van puberteit in combinatie met versnelde lengtegroei en skeletrijping.
• Lengtegroei: Als gevolg van een verhoging van geslachtshormonen neemt de groeisnelheid toe. De rijping van de groeischijven gaat echter nog sneller. Daarnaast verloopt de puberteit gewoonlijk niet alleen eerder maar ook sneller dan normaal, zodat het kind al op jonge leeftijd  een volwassen stadium bereikt. Door de verkorte groeiperiode en versnelde botrijping blijft de eindlengte vaak aan de kleine kant (Voorhoeve & Oostdijk., 2010).
• Lengtegroei behandeling: De behandeling van een centrale pubertas praecox bestaat uit een geneesmiddel (GnRH analoog) dat ervoor zorgt dat het lichaam minder geslachtshormonen aanmaakt, zodat de puberteit wordt vertraagd of stopgezet totdat leeftijdsgenoten de puberteit bereiken.  Bij een perifere pubertas praecox is de behandeling afhankelijk van de oorzaak.

Hyperthyreoïdie

• Oorzaak: Bij hyperthyreoïdie maakt de schildklier te veel schildklierhormoon aan. Een te snel werkende schildklier komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Bij 95% van de gevallen is de ziekte van Graves de oorzaak.
• Prevalentie: De prevalentie is 8 per 1000 patiënten (van Lieshout et al., 2013). Hyperthyroïdie is zeldzaam op de kinderleeftijd.
• Symptomen: Hyperthyroïdie kan verschillende klachten geven: zoals warmte-intolerantie, hyperactiviteit, versterkte zweetproductie, hartkloppingen, gewichtsverlies, menstruatiestoornissen, diarree, stemmingswisselingen, slaapstoornissen en vermoeidheid. Daarnaast kan het zorgen voor tachycardie, systolisch hartgeruis, verhoogde polsdruk, tremoren, struma, exofalmos en groeiversnelling.
• Lengtegroei: De lengtegroei is licht versneld, gewoonlijk samen met een versnelling van de skeletleeftijd.
• Lengtegroei behandeling:  Behandeling van de hyperthyreoïdie normaliseert de lengtegroei.

C.     Idiopathisch grote lengte

Familiaire grote lengte

• Oorzaak: De oorzaak van een familiair grote lengte dient gezocht te worden in nog onbekende erfelijke factoren.
• Prevalentie: Omdat het merendeel van de kinderen met een lengte >+2 SDS een familiaire grote lengte hebben, kan de prevalentie op circa 2% worden geschat.
• Symptomen (lengtegroei): Lengte SDS> +2.0 en lengte SDS is binnen de Target Height Range. Meestal is er geen significante botleeftijd vooruitgang. Het gaat hierbij om een groot kind van grote ouders. Een zeer grote lengte in één ouder kan een dominante stoornis weerspiegelen (bijvoorbeeld Marfan syndroom).
• Lengtegroei behandeling: Groeiremming met behulp van een behandeling met een hoge doses geslachtshormonen wordt de laatste jaren vrijwel niet meer voorgeschreven. Bij vrouwen is de belangrijkste reden dat bij vrouwen die als adolescent hiermee behandeld waren,  op latere leeftijd een verhoogd risico op vruchtbaarheidsstoornissen werd gevonden. Bij na onderzoek bij behandelde mannen werden iets lagere testosteronwaardes en iets hogere FSH waarden gevonden, wat mogelijk tot klachten zou kunnen leiden op latere leeftijd [52]. Daarnaast geldt voor beide geslachten dat de maatschappelijke acceptatie van bovengemiddelde lengte is vergroot. In extreme gevallen kan epifyseodese worden verricht.

Niet- familiaire grote lengte

• Oorzaak: Onbekend. In sommige gevallen is er een versnelde groei en rijping, de tegenhanger van de constitutionele vertraagde groei en rijping.
• Prevalentie: Onbekend.
• Symptomen: Lengte SDS> +2.0 en hoogte SDS buiten de Target Height Range. In een groot kind met een lengte buiten de Target Height Range van de ouders moet de term "idiopathisch" alleen worden toegepast na uitsluiting van andere oorzaken.
• Lengtegroei behandeling: Hetzelfde als bij Familiaire grote lengte

Algemene sites

Vrij toegankelijk:

• Zorginstituut Nederland (voorheen CVZ).
• Erfocentrum.
• Nederlandse Vereniging voor Groeihormoondeficiëntie en Groeihormoonbehandeling (NVGG).
• Stichting Kind en Groei.
• TNO groeidiagrammen.
• WHO groeidiagrammen:
• 0-5 jaar.
• 5-19 jaar.

Inloggegevens vereist:

• Groeicalculator. 
• Etnisch-specifieke groeidiagrammen. (hier zijn kosten aan verbonden). Neem contact op met info@kindengroei.nl  

Kleine lengte of trage groei

Vrij toegankelijk:

• Ouder-patiëntenverenigingen: Belangenvereniging Van Kleine Mensen.
• Turner Contact Nederland: patiëntenvereniging voor meisjes en vrouwen met het syndroom van Turner.
• Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties betrokken bij erfelijkheidsvraagstukken (VSOP).

Grote lengte of snelle groei

Vrij toegankelijk:

• Klub Lange Mensen is een vereniging van lange mensen: vrouwen vanaf 1,80 meter en mannen vanaf 1,90 meter.
• Contactgroep Marfan Nederland.
• Nederlandse Klinefelter Vereniging.

Een uitgebreide handleiding over het meten van de lengte is te vinden in het boekje Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen [63]. Het kind wordt gemeten door een (dokters)assistent of een jeugdverpleegkundige, soms door een jeugdarts of verpleegkundig specialist. Het beoordelen van een groeidiagram is een complexe vaardigheid. Om te bepalen of een kind op basis van een afwijkende groeicurve moet worden verwezen, is een gedegen basiskennis van ziekten en normale en afwijkende groeidiagrammen vereist. Om die reden dient de jeugdarts of verpleegkundig specialist het kind te zien bij een mogelijk afwijkende lengtegroei, om in combinatie met een lichamelijk onderzoek en de anamnese het kind eventueel te verwijzen. Dit kan inhouden dat een consult op indicatie gepland moet worden. Indien er twijfels zijn over de lengtegroei van het kind, maar (nog) niet wordt voldaan aan de verwijscriteria, kunnen extra contactmomenten worden ingezet.

In deze bijlage komen aan de orde: 

• het meten van lengte en gewicht (incl. lengemeting ouders)
• het invullen van de groeidiagrammen

Bron: Groeidiagrammen 2010. Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. [63]

Lengte

Lengtemeting bij een liggend kind

Materiaal

Voor het meten van een liggend kind maakt men gebruik van een meetbak, bestaande uit een grondplank met maatverdeling, een vast daarop gemonteerde hoofdplank en een beweegbare voetenplank. De schaalverdeling moet tot op een millimeter nauwkeurig afgelezen kunnen worden.

Techniek

Tot de leeftijd van ongeveer 18 maanden kunnen zuigelingen en jonge peuters nog niet goed los staan. Hun lengte wordt daarom liggend gemeten.

Als een persoon liggend wordt gemeten, is hij langer dan wanneer hij staand wordt gemeten. Daarom wordt aanbevolen om de methode van de lengtemeting (liggend of staand) te registreren in het Digitaal Dossier JGZ (DD JGZ).

• Voor een liggende lengtemeting dienen de voeten en het hoofd van het kind ontbloot te zijn.
• Het kind wordt op de rug in de meetbak gelegd met het hoofd tegen de hoofdplank.
• De ouder houdt het hoofd van het kind tegen de hoofdplank, waarbij het kind recht naar boven kijkt.
• Met een hand worden de benen gestrekt, door de knieën van het kind voorzichtig tegen de grondplank te duwen. Hierbij mag geen kracht worden gezet of worden ‘doorgeduwd’.
• Met de andere hand wordt de beweegbare voetenplank tegen de voetzolen van het kind geschoven. De voeten dienen in een hoek van 90° te staan ten opzichte van het onderbeen.
• De lengte wordt afgelezen tot op 1 mm nauwkeurig
• De gevonden waarde wordt geregistreerd in het Digitaal Dossier JGZ (DD JGZ).
   

Lengtemeting bij een staand kind

Materiaal

Voor het meten van een staand kind wordt gebruik gemaakt van een microtoise of stadiometer. Deze moet op de juiste hoogte aan de muur worden bevestigd, de hoogte kan worden gecontroleerd met een niet rekbaar meetlint. De vloer waar de  staande lengte wordt gemeten moet vlak zijn.

Techniek

Voorwaarde is dat het kind zelfstandig en stevig kan staan. De meeste kinderen zijn daartoe in staat als ze 15 tot 18 maanden oud zijn, maar dat wil nog niet altijd zeggen dat men op deze leeftijd een betrouwbare staande lengtemeting kan uitvoeren. Kinderen moeten namelijk ook goed kunnen begrijpen wat er van hen wordt verlangd. Vanaf de leeftijd van 2 jaar levert het bij de meeste kinderen geen problemen meer op. De meting kan door 1 persoon worden uitgevoerd.

Als een persoon liggend wordt gemeten, is hij langer dan wanneer hij staand wordt gemeten. Daarom wordt aanbevolen om de methode van de lengtemeting (liggend of staand) te registreren in het Digitaal Dossier JGZ (DD JGZ).

• Geef het kind uitleg over wat er gaat gebeuren.
• Voor een staande lengtemeting dienen de voeten en het hoofd van het kind ontbloot te zijn.
• Laat het kind recht onder de microtoise staan, met de hakken, billen, schouders en achterhoofd tegen de muur.
• De enkels raken elkaar, de voeten staan in een hoek van ongeveer 45° (de voeten staan hierbij enigszins naar buiten gericht). Dit is niet bij alle kinderen haalbaar, bijvoorbeeld vanwege X-benen of overgewicht.
• Het kind kijkt recht vooruit.
• Laat het kind de rug strekken, bijvoorbeeld door te vragen of het kind diep wil inademen.
• Schuif de microtoise op het hoofd van het kind, waarbij deze zo dicht mogelijk op het hoofd wordt geplaatst. Verwijder zo nodig dingen (zoals staarten en speldjes) die de meting kunnen verstoren.
• Controleer nog eens of het kind in de goede positie staat.
• De lengte wordt afgelezen tot op 1 mm nauwkeurig, er wordt niet naar boven afgerond.
• De gevonden waarde wordt geregistreerd in het DDJ GZ.
   

Lengtemeting ouders

Het meten van de lengte van de biologische ouders gebeurt eenmalig en wel zodra de eerste gelegenheid zich voordoet. Vaak zijn in het eerste levensjaar beide biologische ouders een keer aanwezig bij het bezoek aan de jeugdgezondheidszorg. Dat is een goed moment om de lengte van de ouders te meten. Een objectieve meting is veel betrouwbaarder dan een gevraagde of geschatte lengte en heeft daarom de voorkeur. De lengte van de ouders wordt genoteerd in het DD JGZ (in cm, met 1 cijfer achter de komma), vermeld of de lengte verkregen is door meting of anamnestisch.

Gewicht

Materiaal

Het bepalen van het gewicht gebeurt met een mechanische of elektronische weegschaal. Elektronische weegschalen zijn vaak makkelijker in gebruik en zoeken bij inschakelen automatisch het nulpunt op. Het gebruik van betrouwbare personenweegschalen met ijkklasse III[1] of hoger wordt aanbevolen.

In het eerste levensjaar wordt het gewicht gemeten met een nauwkeurigheid van 10 gram, na het eerste levensjaar kan men volstaan met een nauwkeurigheid van 100 gram. Een grotere nauwkeurigheid is zinloos, omdat de schommelingen in het gewicht bij dezelfde persoon, zelfs op dezelfde dag, groter kunnen zijn.

[1] Het ijken van een weegschaal is het controleren en (indien nodig) opnieuw afstellen van de weegschaal. De nauwkeurigheid van weeginstrumenten wordt in klassen ingedeeld.

Het meetbesluit kent vier nauwkeurigheidsklassen.

• Klasse I en II zijn voor instrumenten met zeer hoge nauwkeurigheid,
• Klasse III is voor weegschalen welke in het algemeen worden gebruikt in de gezondheidszorg,
• Klasse IIII is voor “grove” metingen (post, zand, grind, mortel).
   

Techniek

• Controleer of de weegschaal op 0 staat.
• Zuigelingen zijn ontkleed, er mag worden gewogen met een droge luier aan (het gewicht van de droge  luier dient te worden afgetrokken van het gewicht). Oudere kinderen worden in ondergoed gewogen. Meisjes houden ook BH, hemd of T-shirt aan. Indien het ontkleed wegen van een ouder kind niet haalbaar is (bijvoorbeeld in verband met onvoldoende privacy of de afwezigheid van een ouder) dan wordt gewogen met zo min mogelijk kleding aan.
• Plaats de zuigeling op de weegschaal (liggend of zittend), of laat het kind op de weegschaal stappen.
• Controleer of het kind stil ligt/zit/staat en zich nergens aan vast houdt.
• Lees het gewicht af. Bij babyweegschalen wordt afgelezen tot op de laatste volledige 10 gram, er wordt niet naar boven afgerond. Bij staand wegen wordt afgelezen tot op de laatste volledige 100 gram, er wordt niet naar boven afgerond.
• De gevonden waarde wordt geregistreerd in het DD JGZ. Tevens wordt genoteerd of de meting is verricht met of zonder kleren.
   

