De richtlijn “Astma” en de wetenschappelijke verantwoording zijn in 2019 geactualiseerd ten opzichte van de eerste versie van de richtlijn die is verschenen in 2011. Directe aanleiding voor de herziening was de verouderde informatie over borstvoeding en roken in de eerste versie en het verschijnen van de derde herziening van de Standaard ‘Astma bij kinderen’ van het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) (Bindels 2014).

Dit document is bedoeld voor JGZ-professionals. Dit zijn jeugdartsen, verpleegkundig specialisten¹, jeugdverpleegkundigen en doktersassistenten. De richtlijn “Astma” beoogt richtinggevend te zijn bij het handelen tijdens hun contacten met individuele 0-18 jarigen en hun ouders/verzorgers. In dit document wordt voor kinderen in de leeftijd van nul tot 18 jaar de term ‘jeugdigen’ gebruikt. 

Deze richtlijn sluit aan bij:

• De NHG-Standaard “Astma bij kinderen”;
• De gelijknamige NVK Richtlijn;
• De “Global Initiative for Asthma” (GINA) richtlijn (versie 2019).

Nieuwe conclusies uit de literatuur en aanbevelingen in deze herziening t.o.v. de vorige versie uit 2011 zijn:

De eerste herziening is op 18 november 2019 door de Richtlijn Adviescommissie (RAC) geautoriseerd voor gebruik in de JGZ. De RAC houdt bij haar beoordeling rekening met de inhoud (wetenschappelijke onderbouwing, opzet) en de voor implementatie van deze nieuwe versie van de richtlijn vereiste randvoorwaarden. Op grond van de verschijningsfrequentie van nieuw bewijs uit de literatuur en van aanpalende richtlijnen wordt door de ontwikkelaars aanbevolen een herzieningstermijn van vijf jaar te hanteren (d.w.z. een tweede herziening in 2024).

1. De verpleegkundig specialist preventieve zorg is een verpleegkundige met een BIG geregistreerde masteropleiding die werkzaamheden van het medisch domein combineert met die van het verpleegkundig domein binnen het eigen deskundigheidsgebied en zij werkt op expertniveau. Zij is binnen dit expertisegebied o.a. bevoegd om zelfstandig te werken, diagnoses te stellen en te verwijzen waar nodig is. De verpleegkundig specialist is lid van het JGZ-team, zij maakt net als de andere teamleden gebruik van de expertise van collega’s en speciaal van de jeugdarts als het gaat om complexe medische problematiek.

Astma is de meest voorkomende chronische aandoening bij jeugdigen. Symptomen van astma kunnen belangrijke gevolgen hebben voor jeugdigen en hun ouders. In dit thema wordt de achtergrondkennis beschreven die nodig is om deze richtlijn te kunnen toepassen. De kernboodschappen worden hieronder gegeven.

• Astma is een recidiverende, aanvalsgewijs optredende, reversibele obstructie van de kleinere luchtwegen. Een allergische of niet-allergische prikkel kan bij daarvoor gevoelige jeugdigen een astma-aanval uitlokken.
• Bij jeugdigen tot zes jaar is het doorgaans niet mogelijk om astma te onderscheiden van door virale luchtweginfecties uitgelokte symptomen bij nauwe luchtwegen.
• Jeugdigen met één of twee ouder(s) met allergie of astma hebben een verhoogde kans op astma, evenals prematuur geborenen.
• Zowel het tijdens de zwangerschap binnenshuis meeroken als het zelf roken door de moeder tijdens de zwangerschap is schadelijk, en gerelateerd aan het ontstaan van episodisch piepen en astma.
• Meeroken met ouders en de nabije omgeving en roken door de jeugdige zelf is een belangrijke uitlokkende en onderhoudende factor voor luchtwegproblemen. Consequent buiten roken door ouder(s)/verzorger(s) voorkomt niet dat jeugdigen blootgesteld worden omdat bestanddelen