Het invullen van de groeidiagrammen

Lengte

In de jeugdgezondheidszorg wordt de gemeten lengte ingevoerd in het DD JGZ, en komt het meetpunt automatisch in het groeidiagram te staan.

Indien een groeidiagram op papier wordt ingevuld is de werkwijze als volgt:

• Zorg dat het juiste groeidiagram is gekozen voor geslacht, leeftijd en afkomst.
• Vul de naam en geboortedatum van de jeugdige in, of controleer of eerder ingevulde gegevens op het groeidiagram juist zijn.
• Noteer de meetdatum en de gevonden lengte op de daarvoor bestemde plaats (linksboven in hoek).
• Zoek op de horizontale as de juiste waarde voor de leeftijd, en markeer dit met een stip of streepje.
• Zoek op de verticale as de juiste waarde voor de lengte, en markeer dit met een stip of streepje.
• Trek een loodrechte lijn omhoog vanuit het gemarkeerde punt voor de leeftijd. Deze lijn kan met liniaal en potlood of denkbeeldig worden getrokken.
• Trek een loodrechte lijn opzij vanuit het gemarkeerde punt voor de lengte tot net voorbij de lijn vanuit de leeftijd. Deze lijn kan met liniaal en potlood of denkbeeldig worden getrokken.
• Zet op de kruising van de twee lijntjes een duidelijk punt.
   

Gewicht (naar leeftijd of lengte)

In de jeugdgezondheidszorg wordt het gemeten gewicht ingevoerd in het DD JGZ, en komt het meetpunt automatisch in het groeidiagram te staan.

Indien een groeidiagram op papier wordt ingevuld is de werkwijze als volgt:

• Zorg dat het juiste groeidiagram is gekozen voor geslacht, leeftijd en afkomst.
• Vul de naam en geboortedatum van de jeugdige in, of controleer of eerder ingevulde gegevens op het groeidiagram juist zijn.
• Noteer de meetdatum en het gevonden gewicht op de daarvoor bestemde plaats (linksboven in hoek).
• Zoek op de (dichtstbijzijnde) horizontale as de juiste waarde voor de leeftijd of lengte, en markeer dit met een stip of streepje.
• Zoek op de (dichtstbijzijnde) verticale as de juiste waarde voor het gewicht, en markeer dit met een stip of streepje.
• Trek een loodrechte lijn omhoog vanuit het gemarkeerde punt voor de leeftijd of lengte. Deze lijn kan met liniaal en potlood of denkbeeldig worden getrokken.
• Trek een loodrechte lijn opzij vanuit het gemarkeerde punt voor het gewicht tot net voorbij de lijn vanuit de leeftijd of lengte. Deze lijn kan met liniaal en potlood of denkbeeldig worden getrokken.
• Zet op de kruising van de twee lijntjes een duidelijk punt.
   

BMI (Body Mass Index)

In de jeugdgezondheidszorg worden de waardes voor lengte en gewicht ingevoerd in het DD JGZ. Het DD JGZ berekent hiermee vanaf de leeftijd van 2 jaar de BMI en de waarde komt automatisch in het groeidiagram te staan.

Indien een groeidiagram op papier wordt ingevuld is de werkwijze als volgt:

• Zorg dat het juiste groeidiagram is gekozen voor geslacht, leeftijd en afkomst.
• Vul de naam en geboortedatum van de jeugdige in, of controleer of eerder ingevulde gegevens op het groeidiagram juist zijn.
• Bereken de BMI door het gewicht (in kilo) te delen door de lengte (in meter) in het kwadraat:
• BMI=gewicht (kg)/lengte (m) x lengte (m).
• Noteer de meetdatum en de berekende BMI op de daarvoor bestemde plaats (linksboven in hoek).
• Zoek op de (dichtstbijzijnde) horizontale as de juiste waarde voor de leeftijd, en markeer dit met een stip of streepje.
• Zoek op de (dichtstbijzijnde) verticale as de juiste waarde voor de BMI, en markeer dit met een stip of streepje.
• Trek een loodrechte lijn omhoog vanuit het gemarkeerde punt voor de leeftijd. Deze lijn kan met liniaal en potlood of denkbeeldig worden getrokken.
• Trek een loodrechte lijn opzij vanuit het gemarkeerde punt voor de BMI tot net voorbij de lijn vanuit de leeftijd. Deze lijn kan met liniaal en potlood of denkbeeldig worden getrokken.
• Zet op de kruising van de twee lijntjes een duidelijk punt.
   

Het beoordelen van de groeidiagrammen

De huidige groeidiagrammen voor lengte en gewicht maken gebruik van de standaarddeviatie (SD). De lijnen vertegenwoordigen de standaard deviatie score (SDS). Een SDS van 0 is gelijk aan de P50 van de populatie: 50% van de metingen in de referentiepopulatie liggen onder deze lijn. Een SDS van -1 betekent dat ongeveer 16% van de metingen in de referentiepopulatie onder deze lijn liggen.

Hoe hoger of lager de SDS is, hoe uitzonderlijker de meetwaarde is.

Bij het beoordelen van de lengte en gewicht wordt op twee aspecten gelet:

Het verloop van de groei van het kind.

Hierbij wordt gekeken hoe de ligging van het meest recente punt is ten opzicht van eerdere metingen. Ligt het meest recente punt in het verlengde van eerdere metingen? Buigt de groei af (omhoog of omlaag)? Zie ook richtlijn ‘Lengtegroei’ of richtlijn ‘Ondergewicht’ (in ontwikkeling).

De groei van het kind ten opzicht van de referentielijnen.

Hierbij wordt gekeken hoe de groei van het kind verloopt ten opzichte van de resultaten van de landelijke groeistudie. De groei van de meeste kinderen (95%) verloopt tussen de -2SDS en +2 SDS. Bij de beoordeling van de lengtegroei dient (indien bekend) de target range op basis van de lengte van de ouders betrokken te worden in de beoordeling. Bij overgewicht kan een indeling in graden van obesitas worden gemaakt (obesitas graad 1, graad 2 en graad 3).

Ook de puberteitsontwikkeling dient te worden betrokken in de beoordeling. Een (positief of negatief) afbuigende groei kan worden veroorzaakt door een relatief vroege of late start van de puberteit en de daarmee gepaard gaande groeispurt. Naast de puberteitsontwikkeling van het kind dient ook informatie over de puberteitsontwikkeling van de ouders te worden nagevraagd en meegewogen.

NB. deze bijlage is onderdeel van de JGZ-richtlijn Lengtegroei en JGZ-richtlijn Ondergewicht.

Er zijn verschillende formules (Lengte-SDS, Target Height (in cm en SDS) om de lengte van een kind te beoordelen. Onderstaand worden deze kort toegelicht en weergegeven. Daarnaast is er een rekenvoorbeeld toegevoegd voor zowel een te kleine lengte als een te grote lengte.

1.   Lengte-SDS in cm:  

De lengte van een kind kan op elke leeftijd worden omgezet in een SDS met behulp van onderstaande formule. De gemiddelde lengte en SD zijn leeftijd- en geslachtsafhankelijk. De gemiddelde lengte en SD die nodig zijn voor het berekenen van de lengte-SDS staan weergegeven in hieronder in Tabel 3.

                                 (Lengte van het kind (cm) – gemiddelde lengte voor leeftijd en geslacht (cm))

                         —————————————————————————————————-

                                                                           SD voor leeftijd en geslacht

2.   Target Height

Target Height in cm

Op basis van de lengte van de ouders kan de JGZ-professional de Target Height van een kind berekenen. Dit is de lengte die het kind waarschijnlijk zal bereiken. Hierbij wordt de lengte van het kind niet meegenomen.

Tabel 1: Formules Target Height in cm

Indien lengte van de vader niet bekend is, kan de volgende formule gebruikt worden voor kinderen van Nederlandse afkomst:

• Jongens:    99,9 + 0,492 × lengte van moeder (cm)
• Meisjes:     96,3 + 0,436 x lengte van moeder (cm)

Target Height in SDS

Voor opsporing van aandoeningen wordt ook wel de Target Height Standaard Deviatie Score (TH-SDS) gebruikt. De TH-SDS wordt als volgt berekend:

Tabel 2: Formules Target Height in SDS

95% Target Height Range

Niet ieder kind bereikt precies de Target Height. De meeste kinderen zitten er iets boven of onder. De meeste (gezonde) kinderen (95%) zitten, als ze zijn uitgegroeid, in een gebied van 1,6 SDS rondom de streeflengte. Dit gebied rondom de streeflengte wordt Target Height Range gebied genoemd en is als volgt te berekenen:

Nederlands en Nederlandse kinderen van Turkse afkomst:

• 95% Target Height range voor jongens:  [TH – 11 cm, TH + 11 cm]
• 95% Target Height range voor meisjes: [TH – 10 cm, TH + 10 cm]

Nederlandse kinderen van Marokkaanse afkomst:

• 95% Target Height range voor jongens:  [TH – 12 cm, TH + 12 cm]
• 95% Target Height range voor meisjes: [TH – 10 cm, TH + 10 cm]

Nederlandse kinderen van Hindoestaanse afkomst:

• 95% Target Height range voor jongens:  [TH – 11 cm, TH + 11 cm]
• 95% Target Height range voor meisjes: [TH – 9 cm, TH + 9 cm]

Gemiddelde lengte en SD van Nederlandse kinderen en van Nederlandse kinderen met Marokkaanse, Turkse en Hindoestaanse afkomst

De tabel van gemiddelden en standaarddeviaties (SD) is in te zien in de PDF versie van deze bijlage (zie Bestanden), net als een aantal rekenvoorbeelden. 

Tabel 3: Gemiddelden en standaarddeviaties (SD) van de lengte van Nederlandse, Turkse en Marokkaanse kinderen ([29][30]; de Wilde et al., 2014)

Rekenvoorbeeld kleine lengte:

Een Turkse jongen van 6,0 jaar heeft een lengte van 105 cm, zijn vader is 170 cm en zijn moeder is 160 cm.

Bovenstaand beschreven casus wijkt af van de Nederlandse groeicurve en dan is de vervolgstap om de gegevens te analyseren voor de formules die zijn opgesteld voor Turkse kinderen:

> Conclusie: De huidige lengte-SDS ligt meer dan 1,6 SDS beneden de target height (TH), (dat wil zeggen: lengte-SDS min TH-SDS is < -1,6), met andere woorden: als het verschil tussen de lengte en de TH-SDS meer dan 1,6 SD bedraagt en dus dient de jongen doorverwezen te worden.

Rekenvoorbeeld grote lengte:

Een Marokkaans meisje van 4,0 jaar heeft een lengte van 115 cm, haar vader is 170 cm en haar moeder is 160 cm.

Bovenstaand omschreven casus wijkt af op de Nederlandse groeicurve gezien de afkomst van het kind en de vervolgstap is bovenstaande gegevens te analyseren voor de Marokkaanse formules:

> Conclusie: Het meisje heeft een grote lengte ( > + 2,5 SDS) én het de huidige lengte-SDS ligt meer dan 2 SDS boven de target height (TH), (dat wil zeggen: lengte-SDS min TH-SDS is > +2) en dus dient het meisje doorverwezen te worden.

Deze subsectie bevat aanbevelingen over het monitoren van lengtegroei in de JGZ. 

Lees bij ‘Onderbouwing Monitoren’ uitgebreide informatie over de kosteneffectiviteit, de meetmomenten, de te hanteren groeidiagrammen, het berekenen van de Target Height (TH) en de lengtemeting van de ouders, aandachtspunten in het eerste jaar (heupdysplasie, relevante oorzaken).

Anamnese

Het verdient aanbeveling bij kinderen met een afwijkende lengtegroei een uitgebreide anamnese af te nemen, waarin men vraagt naar o.a.:

• Mening van ouders en kind over de lengtegroei
• Puberteitsontwikkeling
• Lengte en puberteitsontwikkeling ouders, lengte eerstegraads- en tweedegraadsfamilieleden
• Problemen in de zwangerschap/intoxicaties of tijdens partus
• Geboortegewicht, geboortelengte, graviditeitsduur
• Voedingsanamnese en ontlastingspatroon
• Sociale omstandigheden en psychosociaal functioneren
• Motorische ontwikkeling
• Medicatiegebruik en medische voorgeschiedenis

Het verdient aanbeveling bij kinderen met een afwijkende lengtegroei aanvullend lichamelijk onderzoek te verrichten, waarbij gelet wordt op:

• Gewicht
• Lichaamsverhoudingen à vue
• Dysmorfe kenmerken
• Puberteitsontwikkeling
• Tekenen van verwaarlozing of mishandeling.

Aanvullende anamnese

In het geval bij de beoordeling van de groeicurve volgens de criteria sprake is van (te) kleine of grote lichaamslengte moeten de volgende punten, indien nog niet bekend, nader uitgevraagd worden. Hoewel dit gedaan kan worden door alle JGZ-professionals, ligt de eindverantwoordelijkheid hiervoor bij de jeugdarts of verpleegkundig specialist.

Anamnese bij kleine lengte of trage groei

Bij een kleine lengte of trage groei dient bij de anamnese het volgende gevraagd te worden [58]:

Speciële anamnese:

• Mening van ouders en kind over de lengtegroei: voor wie is het een probleem?
• Aanwezigheid van puberteitskenmerken (zie de Subsectie Verwijzen bij afwijkende lengte groei en JGZ-richtlijn Seksuele Ontwikkeling)
• Lengte ouders, lengte eerstegraads- en tweedegraadsfamilieleden
• Vergelijking van de groei en ontwikkeling met die van leeftijdgenoten, c.q. broers en zussen
• Begin puberteitsontwikkeling ouders
• Problemen in de zwangerschap/intoxicaties (bijv. groeirestrictie bij het foetaal alcoholsyndroom)
• Problemen tijdens partus (bijv. bij groeihormoondeficiëntie komt vaak een stuitligging voor).
• Geboortegewicht, geboortelengte, graviditeitsduur (zie de Subsectie Verwijzen bij afwijkende lengte groei en JGZ-richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen)
• Voedingsanamnese (bijv. verminderde groei door eetstoornis of een zeer streng dieet)
• Ontlastingspatroon (bijv. bij coeliakie kunnen darmklachten voorkomen en een verminderde groei)
• Sociale omstandigheden (bijv. verminderde groei door verwaarlozing en mishandeling).
• Psychosociaal functioneren (bijv. minder sociale vaardigheden bij het Turner syndroom).
• Medische voorgeschiedenis (bijv. bij oncologische aandoeningen, medicatie, etc.).

Algemene anamnese, met vooral aandacht voor:

• Algemene klachten, zoals een slechte algemene conditie
• Klachten die kunnen wijzen op een aandoening van hart of longen, een intestinale ziekte (bijvoorbeeld coeliakie), een nieraandoening, een endocriene stoornis (hypothyreoïdie, M. Cushing), een hersentumor of medicijngebruik (steroïden)
• Familieanamnese (auto-immuunziekten, schildklierziekten, groeiproblemen).

Anamnese grote lengte of snelle groei

Bij een grote lengte of snelle groei dient bij de anamnese het volgende gevraagd te worden [58]:

Speciële anamnese:

• Mening van ouders en kind over de lengtegroei: voor wie is het een probleem?
• Begin puberteitsontwikkeling (zie de Subsectie Verwijzen bij afwijkende lengtegroei en JGZ-richtlijn Seksuele Ontwikkeling)
• Lengte ouders (bijv. bij het Marfan syndroom is een van de ouders gewoonlijk ook aangedaan)
• Vergelijking van de groei met die van broers en zussen
• Psychosociaal functioneren (bijv. retardatie bij Sotos syndroom en homocystinurie), motorische- en spraakachterstand, gedrags- en leerproblemen bij Klinefelter syndroom.
• Motorische onhandigheid (onder andere bij Sotos syndroom).

Aanvullend lichamelijk onderzoek

Wanneer bij de beoordeling van de groeicurve volgens de criteria sprake is van een (te) kleine of grote lichaamslengte, dient een algemeen lichamelijk onderzoek uitgevoerd te worden. Hierbij moeten de volgende zaken zeker aan bod komen, omdat ze een aanwijzing kunnen geven voor de oorzaak van de te kleine of grote lengte. Dit lichamelijk onderzoek is expliciet de taak van een jeugdarts of verpleegkundig specialist.

Lichamelijk onderzoek kleine lengte of trage groei

Algemeen lichamelijk onderzoek, met speciale aandacht voor:

• Gewicht
• Lichaamsverhoudingen à vue
• Dysmorfe kenmerken
• Puberteitsontwikkeling
• Tekenen van verwaarlozing of mishandeling.

Lichamelijk onderzoek grote lengte of snelle groei 

Algemeen lichamelijk onderzoek, met speciale aandacht voor:

• Gewicht (laag onder meer bij Marfan syndroom) en hoofdomvang (groot bij Sotos syndroom)
• Globale beoordeling lichaamsverhoudingen (bijv. relatief lange benen bij Marfan syndroom, Klinefelter syndroom, familiair grote lengte; relatief korte benen bij pubertas praecox)
• Dysmorfe kenmerken als arachnodactylie, thoraxmisvorming, hoog palatum en lensluxatie (oogarts) bij Marfan syndroom; driehoekig gelaat, ontwikkelingsachterstand en groot hoofd bij Sotos syndroom)
• Puberteitsontwikkeling (inclusief testes: groot bij fragiele-X-syndroom, klein bij Klinefelter syndroom).

Onderbouwing

Kosteneffectiviteit monitoren van de groei

Hoewel wordt aangenomen dat het groeidiagram belangrijke informatie bevat die als basis dient voor advies, verwijzing en behandeling, zijn kritische kanttekeningen te plaatsen bij het volgen van de groei [16]. Strikt genomen lijkt groeimonitoring sterk op een screeningsprogramma. Het monitoren van lengtegroei wordt gezien als standaard onderdeel van de jeugdgezondheidszorg in ontwikkelde landen. Er is echter niets bekend over de kosteneffectiviteit van het monitoren van groei in Nederland. Er werd één systematische review gevonden over de kosteneffectiviteit van het monitoren van (lengte)groei. In deze review werd uitgegaan van een eenmalige lengtemeting op de leeftijd van vijf jaar in de UK, waarbij gezocht werd naar afwijkende kleine lengte of trage groei. In deze studie werd gevonden dat lengtescreening 9,900 pond per extra levensjaar in goede gezondheid (QALY) kost. Daarbij bleef het onder de grens van 30,000 pond, wat men ziet als grens voor kosteneffectief voor een preventief screeningsprogramma. De meeste kosten werden gemaakt voor verwijzing en behandeling [12].

Het meten van lengte is niet alleen belangrijk voor het signaleren van een afwijkende lengtegroei, maar ook voor het detecteren van andere aandoeningen, zoals ondergewicht, overgewicht en obesitas. Over de kosteneffectiviteit van het monitoren van lengtegroei voor het detecteren van andere aandoeningen is eveneens geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar.

Meetmomenten lengte

Sinds 2016 is het landelijk professioneel kader voor de JGZ verschenen. In het landelijk professioneel kader staat beschreven hoe JGZ-professionals contactmomenten kunnen inzetten, flexibel en op maat van de jeugdige. Sommige contacten zijn gekoppeld aan vaste leeftijden of momenten, waaronder het Rijksvaccinatieprogramma. Als het goed gaat met de jeugdige en het gezin kan van de geadviseerde contacten worden afgeweken. Met de flexibilisering van de contacten in de JGZ rijst de vraag op welke momenten de lengte minimaal gemeten dient te worden.

Er werden geen wetenschappelijke artikelen gevonden over optimale meetmomenten van de lengtegroei. Om die reden is het moeilijk vast te stellen wanneer minimaal gemeten dient te worden. Er werd eveneens geen wetenschappelijke literatuur gevonden over de kosteneffectiviteit van het monitoren van groei in Nederland. Omdat wetenschappelijke literatuur ontbreekt, kan een aanbeveling over optimale meetmomenten alleen gebaseerd worden op consensus van de werkgroep.

Meetmomenten in andere Europese landen
Er is geen onderzoek gedaan naar optimale meetmomenten van lengte, maar wel naar richtlijnen voor het meten van lengte in verschillende landen. Er is een grote spreiding in meetmomenten tussen verschillende Europese landen. Zo wordt in het Verenigd Koninkrijk een minimale variant aangehouden met twee of drie meetmomenten in de eerste vijf levensjaren en nog twee daarna (alleen in Engeland). In Finland wordt een maximale variant aangehouden, met 25 meetmomenten, waarvan 20 in de eerste 12 levensjaren [27]. In Nederland worden volgens de vorige JGZ richtlijn “Kleine Lengte”(2010) veertien meetmomenten aangehouden tussen de 0 en 18 jaar. Op basis van onderzoek naar de vorige JGZ richtlijn “Kleine Lengte” (2010), bleek dat op basis van deze verwijscriteria een sensitiviteit van 76,5-85,7% en een specificiteit van 98,1-98,5% voor het detecteren van pathologische oorzaken van een kleine lengte of trage groei tussen de drie en tien jaar werd behaald. Nederland doet het wat dat betreft beter dan de richtlijn die in het Verenigd Koninkrijk werd gevolgd, en vergelijkbaar met de richtlijn in Finland  [32]. Onder de drie jaar is de sensitiviteit van de Nederlandse richtlijn beduidend minder hoog  (tussen de 14,7 en 26,1%) dan tussen de drie en tien jaar. De specificiteit van deze verwijscriteria onder de drie jaar ligt tussen de 99,1% en 99,4% [66].

Lengtemeting en de ontwikkeling van de heupen
Sinds 1985 wordt de lengte niet meer standaard gemeten bij de geboorte, omdat men dacht dat het kortdurend strekken van de heupen en knieën een nadelig effect zou hebben op de ontwikkeling van de heupen. Volgens Engelberts et al. [10] is deze vrees niet gerechtvaardigd, mits de lengtemeting met zorg en zonder krachtsinspanning uitgevoerd wordt. In de JGZ-richtlijn Heupdysplasie staat beschreven dat bij een kind dat spreidbehandeling krijgt, wordt afgezien van het meten van de lengte (en dus het strekken van de benen).

Consensus aantal meetmomenten
Omdat er beperkt wetenschappelijke literatuur beschikbaar is, kan een aanbeveling over optimale meetmomenten alleen gebaseerd worden op consensus van de werkgroep. De werkgroep geeft de volgende onderbouwing voor de minimale meetmomenten: 

• Voor sommige verwijscriteria (Zie Verwijzen bij afwijkende lengtegroei) is een geboortelengte gewenst. Echter, de geboortelengte wordt niet altijd gemeten. Daarom is minimaal één meting vlak na de geboorte gewenst. Bij voorkeur vóór de leeftijd van 6 weken.
• In het eerste levensjaar is het frequent monitoren van de lengtegroei belangrijk omdat de volgende aandoeningen kunnen worden opgespoord:

o   Congenitale groeihormoon deficiëntie (GHD); hierbij wordt gewoonlijk een lengtegroeivertraging gezien vanaf circa 6 maanden. Tijdige herkenning en diagnose kan vroegtijdige dood (door hypoglycaemie bij koorts, door bijkomende adrenocorticotroop hormoon (ACTH) deficiëntie of de GHD zelf) voorkomen en tijdige behandeling met GH en andere hypofyse-hormonen mogelijk maken.

o   Coeliakie. Klassieke coeliakie presenteert zich in het eerste jaar met lengtegroeivertraging, niet altijd gepaard gaande met een afname van het gewicht als SDS voor de leeftijd. Dit ontstaat na de introductie van gluten in het dieet (meestal rond de 6 maanden). Tijdige behandeling met een glutenvrij dieet geeft vrijwel directe normalisering van de situatie.

o   Diverse aangeboren aandoeningen waar trage lengtegroei in het eerste levensjaar een signaal van kan zijn. Dit betreffen zowel primaire groeistoornissen (bijv. skelet dysplasieën, rachitis en het Turner syndroom) als secundaire groeistoornissen (congenitale hartziekten, longziekten (cystische fibrose), leverziekten, maagdarmziekten (bijv. coeliakie, maar ook meer zeldzame aandoeningen), nierziekten (bijv. renale tubulaire acidose), anemie, metabole ziekten en endocriene afwijkingen (bijv. GHD en hypothyreoïdie).  

• Frequent meten is belangrijk omdat meetfouten met enige regelmaat voorkomen. Het is moeilijk om te bepalen of een voorgaande meting een meetfout is geweest of een groeiafbuiging indien er lange tijd tussen de metingen zitten.
• Uit het onderzoek naar de vorige JGZ- richtlijn Kleine lengtegroei (2010) bleek de sensitiviteit voor het opsporen van coeliakie (4,7%) en cystische fibrose (6,7%) onder de drie jaar laag [66]. In de leeftijd van één t/m twee jaar is naar mening van de werkgroep wenselijk om minimaal twee meetmomenten te hebben, zodat longitudinale groeigegevens beschikbaar zijn.
• Uit het onderzoek naar de vorige JGZ-richtlijn Kleine lengtegroei (2010) bleek de richtlijn voor de leeftijd van drie tot tien jaar wel voldoende sensitief en specifiek [66]. Naar de mening van de werkgroep is het belangrijk om kinderen met een afwijkende lengtegroei in deze leeftijd vroeg op te sporen. Daarom beveelt de werkgroep op de leeftijd van drie t/m zes jaar aan om minimaal twee keer de lengte te meten. Daarnaast vindt de werkgroep het wenselijk om één lengtemeting te doen vóór het intreden van de puberteit, d.w.z. onder de tien jaar bij meisjes en onder de twaalf jaar bij jongens. Op die leeftijd wordt een eventuele afwijkende lengtegroei steeds duidelijker, bijv. hoeveel er wordt afgeweken van Target Height SDS op basis van de lengte van ouders.
• Volgens de werkgroep is het ook belangrijk om op leeftijd van 12-14 jaar minimaal één keer te meten, omdat ook dan nog kinderen met een afwijkende lengtegroei kunnen worden opgespoord. Bovendien kan op die leeftijd worden gekeken of de puberteit wel of niet is ingetreden. De werkgroep is van mening dat meisjes van die leeftijd liever eerder gemeten zouden moeten worden (rond de 12-13 jaar) en jongens later (rond 13-14 jaar), i.v.m. de vroegere intrede van de puberteit bij meisjes.

Minimale meetmomenten

De werkgroep beveelt om bovenstaande redenen de volgende minimale meetmomenten aan:

0-6 weken: minimaal één keer
6 weken tot 12 maanden: minimaal 3 keer verspreid over het eerste jaar (waarvan minimaal één lengtemeting in het tweede halfjaar)
1 t/m 2 jaar: minimaal twee keer
3 t/m 6 jaar: minimaal twee keer
8-9 jaar: minimaal één keer
12-14 jaar: minimaal één keer

Bovenstaande momenten zijn minimale meetmomenten voor het opsporen van afwijkende lengtegroei. Voor andere richtlijnen (bijvoorbeeld de JGZ-richtlijn Overgewicht(2012) en JGZ-richtlijn Ondergewicht kan het van belang zijn om de lengte op meer of andere momenten te meten.

Indien de lengtegroei reden geeft tot zorgen, kan besloten worden om de lengtegroei vaker te monitoren, in samenspraak met ouders en/of de jongere zelf.

Meetfouten

Hoe de lengte gemeten dient te worden staat uitgebreid omschreven in de handleiding van Talma [63] en Bijlage 3 – Meten lengte en gewicht. Verscheidene studies laten zien dat het meten van de lengte van kinderen, mits correct uitgevoerd, betrouwbaar is. Echter, meetfouten (soms tot wel enkele centimeters) komen met enige regelmaat voor en kunnen leiden tot een vertraging in het signaleren van afwijkende lengtegroei, of tot onterechte verwijzing [7]. Meetfouten kunnen o.a. ontstaan door het gebruik van onbetrouwbare meetinstrumenten (zoals de methode waarbij de lengte wordt afgetekend op papier) of door een verkeerde uitvoering van de meting (bijvoorbeeld het meten van een zuigeling door slechts één i.p.v. twee benen te strekken) [10][25]. 

De nauwkeurigheid van de meting kan worden aangeduid met de technische meetfout (‘technical error of measurement’ (TEM)). TEM is de kwadraatswortel van de variantie in de meetfout. In de praktijk betekent dit dat 95% van de herhaalde metingen binnen een TEM van 1,96 valt. In de WHO groeistudie uit 2006 werd een gemiddelde TEM gevonden van 0,34 voor zuigelingen (0-2 jaar), dit komt erop neer dat 95% van de herhaalde metingen binnen de ± 2 x 0,34 vallen (oftewel -0,68 of 0,68 cm) [7].  Daarnaast wordt de betrouwbaarheid van de meting vaak weergegeven door de betrouwbaarheidscoëfficiënt. Deze geeft de proportie van between-subject variantie in een gemeten populatie die vrij is van meetfouten weer. Het betrouwbaarheidscoëfficiënt is acceptabel als deze boven de 95% is, wat wil zeggen dat 95% van de variantie verklaard kan worden door andere factoren dan meetfouten. Uit verschillende studies blijkt de betrouwbaarheidscoëfficiënt van de lengtemeting op verschillende leeftijden meestal boven een acceptabele limiet van 95% te zijn [7][21][43]. Het trainen van professionals in het correct meten van kinderen en zorgen dat zij veel ervaring kunnen opdoen lijkt de nauwkeurigheid van de meting te bevorderen [38].  

Het verdient aanbeveling om de lengtemeting te herhalen en te controleren of de lengtemeting goed geregistreerd staat in het DD JGZ indien er een afwijkende lengtemeting is (zie ook Verwijzen bij afwijkende lengtegroei), om er zeker van te zijn dat de afwijkende lengtemeting niet berust op een meetfout.

Lengtemeting van de ouders

De lengtegroei van kinderen wordt sterk beïnvloed door de lengte van ouders. Om deze reden zijn er TH-Formules waarmee aan de hand van de lengte van ouders de verwachte eindlengte van een kind kan worden bepaald (zie ook Bijlage 1 – Formules lengtegroei). Voor het berekenen van de TH is de reële lengtemaat (gemeten) van de biologische ouders nodig. Het is wenselijk dat beide (biologische) ouders tijdens het eerste bezoek aan het consultatiebureau gemeten worden, maar dit is in de praktijk niet altijd te realiseren. Wanneer de lengte van de ouders niet gemeten kan worden, dient naar de vermeende paspoortlengte (anamnestisch) gevraagd te worden, ook al zijn deze gegevens minder betrouwbaar. Dit wordt momenteel standaard gedaan bij het eerste huisbezoek.

Groeidiagrammen

In het onderzoek van Schönbeck et al. [30] zijn groeidiagrammen voor lengte naar leeftijd ontwikkeld voor Nederlandse kinderen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. Er zijn cross-sectionele data verzameld bij kinderen van 0 tot 18 jaar in 2009. Deze zijn vergeleken met data uit 1997 [13][14]. De onderzoeksgroep bestond in 1997 uit 2,822 Turkse kinderen, 2,779 Marokkaanse en 13,705 Nederlandse kinderen en in 2009 uit 2,548 Turkse kinderen, 2,594 Marokkaanse en 11,255 Nederlandse kinderen. De uitkomstmaten waren gemiddelde lengte in cm en SDS. In het onderzoek van de Wilde et al. [8] zijn groeidiagrammen lengte-leeftijd ontwikkeld voor  Hindoestaanse kinderen van 0 tot 20 jaar. Er werden 3,315 Hindoestaanse kinderen van 0-20 jaar opgenomen tussen 2007-2010. In dit cohort zijn 6,876 metingen verricht. De overige 7,388 metingen zijn opgenomen uit een historisch cohort van 1,078 kinderen geboren tussen 1974-1976 (leeftijd van 0-18 jaar). De uitkomstmaten waren gemiddelde lengte in cm en SDS.

Standaarddeviatiescore (SDS)
De standaarddeviatie (SD) is een maat voor de spreiding van de meetwaarden rondom het gemiddelde van een populatie, waarbij is aangenomen dat de meetwaarden een normale verdeling hebben. De standaarddeviatiescore (SDS) is het aantal standaarddeviaties boven of onder het gemiddelde. De lengte-standaarddeviatiescore (lengte-SDS) is de afwijking van de lengte uitgedrukt in het aantal standaarddeviaties dat de lengte verschilt van het gemiddelde van de populatie. Een SDS van nul geeft het gemiddelde van een populatie weer (dit is bij een normale verdeling, zoals lengte naar leeftijd, overeenkomstig de mediaan). Een positieve SDS duidt op een meetwaarde boven het gemiddelde, een negatieve SDS op een meetwaarde onder het gemiddelde. Hoe hoger of lager de SDS, hoe uitzonderlijker de meetwaarde. De meeste kinderen (95%) zullen een lengte hebben in het gebied tussen -2 SD en +2 SD, dat wil zeggen dat de ongeveer 2,5 % van de kinderen die hieronder en de ongeveer 2,5 % die hierboven komt dus respectievelijk relatief klein of groot is. Ongeveer 0,1% van de populatie heeft een lengte-leeftijd die ligt onder de -3 SD-lijn. De groeidiagrammen bevatten SDS-referentielijnen. Op de achterzijde van de groeidiagrammen zijn per leeftijd de gemiddelde lengte voor leeftijd en geslacht en SD-waarden gegeven (zie de handleiding ‘Groeidiagrammen’). Indien men zelf de SDS-waarden wil berekenen gebruik dan de TNO-groeicalculator op www.tno.nl/groei (ga naar ‘groeicalculator voor professionals’ en gebruik als wachtwoord: ajn2003).

De lengte in cm kan worden omgezet in een SDS met behulp van de volgende formule.

Lengte-SDS in cm:    (Lengte van het kind (cm) – gemiddelde lengte voor leeftijd en geslacht (cm))
                                                                          SD voor leeftijd en geslacht

In tabel 3 zijn de gemiddelde lengte (cm) en SD voor leeftijd en geslacht voor Nederlandse jongens en meisjes weergegeven. Deze getallen uit de tabel kunnen slechts gebruikt worden op de verjaardag van het kind. Voor tussenliggende leeftijden kan de gemiddelde lengte voor leeftijd en geslacht (cm) afgelezen worden in het groeidiagram (de 0-SD lijn)

Tabel 3: Gemiddelde (Gem) lengte en SD respectievelijk voor Nederlandse jongens en meisjes 1-21 jaar [29]

De gemiddelde lengte voor leeftijd en geslacht voor Nederlandse, Turkse, Marokkaanse en Hindoestaanse kinderen zijn weergegeven in Bijlage 1 – Formules lengtegroei.

Groeidiagram Lengte naar leeftijd
In het groeidiagram wordt de individuele lengte voor leeftijd en geslacht afgezet tegen de verdeling in de referentiepopulatie. De referentielijnen van de groeidiagrammen die op basis van de Vijfde Landelijke Groeistudie [29] zijn gemaakt, zijn standaarddeviatie referentielijnen (zie uitleg hieronder). Deze zijn ook opgenomen in het DD JGZ. Op dit groeidiagram zijn de verticale afstanden tussen de SDS-lijnen gelijk, omdat de lengte per leeftijd normaal/symmetrisch verdeeld is. De afstand van SDS -1 tot SDS -2 is daarom even groot als van SDS -2 tot SDS -3, namelijk 1 SD. Extreme waarden kunnen in SDS uitgedrukt worden en groeiafbuigingen zijn zichtbaar. De groeidiagrammen voor Nederlandse kinderen zijn te vinden op de website van TNO. In de landelijke groeistudie zijn kinderen met ‘groeistoornissen’ en kinderen die medicatie gebruiken die de groei kunnen beïnvloeden geëxcludeerd.  

Groei(diagram) Nederlandse kinderen met een Turkse, Marokkaanse en Hindoestaanse afkomst
In de Vijfde Landelijke Groeistudie zijn naast de groeigegevens van kinderen van Nederlandse afkomst ook die van Nederlandse kinderen van Turkse en Marokkaanse opgenomen. Voor het in kaart brengen van de lengtegroei van Hindoestaanse kinderen is in 2009-2010 een dwarsdoorsnede genomen van deze kinderen van 0-20 jaar, met in totaal 6.876 lengtemetingen De gegevens zijn verwerkt in aparte groeidiagrammen die in opzet en lay-out gelijk zijn aan de Nederlandse. Omdat de lengte in het eerste levensjaar nauwelijks verschilt van de Nederlandse kinderen bestaan geen aparte groeidiagrammen voor 0-15 maanden. De groeidiagrammen van Nederlandse kinderen met Turkse, Marokkaanse en Hindoestaanse afkomst zijn te vinden op de website van TNO.

Nederlandse kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst
Uit het onderzoek van Schönbeck et al. [30] komt naar voren dat de Nederlandse kinderen met Turkse en Marokkaanse afkomst op de basisschoolleeftijd ongeveer 2-3 cm korter zijn dan kinderen met Nederlandse afkomst. Op de leeftijd van 18 jaar zijn deze jongens 5,5 cm en meisjes 7 cm korter. De eindlengte bij Nederlandse kinderen met Marokkaanse afkomst wordt bij 16 jaar bereikt en bij met een Turkse afkomst is dit 17 jaar. Vanaf het tweede jaar is de lengte van Nederlandse kinderen met een Turkse en Marokkaanse afkomst 0,5 tot 1,5 SD lager. Doordat er te weinig metingen van de puberteitsstadia beschikbaar waren, zijn alleen de P50 waarden opgenomen bij de Nederlandse kinderen met een Turkse en Marokkaanse afkomst [30].

Nederlandse kinderen van Hindoestaanse afkomst
Uit het onderzoek van de Wilde (2014) is gebleken dat Nederlandse jongens met een Hindoestaanse afkomst op de leeftijd van 20 jaar 10,1 cm kleiner zijn en Nederlandse meisjes met een Hindoestaanse afkomst zijn op deze leeftijd 11,1 cm korter dan leeftijdsgenoten met een Nederlandse afkomst. De eindlengte bereiken jongens op de leeftijd van 20 jaar en meisjes op 16,5 jaar. Nederlandse kinderen met een Hindoestaanse afkomst zijn op elke leeftijd kleiner dan kinderen van Nederlandse afkomst met de grootste verschillen tijdens de kinderjaren en adolescentie. Er zijn aanwijzingen dat de puberteitsontwikkeling bij Nederlandse kinderen met een Hindoestaanse afkomst aanzienlijk vroeger ligt dan bij kinderen met een Nederlandse afkomst. De gemiddelde menarcheleeftijd was 11,4 jaar, wat 1,7 jaar eerder is dan bij meisjes van Nederlandse afkomst [8].

Groeidiagram met een andere afkomst
Voor routinescreening bij Nederlandse kinderen met een andere afkomst is het praktischer om in eerste instantie het Nederlandse groeidiagram in het DD JGZ te gebruiken. Als een kind van een andere afkomst dan Nederlands meer dan twee standaarddeviaties afwijkt ten opzichte van het gemiddelde van de curve (>+2 of <-2 SDS), verdient het aanbeveling om de groei af te zetten tegen het etnisch-specifieke groeidiagram (zie www.tno.nl/groei en www.growthanalyser.org of de WHO groeidiagrammen (0-5 jaar)(5-19 jaar),  en de verwijscriteria hierop toe te passen (let op, de WHO groeidiagrammen alleen gebruiken voor de lengte, niet voor gewicht, zie JGZ-richtlijn Ondergewicht).

Groeidiagram tweelingen
De lengte van tweelingen is 1,24 SD lager in het eerste halfjaar, 0,57 SD van een half tot anderhalf jaar en 0,30 SD van anderhalf tot twee jaar. Gecorrigeerd voor zwangerschapsduur is dit respectievelijk 0,52 SD, 0,25 SD en 0,17 SD [66]. Bij de beoordeling van de groeicurve dient hier rekening mee gehouden te worden.

Target Height (TH), streeflengte

In Nederland is de gemiddelde lengte van een volwassen man 183,8 cm (SD 7,1 cm) en van een vrouw 170,7 cm (SD 6,3 cm). Wanneer ouders klein of groot zijn, wordt het kind vaak ook klein of groot, doordat de lengtegroei voor een groot deel genetisch is bepaald. De grote invloed van genetische factoren op de lengte wordt verwerkt in de TH. De TH is een schatting van de eindlengte van het kind en kan gezien worden als 'streeflengte'. De TH wordt berekend met een formule waarin de lengte van beide biologische ouders is verwerkt, rekening houdend met het geslacht en afkomst van het kind. De TH formule (in cm) voor kinderen met een Nederlands afkomst is:

• Jongens: 44,5 + 0,376 x lengte vader (cm) + 0,411 x lengte moeder (cm)
• Meisjes: 47,1 + 0,334 x lengte vader (cm)  + 0,364 x lengte moeder (cm)

Bij het ontbreken van gegevens van de moeder kan een schatting van de lengte of eventueel de gemiddelde lengte in de populatie gebruikt worden. Bij het ontbreken van gegevens van de vader, kan de TH formule gebruikt worden die omschreven staat in Bijlage 1 – Formules lengtegroei. Indien één van de ouders als kind in de groei geremd of gestimuleerd is, dient dit genoteerd te worden in het DD JGZ. In het groeidiagram worden de gegevens op de daarvoor bestemde plaats genoteerd met vermelden van g(emeten) of a(namnestisch). Als de lengtegroei van het kind aanleiding geeft tot nader onderzoek (Zie criteria in ) is het raadzaam met de biologische ouders een afspraak te maken om alsnog de reële lengte te meten om de juiste TH te kunnen berekenen [54]. Het berekenen van de TH op basis van de ouderlengte is ook een belangrijk hulpmiddel bij het opsporen van groeistoornissen bij kinderen van anders dan Nederlandse afkomst, omdat hierbij de genetische aanleg in de interpretatie wordt meegenomen.

De formules voor de TH in cm voor Nederlandse, Turkse, Marokkaanse en Hindoestaanse kinderen staan weergegeven in Bijlage 1 – Formules lengtegroei. Voor opsporing van aandoeningen wordt ook de TH Standaard Deviatie Score (TH-SDS) gebruikt (deze is ook weergegeven in Bijlage 1 – Formules lengtegroei). De TH-SDS vergelijkt de TH van een kind met de gemiddelde lengte naar geslacht. De TH-SDS drukt dit verschil uit in SDS.

• TH-SDS jongen = (TH jongen – 183,8) / 7,1
• TH-SDS meisje  = (TH meisje  – 170,7) / 6,3

Voorbeeld: een jongen heeft een TH van 196,0 cm. De bijbehorende TH-SDS van dit kind is:
(196,0 – 183,8) / 7,1 = 1,72 SDS.

De grootte van voldragen pasgeborenen wordt in de eerste levensfase beïnvloed door intra-uteriene omstandigheden en groeifactoren, en nog weinig door genetische factoren. De groei van kinderen jonger dan drie jaar is dermate variabel dat een vergelijking met de TH weinig informatief is, maar in het algemeen zal de groeicurve zich bewegen in de richting van de TH-SDS. Vanaf de leeftijd van twee (tot uiterlijk drie) jaar hoort het kind ongeveer rond de lengte-referentielijn te groeien die past bij zijn/haar genetische aanleg. Een zinvolle interpretatie van de TH kan dus pas plaatsvinden bij kinderen vanaf de leeftijd van ongeveer drie jaar. Wanneer het kind inderdaad rond deze lengte- referentielijn groeit, is de TH goed te gebruiken om de verwachte eindlengte van het kind te bepalen.

Target Height range
Van de gezonde kinderen heeft 95% een eindlengte die valt binnen hun Target Height range. Voor een meisjes is de TH-range haar TH +/- 10 cm, en voor een jongen zijn TH +/-11 cm.

Aanvullend lichamelijk onderzoek

Conclusie

Deze subsectie beschrijft de criteria voor verwijzing bij een kleine en grote lengte: deze zijn uitgesplitst naar leeftijdsgroepen.

De eindverantwoordelijkheid voor een eventuele verwijzing ligt bij de jeugdarts of verpleegkundig specialist. Niet elk consult wordt uitgevoerd door een jeugdarts of verpleegkundig specialist. Om die reden dienen de jeugdverpleegkundigen en (dokters)assistenten met de jeugdarts of verpleegkundig specialist te overleggen bij een afwijkende lengtegroei (indien dit nog niet eerder is gebeurd). De jeugdarts of verpleegkundig specialist bepaalt vervolgens aan de hand van het groeipatroon, de anamnese, het lichamelijk onderzoek (uit te voeren door de jeugdarts of verpleegkundig specialist) en de verwijscriteria voor kleine of grote lengte of verwijzing geïndiceerd is. De jeugdarts of verpleegkundig specialist mag rechtstreeks naar de kinderarts verwijzen. Dit zal steeds in goed overleg met de huisarts dienen te gebeuren met een kopie van de verwijsbrief en de bijbehorende groeicurve en de verschillende meetpunten van een kind voor de beoordeling. Hiervoor zullen lokale afspraken gemaakt moeten worden.

Als de jeugdarts of verpleegkundig specialist wordt geconfronteerd met een kind met een ongewoon groeipatroon (bijvoorbeeld een forse afbuiging van de groei), waarbij de lengte echter nog in het normale bereik is (wat bijvoorbeeld kan voorkomen bij lange ouders), wordt aanbevolen om laagdrempelig contact op te nemen met een kinderarts/huisarts. 

In dit thema wordt besproken hoe de JGZ professional ouders en jeugdigen kan begeleiden indien er sprake is van een afwijkende lengtegroei. Bij een verwijzing voor afwijkende lengtegroei dan wel bij een vastgestelde oorzaak met eventueel behandeling voor afwijkende lengtegroei, kan de JGZ de ouders en het kind op verschillende manieren begeleiden.

Onderbouwing

Begeleiden van ouders en jongeren met zorgen of vragen over lengtegroei

De JGZ professional gaat in op alle zorgen en vragen die ouders en kinderen zelf hebben over de lengtegroei, ook al voldoet het kind niet aan de criteria voor verwijzing. Wat als te klein en te lang wordt ervaren, is voor ieder individu verschillend [47]. 

Het is de taak van de JGZ professional om ouders en jongeren gerust te stellen indien niet aan de verwijscriteria wordt voldaan. Indien het kind nog in de groei is, is het belangrijk om te benadrukken dat de daadwerkelijke eindlengte kan afwijken van de voorspelde eindlengte. Vraag door naar de reden van de zorgen over de afwijkende lengtegroei. De zorgen van ouders rond lengtegroei gaan in de meeste gevallen vooral over de gezondheid van het kind en pas in latere instantie over de lengte van het kind [51] (zie JGZ-richtlijn Psychosociale problemen).   

Daarnaast is het belangrijk ouders en jongeren te motiveren om de verwijzing op te volgen indien voldaan wordt aan één of meerdere verwijscriteria. Het is belangrijk te benadrukken dat ernstige aandoeningen zeldzaam zijn, maar dat er in sommige gevallen aandoeningen kunnen worden opgespoord in het ziekenhuis, waarbij een behandeling noodzakelijk is. Indien ouders of jongeren de verwijzing niet op willen volgen, is het belangrijk om samen met hen na te gaan waarom zij dat niet willen. Bied ouders en jongeren aan om na een aantal maanden een extra lengtemeting uit te voeren. Geef aan dat ouders en jongeren die de verwijzing niet willen opvolgen, altijd op hun beslissing terug mogen komen en alsnog verwezen kunnen worden. Ouders die zelf klein of groot zijn en die de verwijzing niet op willen volgen, kun je de volgende vragen stellen:

• Hoe heb je je lengte zelf ervaren (toen je jong was) en hoe ging je ermee om?
• Had je gewild dat iets anders was gegaan, dan hoe het toen ging?
• (indien er geen aandoening is vastgesteld bij de ouder) Heb je er weleens over nagedacht dat het iets anders kon zijn, dan “gewoon” klein of groot zijn?   

Follow-up

De JGZ signaleert een ‘afwijkende lengtegroei’ en verwijst volgens de criteria. Tevens kan verwijzing plaatsvinden op andere gronden, zoals eventuele gerelateerde psychosociale problematiek. In de tweede lijn kan uitgebreider onderzoek uitsluitsel geven over de oorzaak van de afwijkende lengtegroei. Dit zal leiden tot een behandeladvies door de kinderarts.

Idealiter rapporteert de kinderarts de volgende zaken digitaal terug aan de JGZ:

• Wat er is onderzocht?
• Wat was de uitslag van de onderzoeken?
• Welke behandeling is geïndiceerd?
• Is behandeling aangeboden aan ouders en/of het kind?
• Willen ouders en/of het kind gebruik maken van de behandeling?

Indien dit niet gebeurt moet de JGZ-professional bij de ouders of bij de huisarts of behandelend kinderarts navraag doen over afspraken en behandeling in de tweede lijn. Voorts is, om begripvol te kunnen luisteren naar de ouders bij hun reflectie en vragen over de behandeling, enige achtergrondkennis noodzakelijk. Zie hiervoor de diverse leerboeken en Subsectie Oorzaken van afwijkende lengte groei en Bijlage 2 – oorzaken afwijkende lengtegroei van deze richtlijn.

Patiënten informatie/lotgenotencontact

De JGZ kan de ouders, indien zij behoefte hebben aan nadere informatie, wijzen op websites over groeistoornissen, kleine lengte en grote lengte, en attent maken op specifieke patiëntenverenigingen (zie Subsectie Websites). In 2013 is de tweede druk van Zorgboek ‘Groeistoornissen’ van de Stichting September uitgekomen.

Uitleg

Bij niet-pathologische afwijkende lengte (bijvoorbeeld in het geval van familiaire kleine/grote lengte) kan de jeugdarts of verpleegkundig specialist op verzoek van ouders, uitleg geven over de normale groei en ontwikkeling.

Psychosociale problemen

Kleine lengte of trage groei
Een (te) klein kind kán het moeilijk hebben, vooral in de adolescentie [40]. Hoewel steeds meer evidentie bestaat dat een kleine lengte op zich over het algemeen niet gepaard gaat met psychosociale problematiek, is bij kinderen met idiopathisch kleine lengte een aantal risicofactoren voor psychosociale problemen bekend: een jongen zijn, de aanwezigheid van een jonger maar langer broertje of zusje, een lage intelligentie en een lage sociaal economische status [11][41]. Een toegenomen lengtegroei zou dan uiteindelijk kunnen bijdragen aan een verbeterde kwaliteit van leven. Eerder onderzoek kon niet aantonen dat groeihormoonbehandeling bij idiopathisch kleine lengte en SGA-kinderen een positieve invloed heeft op het psychosociaal functioneren [41][55]. Ook kon niet aangetoond worden dat behandeling met groeihormoon een positief effect heeft op de kwaliteit van leven bij kinderen met een idiopathische kleine lengte [34]. Overigens is in Nederland idiopathisch kleine lengte geen indicatie voor behandelen met groeihormoon.

Uit ander onderzoek blijkt dat de oorzaak van de kleine lengte (groeihormoondeficiëntie, een syndroom e.d.) van invloed kan zijn op de acceptatie en aanpassing [42]. Daarnaast kan de omgeving extra stress veroorzaken door: het jonger inschatten en behandelen van het kind (‘juvenilisatie’), plagen en pesten, langere leeftijdsgenoten, niet-passende kleding en problemen bij sportbeoefening [11]. Gunstige temperamentkenmerken van het kind, een ondersteunende houding van het gezin en adequate ‘coping-strategieën’ lijken belangrijke beschermende factoren voor het kind met kleine lichaamslengte. Indien bij kinderen met een kleine lengte sprake is van psychosociale problematiek, zal dan ook psychologische hulpverlening moeten worden overwogen (zie JGZ-richtlijn psychosociale problemen).

Grote lengte of snelle groei
Verschillende onderzoeken hebben een positieve relatie tussen lengte en succes in de samenleving getoond [48]. Echter kan een (te) groot kind psychologische problemen ervaren, voornamelijk in de puberteit. In deze leeftijdsfase valt een grote lengte op en kinderen in de puberteit willen vaak niet opvallen. Psychologische problemen die grote kinderen kunnen ervaren zijn onzekerheid, isolatie en somberheid. Daarnaast komt het voor dat zij gepest worden met hun lengte. Als gevolg kunnen zij dit gaan compenseren door sociaal teruggetrokken gedrag en kunnen ze voorovergebogen gaan lopen. Soms kunnen kinderen met een grote lengte depressief worden. Indien bij kinderen met een grote lengte sprake is van psychosociale problematiek, zal psychologische hulpverlening moeten worden overwogen (zie JGZ-richtlijn psychosociale problemen).

Andere praktische problemen die grote kinderen kunnen ervaren zijn het vinden van schoenen, passende kleding en sport. Voor sommige lange kinderen zijn de tafels en stoelen op school te klein, of is er geen ruimte om de benen te strekken [64]. Daarnaast kunnen kinderen zich zorgen maken over het vinden van een geschikte partner of beroep [48]. Voornamelijk meisjes kunnen door hun lengte problemen ervaren.

De verwachtingen van ouders en volwassenen worden tevens beïnvloed door de lengte; aan grote kinderen worden lastigere taken uitgedeeld dan aan kleine kinderen wanneer zij dezelfde leeftijd hebben.

Groeihormoon
Enig inzicht in de behandeling met groeihormoon is van belang om de jeugdarts of verpleegkundig specialist handvatten te geven bij het ondersteunen van de ouders. Bij een advies door de tweede lijn voor behandeling met groeihormoon is het van belang te weten dat aan toepassing van groeihormoon een ministerieel besluit ‘vergoeding groeihormoon’ verbonden is, dat aangeeft voor welke indicaties groeihormoon vergoed wordt door de verzekeraars.

Bij de behandeling met een biosynthetisch groeihormoon krijgt een kind elke dag, vaak tot de volwassen lengte is bereikt, een onderhuidse injectie toegediend met behulp van een injectiepen (met of zonder zeer dun, kort naaldje). Het kan niet via de mond als drankje of in tabletvorm worden ingenomen, omdat het dan in de maag wordt afgebroken en niet meer werkzaam is. Om de drie of vier maanden moet het kind gemeten en gewogen worden door een kinderarts om eventueel de dosering aan te passen. Daarnaast wordt er jaarlijks bloed afgenomen (o.a. voor groeifactoren) en met wisselende intervallen een röntgenfoto gemaakt van de linkerhand om de rijping van de botten (‘skeletleeftijd’) te bepalen (Stichting Kind en Groei). Een belangrijke voorwaarde voor een groeihormoonbehandeling is dat een kind nog ‘in de groei’ moet zijn (groeischijven mogen nog niet gesloten zijn).

Er zijn 6 aandoeningen waarvoor aanspraak gemaakt kan worden op groeihormoonbehandeling als aan de voorwaarden is voldaan (Stichting Kind en Groei) (www.wetten.overheid.nl onder ‘wet- en regelgeving’, zoeken op Regeling zorgverzekering. Punt 7 in 'Bijlage 2 – oorzaken afwijkende lengtegroei' betreft groeihormoon):

1. Groeistoornissen door een tekort aan groeihormoon
2. Groeistoornissen door slecht of niet-functionerende nieren (chronische nierinsufficiëntie)
3. Te kleine lengte bij meisjes met Turner syndroom
4. Kinderen met Prader-Willi syndroom
5. Small for Gestational Age, SGA
6. Groeistoornis na een stamceltransplantatie (SCT)

Daarnaast moet de puberteitsontwikkeling soms geremd worden door middel van GnRH-analogen om een beter resultaat te bereiken bij de behandeling met groeihormoon. Door de behandeling met GnRH-analogen kan de sluiting van de groeischijven vertraagd worden waardoor groeihormoon meer effect heeft op de lengtegroei.

Per 1 januari 2013 is de vergoeding van groeihormoon overgebracht naar de ziekenhuizen. Ziekenhuisapotheken die gecontracteerd zijn door de zorgverzekeraar kunnen alleen groeihormoon afleveren. De adviezen en indicatiestelling omtrent de groeihormoon behandeling is niet veranderd. Een kinderarts met de subspecialisatie Endocrinologie kan alleen een aanvraag doen van groeihormoonbehandeling voor kinderen. Stichting Kind en Groei beoordeelt de groeihormoonaanvragen in Nederland. De groeihormoonbehandeling wordt alleen vergoed als de Stichting Kind en Groei een positief advies heeft gegeven (Stichting Kind en Groei).

Groeibeperkende behandeling
Een behandeling om de groei te beperken kan overwogen worden wanneer de eindlengte voorspelling van een meisje meer dan 185 cm is en bij een jongen meer dan 205 cm. Eindlengte predictie is vooral wenselijk bij kinderen ouder dan 10 jaar in verband met een betrouwbare schatting. De indicatie voor een groei beperkende behandeling is voornamelijk psychosociaal. De beslissing om te gaan behandelen ligt dan ook bij de patiënt [3].

Tot voor kort was de behandeling voor een grote lengte het toedienen van een hoge dosis geslachtshormonen. Hierdoor wordt een versnelde rijping van de groeischijven veroorzaakt, die leidt tot beperking van de eindlengte. Uit Rotterdams en Australisch onderzoek is gebleken [19][52] dat groeiremming met hoge doses geslachtshormonen op de lange termijn een verhoogd risico geeft op vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen. Dit effect is dosisafhankelijk waarbij vrouwen behandeld met een lagere dosis ethinylestradiol minder vruchtbaarheidsstoornissen hebben. Bij jongens wordt soms nog wel een hoge dosis androgenen voorgeschreven, maar van deze behandeling is de veiligheid op de lange termijn niet voldoende verzekerd [19].

Een andere groeibeperkende behandeling is een percutane epifyseodese. Dit is een operatie waarbij door middel van een kleine snee in de huid de groeischijven van het femur en de tibia rondom de knieën worden beschadigd. Hierdoor kan extreme lengtegroei worden beperkt. Jongens met een lengteprognose van meer dan 200 cm en meisjes met een verwachting van meer dan 185 cm, kunnen in aanmerking komen voor deze operatie. Wanneer een meisje tussen rond de 170  cm is en een jongen vanaf 185 cm lang is, kunnen zij in aanmerking komen voor operatie als de eindlengtevoorspelling extreem hoog is [19].

De laatste decennia is de vraag om groeiremming behandeling afgenomen, onder andere door een andere maatschappelijke beleving van grote lengte, maar ook door een kritischer houding van kinderartsen en zorg over de langetermijneffecten van deze interventie [48].

Goede samenwerking en afstemming tussen de verschillende disciplines die in de eerste en tweede lijn betrokken zijn bij de signalering, verwijzing, diagnostisering, behandeling en nazorg van kinderen met een afwijkende lengtegroei is essentieel. Dit garandeert namelijk de continuïteit in de zorg voor kind en ouders. Daarnaast komen goede samenwerking en afstemming ten goede aan de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Met de publicatie van deze richtlijn is de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) vervallen.

Hieronder worden de aanbevelingen uit de richtlijn die relevant zijn voor de samenwerking tussen verschillende professionals nogmaals weergegeven.

Tabel 6: Leden van de werkgroep

Tabel 6: Leden van de klankbordgroep en meelezers

Belangenverstrengeling

Alle deelnemers aan de projectgroep en werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld.

• J.M. Wit geeft aan in de laatste drie jaar (tot op heden) wel een relatie of bemoeienis te hebben gehad met consulatie/advisering bij verschillende bedrijven/organisaties: (1) Merck, (2) Versartis en (3) Opko.
• A Hokken-Koelega geeft aan in de laatste drie jaar (tot op heden) wel een relatie of bemoeienis te hebben gehad met de volgende bedrijven: triage groeidiagnostiek en de ontwikkeling van Growth Analyser bij de ontwikkeling van de software voor groeicurves en groeianalyses ter ondersteuning van professionals.
• W. Oostdijk geeft aan in de laatste drie jaar (tot op heden) wel een relatie of bemoeienis te hebben gehad met: (1) NVK en (2) LUMC.

De overige werkgroepleden hebben verklaard geen relatie of bemoeienis te hebben gehad met bedrijven of organisaties, zoals sponsors, farmaceutische industrie, belangenvereniging, of werkzaamheden te ontplooien vanuit een eigen bedrijf of (mede) methoden, instrumenten ed. te ontwikkelen op het gebied van afwijkende groei, waardoor een belangenconflict zou kunnen ontstaan met de werkzaamheden in de richtlijnwerkgroep.

De cliëntenparticipatie bij de ontwikkeling van de JGZ-richtlijn is vormgegeven door deelname van een ouder namens oudervereniging Ouders & Onderwijs aan alle werkgroep vergaderingen. Ook waren ouders, patiënten, ervaringsdeskundigen vertegenwoordigd in de klankbordgroep, namelijk via vertegenwoordigers van de Klub Lange Mensen (KLM), Belangenvereniging Van Kleine Mensen (BVKM) en het Turner Contact Nederland.

Binnen de praktijktest hebben drie online focusgroepen plaatsgevonden met vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, ouders van kinderen tussen de 0 en 12 jaar en met kleine en lange jongeren van 16-18 jaar (zie Bestanden voor een verslag van de praktijktest).

Afbakening

Vanuit de programmeringsstudie (Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg 2013-2018) kwam het onderwerp ‘Grote lengte’ naar voren om een richtlijn voor te ontwikkelen. De richtlijnadviescommissie (RAC) heeft geadviseerd om het onderwerp grote lengte samen te nemen met een update van de bestaande JGZ-richtlijn Signaleren van en verwijscriteria bij Kleine Lichaamslengte. Het samennemen van deze twee onderwerpen vormt deze richtlijn Lengtegroei.

De JGZ-richtlijn ‘Lengtegroei’ is ontwikkeld op basis van de knelpuntenanalyse, zoals deze is uitgevoerd door het CBO & de Argumentenfabriek ([65]). Bij de knelpuntenanalyse waren diverse JGZ-professionals betrokken. De aldaar geformuleerde uitgangsvragen zijn beantwoord (zie hieronder). 

1. Welke kennis, zoals van target height, en vaardigheden hebben JGZ-professionals nodig om de lengtegroeicurve van kinderen juist te interpreteren?
2. Van welke syndromen, die kunnen leiden tot afwijkende lengtegroei, moeten JGZ-professionals wat weten om deze tijdig te signaleren?
3. Hoe moeten JGZ-professionals de lengtegroei van kinderen van verschillende etnische achtergronden beoordelen?
4. Welke instrumenten moeten JGZ-professionals inzetten om lengtegroei bij kinderen boven tien jaar juist te beoordelen?
5. Welke leeftijdspecifieke criteria voor doorverwijzing naar de eerste of tweede lijn moeten JGZ-professionals gebruiken om afwijkingen van grote lengte bij kinderen tijdig te laten behandelen?
6. Welke informatie hebben JGZ-professionals van kinder- en huisartsen nodig na doorverwijzing, opdat kinderen met afwijkende lengtegroei de juiste nazorg krijgen?

De JGZ-richtlijn ‘Lengtegroei’ sluit aan bij richtlijnen:

• JGZ-richtlijn ‘Seksuele Ontwikkeling’
• JGZ-richtlijn ‘Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen’
• JGZ-richtlijn ‘Voedselovergevoeligheid’ 
• JGZ-richtlijn ‘Heupdysplasie’. 

Daarnaast wordt ten tijde van de ontwikkeling van de JGZ richtlijn ook de richtlijn van de NVK herzien. Door het plaatsnemen van leden van de NVK richtlijn in de werkgroep wordt de aansluiting tussen de richtlijnen gefaciliteerd.

Werkwijze

Voor de start van het project is een werkgroep samengesteld, deze werkgroep is bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn intensief betrokken geweest. Bij de formatie van de werkgroep is gelet op een goede balans tussen wetenschappers, inhoudelijke experts en uitvoerende JGZ professionals.  Zie voor de leden van de Werkgroep: subsectie Werkgroepleden. Met de werkgroepleden zijn afspraken gemaakt over taken en rollen in het project.

Tijdens de eerste werkgroepvergadering  (november 2016) zijn de uitgangsvragen besproken en zo nodig nader gespecificeerd. Hierna is een systematisch literatuuronderzoek verricht op de uitgangsvragen. TNO heeft de literatuur bestudeerd en samengevat. De teksten waren voor de werkgroepleden inzichtelijk en te bewerken op Google Drive. Deze conceptversie 1 is besproken tijdens de werkgroepvergadering in maart 2017. De commentaren zijn verwerkt tot conceptversie 2.

Tevens is een klankbordgroep samengesteld. Zie voor de deelnemers aan de klankbordgroep: subesectie Werkgroepleden. De klankbordgroep was verantwoordelijk voor het becommentariëren en aanvullen van conceptteksten vanuit ieders eigen ervaring en expertise. De klankbordgroep is samen met de werkgroep in juni 2017 bijeengekomen om conceptversie 2 te beoordelen. Naar aanleiding van de feedback op deze conceptversie is in juli 2017 een derde conceptversie opgesteld.

In augustus is in samenwerking met het NCJ het BDS protocol opgesteld. Het derde concept van de richtlijn is op 7 augustus voorgelegd aan de RAC van het NCJ en ZonMw. Hierna is gestart met een praktijktest. De conceptrichtlijn is in deze periode ook verspreid voor de landelijke commentaarronde.

De feedback die werd verzameld tijdens de praktijktest en landelijke commentaarronde werd voorgelegd aan de werkgroep tijdens de bijeenkomst in mei 2018.

In juni 2018 werden conceptindicatoren ontwikkeld. In juli 2018  werden de conceptindicatoren voorgelegd aan de indicatorenwerkgroep. In augustus 2018 werd een conceptrapport voor de indicatoren opgesteld.

Na het verwerken van de resultaten van de praktijktest en de landelijke commentaarronde is de richtlijn in september 2018 opnieuw voorgelegd aan de RAC van het NCJ en ZonMw.

In augustus 2018 werd het BDS protocol aangepast en voorgelegd aan de BDS redactieraad van het NCJ. Ook werd de richtlijn, naar aanleiding van de feedback van de RAC van het NCJ, aangepast en voorgelegd aan de werkgroep en enkele experts uit de klankbordgroep. De conceptversie werd opgesteld en voorgelegd aan de RAC van het NCJ  en ZonMw ter autorisatie in november 2018.

Ouderversie en jongerenversie van de richtlijn

Op basis van de JGZ richtlijn Lengtegroei werd een versie voor ouders en jongeren ontwikkeld. Hiervoor werd de Patiënteninformatietool van Patiëntenfederatie Nederland gebruikt. N.a.v. een sessie met de klankbordgroep werd bepaald welke onderdelen van de richtlijn in de ouderversie en jongerenversie terug moesten komen en in welke vorm de ouderversie en jongerenversie zouden moeten verschijnen. Er werd bepaald dat in eerste instantie een online folder een goede en haalbare vorm zou zijn, mogelijk zou op basis daarvan een informatief filmpje kunnen worden ontwikkeld. Een eerste concept van deze folders werd daarna opgesteld door de ontwikkelaars van de richtlijn. Dit concept werd voorgelegd aan de klankbordgroep, waarna de folders werden verbeterd op basis van de verkregen feedback. Vervolgens werden de folders voorgelegd aan ouders, jongeren, vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen en aan JGZ professionals in de online focusgroepen (onderdeel van de praktijktest). Op basis van de feedback uit de online focusgroepen werden de folders verder aangepast. De focus lag bij de ontwikkeling vooral op de helderheid en relevantie van de inhoud en minder op de vorm. Uit de focusgroep met jongeren bleek dat de vormgeving van de folder jongeren niet aansprak (“ouderwets”). Om deze reden is de vormgeving van de folder aangepast.

Als eerste stap bij de ontwikkeling van de richtlijn werd gestart met een systematisch literatuuronderzoek. Gevonden artikelen werden door twee medewerkers van TNO beoordeeld op relevantie. Bij verschil van mening tussen de twee beoordelaars werd in onderling overleg consensus bereikt. Relevante artikelen werden gewaardeerd aan de hand van drie aspecten, namelijk methodologische kwaliteit, toepasbaarheid in de praktijk en toepasbaarheid binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit werd gebruik gemaakt van GRADE. Bij onderwerpen waarbij studies waarin verschillende instrumenten met elkaar werden vergeleken ontbraken werd afgezien van een gradering van de kwaliteit van bewijs. De studies zijn wel volgens de GRADE systematiek beoordeeld.

De kwaliteit van bewijs – ook wel aangeduid als de mate van zekerheid van de effectgrootte – werd beoordeeld met behulp van GRADE [18]. GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 8). Een belangrijk verschil tussen GRADE en andere beoordelingssystemen (bijvoorbeeld het niveau I-IV systeem of A1-D systeem) is dat GRADE niet alleen kijkt naar het studie design maar ook andere factoren overweegt die de kwaliteit van bewijs bepalen (tabel 9).

Tabel 8 Indeling van de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte voor een uitkomstmaat volgens GRADE

Tabel 9. De kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Aanbevelingen in deze richtlijn zijn daar waar mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, aangevuld met kennis, ervaring en mening van de werkgroep leden. Voor het formuleren van aanbevelingen zijn daarnaast andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: voorkeuren van jongeren en ouders, kosten, beschikbaarheid, randvoorwaarden of organisatorische aspecten.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Overwegingen

Binnen de werkgroep hebben verschillende discussies plaatsgevonden over de verwijscriteria en de berekening van de Target Height. TNO heeft data beschikbaar over de lengtegroei van kinderen. De huidige verwijscriteria zijn opgesteld op basis van gepubliceerde artikelen bijv. [66][32] en op basis van consensus vanuit de werkgroep. De werkgroep heeft TNO gevraagd van enkele op consensus gebaseerde verwijscriteria te checken tot hoe veel (terechte en onterechte) verwijzingen zou leiden. Deze resultaten zijn echter niet gepubliceerd. Daarom geven wij in de PDF versie van deze richtlijn (zie Bestanden) weer welke verwijscriteria zijn getest met de bestaande data en of het verwijscriteria hierna is aangepast of niet. Ook de formule voor het berekenen van de Target Height van Nederlandse kinderen van Turkse, Marokkaanse en Hindoestaanse afkomst werd opgesteld met behulp van bestaande data.

Verwijscriteria kleine lengte of trage groei:

Verwijzen bij een leeftijd tussen 3 en 10 jaar als sprake is van:

1. Er is sprake van een groeiafbuiging van meer dan 2 SDS (onafhankelijk van de lengte op dat moment en onafhankelijk van de tijdsduur, groeiafbuiging kan dus verlopen over minder dan een jaar of meerdere jaren).

Vraag vanuit de werkgroep:

Is het logischer om te berekenen hoe vaak een lengteafbuiging van 2 SDS voorkomt bij kinderen in de populatie van 3-10 jaar die een lengte hebben >-2SDS, in plaats van “onafhankelijk van de lengte op dat moment”. Voor kinderen met een lengte <-2 SDS is namelijk al een criterium aanwezig (lengteafbuiging >1 SDS). Wat betreft een afbuiging van >2 SDS, hebben de clinici de indruk dat een dergelijke afbuiging in 3-10 jaar oude kinderen bijzonder ongewoon is, aangezien in die periode juist een kanalisatie optreedt (dat wil zeggen, stabiele lengte SDS). Wij vrezen dat met dit criterium kinderen met verworven aandoeningen (hypothyreoïdie, groeihormoondeficiëntie door tumoren, coeliakie) te laat worden opgespoord. Wij adviseren de Werkgroep literatuuronderzoek te verrichten naar de gerapporteerde groeiafbuiging bij kinderen me hypothyreoïdie bv (Rivkees et al., 1988). Uiteraard blijft het van belang de specificiteit hoog te houden van dit criterium, maar wij schatten in dat een minder extreme afbuiging (bv 1.5 daling) nog een goede specificiteit zal hebben, bij een snellere opsporing van de (toegegeven zeldzame) kinderen met verworven groeistoornissen

Reactie TNO:

Een afbuiging van 1,5 SD in combinatie met een lengte SDS >-2 leidt tot een verwijspercentage in de algemene populatie van 2%. Dit is te hoog, omdat dit boven het verwijspercentage komt van de andere criteria. In combinatie met de andere criteria leidt dit dus tot te veel verwijzingen. Het lijkt mij niet nodig om een literatuuronderzoek hiernaar te verrichten, omdat het criterium van 1 of 1,5 sd afbuiging in combinatie met een lengte SDS > -2 tot te veel verwijzingen in de algemene populatie leidt.

Vraag vanuit de werkgroep:

Bekijk de afbuiging van kinderen met hypothyreodie en daarvan uitgaan voor een cut-off

Reactie TNO:

Van de kinderen met hypothyreodie heeft TNO alleen data vanaf de start behandeling. Van de kinderen met hypothyreodie (Zie (Rivkees et al., 1988) zijn er 14 (van de 20) kinderen bij start behandeling met een lengte SDS < -2,5. 5 kinderen hebben een lengte SDS < -2 (en >=-2,5) en van deze 5 kinderen hebben drie kinderen een lengte SDS die >1,6 SD afwijkt ten opzichte van zijn of haar target height. 1 kind heeft een lengte SDS van -1,93 (maar een afwijking t.o.v. de target height van meer dan 2,5 SD).

Vraag vanuit de werkgroep:

Bekijk of het misschien toch beter is om een afbuiging per tijdseenheid te hanteren i.p.v. over onbepaalde tijd. Evt. rekening houdend met de intervallen tussen standaard bezoeken aan JGZ . 

Reactie TNO:

Dit kan alleen berekend worden op basis van de data die beschikbaar is (en dat waren reguliere consulten of eventueel vaker als er twijfel was). TNO verwacht niet dat de percentages anders worden bij het berekenen van tijdseenheden. Daarnaast is bijna 1% extra verwijzen (dus 1 op de 100) al veel, want dit komt bovenop het percentage dat al verwezen wordt.

Verwijzen bij een leeftijd tussen 10 en 19 jaar als er sprake is van:

1. Een zeer kleine lengte (< -2,5 SDS) (zie onderbouwing).
2. Een kleine lengte (<-2 SDS) waarbij de SDS is gecorrigeerd voor een laat beginnende puberteitsontwikkeling en/of een traag voortschrijdende puberteitsontwikkeling. Zie de JGZ-richtlijn Seksuele Ontwikkeling voor meer informatie.

Vraag vanuit de werkgroep:

Het probleem met deze richtlijn is dat hiermee veel patiënten met Turner zouden worden gemist, ook omdat afstand tot TH niet meer wordt meegenomen. We suggereren om te kijken naar de Turner referentiedata.

Reactie TNO:

TNO heeft inderdaad data van kinderen met Turner syndroom, ook boven de 10 jaar (na selectie van metingen voor start groeihormoon). Als die kinderen geselecteerd worden die zowel een meting hebben tussen 3 en <10 jaar en een meting tussen 10 en <19 jaar, dan blijven er 269 kinderen met Turner syndroom in het bestand over. Van deze kinderen heeft 85% (n=229) een lengte SDS< -2.5 of een lengte SDS < -2 en de afstand tot de target height is > 1,6 SD of een lengte SDS < -1 en >=-2 en de afstand tot de target height is > 2 SD in de leeftijd van 3 tot 10 jaar. Er komen nog 9 kinderen bij die niet aan deze criteria voldoen, maar wel een gecorrigeerde (volgens Karlberg) SDS onder de -2 SDS hebben tussen 10-19 jaar. 31 kinderen (van de 269) voldoen dus niet aan de criteria tussen 3-10 jaar en tussen
 

10-19 jaar (als de andere symptomen weggelaten worden, want die weten we niet als de afbuigingen weggelaten wordt). Van die 31 kinderen die hiermee niet worden opgespoord hadden slechts 4 kinderen een lengtemeting tussen -2,5 en -2 SDS toen ze 3-10 jaar oud waren. 23 kinderen hadden een lengtemeting tussen -1 en -2 SD toen ze 3-10 jaar oud waren. De rest (4 kinderen) had een SD>-1 toen ze 3-10 jaar oud waren. Van die kinderen die tussen 3-10 jaar een lengtemeting tussen -2,5 en -2 SDS hadden, zijn de target heights ook laag (varieert tussen de -1,9 en -0,7 SD). Een extra regel met de target height toevoegen heeft dus voor de Turner kinderen geen meerwaarden (op basis van het bestand dat is geanalyseerd). Met andere woorden, het lijkt beter om de verwijscriteria zo te laten.

Vraag vanuit de werkgroep:

In de voorgestelde richtlijn voor 10-19 jaar ontbreekt zowel een criterium voor afbuiging (delta lengte SDS) als afstand tot de target height. Dit is in tegenstelling tot de Finse richtlijn, die alle drie de auxologische criteria laten gelden voor het gehele leeftijdstraject van 0-19 jaar. Evenals werd beargumenteerd voor 3-10 jarige kinderen, bestaat het risico dat hierdoor verworven groeistoornissen niet of te laat worden gedetecteerd. Het is juist in de leeftijdsgroep van 10-19 jaar dat juveniele hypothyreoidie voorkomt, en ook hersentumoren worden relatief vaak in deze leeftijdsgroep gevonden.

Reactie TNO:

Op basis van de cross-sectionele groeidiagrammen is het niet mogelijk een regel voor de afbuiging in te stellen, want de puberteit speelt een grote rol.

Vraag vanuit de werkgroep:

Kleine lengte 3-10 jaar: het criterium “Er is sprake van een lengteafbuiging van meer dan 2 SDS (onafhankelijk van de lengte op dat moment en onafhankelijk van de tijdsduur, afbuiging kan dus verlopen over minder dan een jaar of meerdere jaren”. De werkgroep is van mening dat dit een te streng criterium is, waardoor kinderen met een verworven aandoening (hypothyreoïdie, Groeihormoon-deficiëntie door hersentumoren, coeliakie) te laat worden opgespoord. Mogelijk is een formulering beter die stelt dat bij een afbuiging van >1 SD een extra bezoek moet worden gepland om te controleren of de afbuiging doorzet. Of bijvoorbeeld bij een afbuiging die niet in de richting van de TH SDS gaat.

Reactie TNO:

Binnen de SMOCK data is gekeken naar afbuigingen richting de TH in het eerste jaar. Dit zal tot te veel onterechte verwijzingen leiden. Eventueel zou een afbuiging in combinatie met een matige kleine lengte (<-1 SD) een verwijscriterium kunnen zijn. Het verwijscriterium is dan: als de lengte SDS afbuiging minus TH SDS < -2,5 EN lengte SDS < -1. Volgens de SMOCK data zijn er dan 0,7% (mogelijk extra) verwijzingen in de algemene populatie.

Target Height

(Hermanussen & Cole, 2003) hebben een nauwkeurige methode ontwikkeld om de TH te berekenen. In deze berekening wordt naast de vader- en moederlengte ook rekening gehouden met de afhankelijkheid tussen de vader- en moederlengte en de afhankelijkheid tussen de ouderlengte en de eindlengte van het kind. Deze berekening hebben we overgenomen en aangepast voor de Nederlandse populatie (Van Dommelen, Schönbeck, & Van Buuren, 2012). Voor de kinderen van Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse afkomst hebben we de berekening van de TH gecorrigeerd voor de seculaire trend (5,0 cm, 5,6 en 2,3 cm voor resp. Marokkaanse, Turkse en Hindostaanse mannen en 3,0 cm, 3,8 cm en 1,3 cm voor resp. Marokkaanse, Turkse en Hindostaanse vrouwen).

Vraag vanuit de werkgroep:

De werkgroep zou een extra verwijscriterium willen toevoegen voor een afbuigende lengtegroei, van de TH af, omdat dit volgens kinderartsen opvallend is en mogelijk een signaal is dat er iets aan de hand is. Het volgende verwijscriterium werd voorgesteld: 2 SDS en afbuiging van minimaal 1 SD en na een half jaar weer verder afbuigen met 0,5 SD. Daarbij ontstond de vraag tot hoeveel verwijzingen de totale richtlijn dan waarschijnlijk zou leiden.

Reactie TNO:

Om dit te berekenen heeft TNO gekeken in bestaande datasets (dataset van GGD Zuid Holland Noord, selectie minimaal 2 lengtemetingen tussen 3-10 jaar en TH aanwezig: n=339; data uit de Limburgse dataset, Selectie minimaal 2 lengtemetingen tussen 3-10 jaar en TH aanwezig: n=893)

Er is naar het totaal aantal verwijzingen van alle criteria samen. Voor het voorgesteld criterium (>=-2 SDS en afbuiging van minimaal 1 SD en na een half jaar weer verder afbuigen met 0,5 SD) is vanwege de beperking van de data met metingen die niet elk half jaar zijn uitgevoerd het volgende criterium toegepast: >=-2 SDS en afbuiging van minimaal 1,5 SD.

A. Verwijzingen bij de criteria zoals die in de richtlijn van mei 2018:

De verwijscriteria bij kleine lengte geven een verwijspercentage van tussen de 2,4-2,6 procent van de kinderen. De criteria voor grote lengte geven een verwijspercentage van 3,7-5,6 %. In totaal zou dit erop neerkomen dat tussen de 6,3 en 8% van alle kinderen verwezen wordt op basis van de lengte.

B.  Verwijzingen bij de toevoeging van het extra criterium (aanvulling bij A): >=-2 SDS en afbuiging van minimaal 1,5 SD De verwijscriteria bij kleine lengte geven een verwijspercentage van tussen de 3,8-4,7 procent van de kinderen. De criteria voor grote lengte geven een verwijspercentage van 3,7-5,6. In totaal zou dit erop neerkomen dat tussen de 7,5 en 10,3% van alle kinderen verwezen wordt op basis van de lengte.

C. Verwijzingen bij de toevoeging van het extra criterium (aanvulling bij A): SDS>=-2 en afbuiging minimaal 1,5 SDS en SDS-TH SDS < -1) :

Dit is een iets strenger criterium dan optie B. De verwijscriteria bij kleine lengte geven een verwijspercentage van tussen de 2,8-3,2 procent van de kinderen. De criteria voor grote lengte geven een verwijspercentage van 3,7-5,6%. In totaal zou dit erop neerkomen dat tussen de 6,5 en 8,8% van alle kinderen verwezen wordt op basis van de lengte.

D. Criteria voor grote lengte aanpassen

Omdat de criteria voor grote lengte ook tot veel verwijzingen leiden, hebben we gekeken hoe deze kunnen worden aangepast. Een optie is om de regel SDS > 2 en SDS <=2.5 en SDS-THSDS > 2 aan te passen naar SDS > 2 en SDS <=2.5 en SDS-THSDS > 2,5.

Dit leidt tot 3,1-3,5% verwijzingen voor grote lengte groei. Stel dat je daar voor kleine lengte de oude verwijscriteria daaraan toevoegt, dan krijg je in totaal 5,7-5,9% verwijzingen.

E. Criteria voor grote lengte aanpassen

Omdat de criteria voor grote lengte ook tot veel verwijzingen leiden, hebben we gekeken hoe deze kunnen worden aangepast. Een optie is om de regel SDS > 2 en SDS <=2.5 en SDS-THSDS > 2 is aangepast naar SDS > 2.5 en SDS <=3 en SDS-THSDS > 2,5

En ook het criterium lengte SDS > 2,5 is aangepast naar lengte SDS > 3. Dit leidt tot 1,5-2,8% verwijzingen voor grote lengte groei. Stel dat je daar voor kleine lengte de oude verwijscriteria daaraan toevoegt, dan krijg je in totaal 3,9-5,2% verwijzingen.

Op basis van deze berekeningen is de consensus binnen de werkgroep om de verwijscriteria aan te passen (optie B), omdat:

1. Een groeicurve met een dergelijke afbuiging geeft volgens hen reden tot zorg geeft.
2. Zij verwachten dat een deel van de kinderen met een dergelijke afbuiging uiteindelijk niet zal worden verwezen, omdat de kans groot is dat één van de metingen een meetfout was. We benadrukken in de richtlijn dan ook: a) de gehele curve moet worden bekeken en niet punt voor punt en b) dat het wenselijk is om een punt tijdens het consult in te vullen, zodat een hermeting direct kan plaats vinden.
3. De kinderartsen stellen voor onderzoek te doen naar de verwijscriteria, om te kijken of er inderdaad (te) veel kinderen onterecht verwezen worden.

Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante database zoals de Cochrane Library, Pubmed en Scopus. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie. Deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag. Om de uitgangsvragen op een gestructureerde manier uit te werken zijn deze eerst omgevormd tot PICO uitgangsvragen. Hierbij wordt achtereenvolgens het volgende expliciet gemaakt: P = patient, I = intervention, C = comparison, O = outcome. De PICO-uitgangsvragen gehanteerd als basis voor het literatuuronderzoek zijn weergegeven in de PDF versie van deze richtlijn. 

Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook publicaties meegenomen uit de archieven van de werkgroep leden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. De in de PICO-vragenstelling voorgestelde zoektermen werden tijdens het literatuuronderzoek gevalideerd, en daar waar nodig bijgesteld. In de PDF versie van deze richtlijn worden de definitief gehanteerde zoek strategieën en de bijbehorende resultaten hieronder kort weergegeven. Voor één uitgangsvraag werd een GRADE rapport opgesteld.

• Er werd geen onderzoek gedaan naar de validiteit van verwijscriteria bij kinderen met een kleine lengte of trage groei boven de 10 jaar, en bij kinderen met een grote lengte of snelle groei.

Achtergrond

Het betreft de toepassing van andere verwijscriteria (in dit geval Finse en Britse) om een groeistoornis op te sporen dan wel uit te sluiten, ter vervanging van de bestaande Nederlandse verwijscriteria. Het onderzoek door een kinderarts in het ziekenhuis wordt gezien als de gouden standaard. Bij sommige kinderen met een afwijkende lengtegroei kan een diagnose van een groeistoornis gesteld worden en kan een behandeling noodzakelijk of wenselijk zijn, bijv. een behandeling met groeihormonen.

Uitgangsvraag

Dienen andere (Finse of Britse) verwijscriteria (I) ter vervanging van de huidige Nederlandse verwijscriteria (C) te worden toegepast voor het signaleren van groeistoornissen bij Nederlandse kinderen (P)?

Tabel 1.1 Selectiecriteria

Patiëntrelevante uitkomsten

• Opsporen groeiachterstand
• Kwaliteit van leven
• Bezoek aan het ziekenhuis incl. het ondergaan van tests

Tabel 1.2 Gevolgen en consequenties van diagnostische testeigenschappen

Methode

Zoeken en selecteren van literatuur

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is voor het bepalen van de diagnostische accuratesse in PubMed gezocht met de volgende searchsstring:

(((Child[MeSH Terms]) OR child, preschool[MeSH Terms]) OR Infant[MeSH Terms]) OR adolescent[MeSH Terms]) OR Newborn[Ti/Ab]) OR toddler[Ti/Ab]) OR Infant*[Ti/Ab]) OR child*[Ti/Ab]) OR adolescent*[Ti/Ab]) OR infant, newborn[MeSH Terms] OR Teen*[Ti/Ab] OR youth*[Ti/Ab] OR Teenager*[Ti/Ab])) AND (Referral and Consultation[MeSH Terms])) OR referral*[Ti/Ab]) OR “referral criteria”[Ti/Ab]) OR “clinical decision rule*”[Ti/Ab])) AND (body height[MeSH Subheading] OR “body height”[Ti/Ab] OR “short stature*”[Ti/Ab] OR “tall stature*”[Ti/Ab] OR “long stature*”[Ti/Ab] OR stature*[Ti/Ab] OR “growth disorder*”[Ti/Ab] OR “stunted growth”[Ti/Ab] OR “stunted height*”[Ti/Ab] OR stunting*[Ti/Ab] OR “growth failure*”[Ti/Ab] OR Growth Disorders[MeSH Terms])).

Literatuur werd geselecteerd als het systematisch onderzoek naar de diagnostiek van groeistoornissen bij kinderen van 0-18 jaar betrof, in het Engels of Nederlands, was gepubliceerd en indien de publicatiedatum na 2007 was. Daarnaast konden leden van de werkgroep relevante literatuur aandragen. Verder werd de GRADE methodiek  gevolgd. Informatie over de gevolgen van groeistoornissen en de effectiviteit van de behandeling werd verkregen uit de JGZ richtlijn Lengtegroei.

Resultaten

Diagnostische testeigenschappen

Beschrijving studie

Er werd één studie gevonden die voldeed aan de selectiecriteria. In deze publicatie werd een nested case-control onderzoek uitgevoerd naar de sensitiviteit en specificiteit van de Nederlandse (JGZ richtlijn “Kleine Lengte”, 2010), Finse en Britse verwijscriteria toegepast op 131 Nederlandse kinderen met een afwijkende lengtegroei en een referentiepopulatie van 958 controlekinderen [32]. De kinderen hadden een leeftijd van 3-9,99 jaar.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van de geïncludeerde studies is bepaald met de QUADAS tool. Omdat het gaat om observationeel onderzoek (nested case control studie) werd waarbij het risico op bias duidelijk aanwezig is werd de kwaliteit van bewijs als laag bestempeld. Daarnaast gaat het slechts om één onderzoek en werden er brede betrouwbaarheidsintervallen gevonden rondom de berekende waarden, met name rondom de sensitiviteit van de testen.  

Om deze reden is afgewaardeerd de kwaliteit van bewijs voor de sensitiviteit als de specificiteit afgewaardeerd naar zeer laag.

*omdat het gaat om een nested case control studie en niet een RCT **Omdat het om 1 studie gaat kan dit niet worden bepaald

Diagnostische testeigenschappen

Data zijn gebaseerd op één studie met in totaal 131 Nederlandse kinderen met een afwijkende lengtegroei en een referentiepopulatie van 958 controlekinderen. De sensitiviteit van de Nederlandse (uit 2010), Finse en Britse richtlijn was respectievelijk 74 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 52-90%), 78 (95% BI 56-93%) en 57% (95% BI 34-77%), en de specificiteit was respectievelijk 98,5 (95% BI 97,6-99,2%), 83,7 (95% BI 81,2-86,0%) en 95,8% (95% BI 94,4-97,0%) .

Andere directe gevolgen van de test

Er werd geen literatuur gevonden die de belasting van de onderzoeken of het middelenbeslag (kosten) beschrijft. Het lijkt aannemelijk dat er slechts een minimale belasting van alle drie de tests is (namelijk het meten van de lengte van het kind) en dat de directe kosten hetzelfde zijn.

Consequenties

Beschrijving studies

Voor het doorredeneren naar consequenties van de test is gebruik gemaakt van de bestaande JGZ richtlijn Lengtegroei.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor de effectiviteit van de behandeling is hoog.

Behandelconsequenties

De behandeling verschilt tussen de verschillende groeistoornissen. Zie Thema 5 in de JGZ richtlijn Lengtegroei.  

Conclusies

Van bewijs naar aanbevelingen

Kwaliteit van bewijs

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit voor de diagnostische accuratesse en bewijs van hoge kwaliteit voor de effectiviteit van de behandeling.

Balans tussen voor- en nadelen van de test

De diagnostische accuratesse van de huidige verwijscriteria is beter dan die van de Britse en Finse verwijscriteria, de huidige verwijscriteria worden acceptabel geacht. De belasting van de kinderen door het meten van de lengte is in alle drie de tests beperkt, en bovendien voor de drie tests vergelijkbaar.

Waarden en voorkeuren van patiënten over de patiëntrelevante uitkomsten en de directe gevolgen van de test.

Hier werd geen literatuur over gevonden. Wij verwachten dat voor ouders en kinderen de diagnostische accuratesse de enige bepalende factor is om voor bepaalde verwijscriteria te kiezen.

De Nederlandse verwijscriteria hebben een hogere sensitiviteit en specificiteit dan de Britse verwijscriteria. De Nederlandse verwijscriteria hebben een iets lagere sensitiviteit, en een veel hogere specificiteit dan de Finse verwijscriteria. Daarmee worden er bij de Nederlandse verwijscriteria iets minder kinderen die een groeistoornis hebben gevonden, maar worden er minder kinderen die geen groeistoornis hebben verwezen. Het is onduidelijk of ouders het lagere percentage kinderen met een groeistoornis die worden opgespoord met de Nederlandse verwijscriteria vinden opwegen tegen de minder onterechte verwijzingen.  

Kosten

Hier zijn geen gegevens over gevonden, maar we verwachten dat de kosten voor het toepassen van alle verwijscriteria hetzelfde zijn.

Ongelijkheid in zorg en zorguitkomsten

In principe worden de verwijscriteria op alle kinderen hetzelfde toegepast, alleen zijn de referentiecriteria anders voor kinderen met een migratieachtergrond. Dit verschilt niet tussen de Nederlandse, UK en Finse verwijscriteria.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Het toepassen van de verwijscriteria is een acceptabele en haalbare interventie.

Rationale

De Nederlandse verwijscriteria hebben een hogere sensitiviteit en specificiteit dan de Britse verwijscriteria. De werkgroepleden vinden de lagere specificiteit van de Finse verwijscriteria niet opwegen tegen de iets hogere sensitiviteit van de Finse verwijscriteria.

Aanbeveling

De Nederlandse verwijscriteria worden aanbevolen voor het opsporen van groeistoornissen bij Nederlandse kinderen van 3-10 jaar, in plaats van de Finse en de Britse verwijscriteria.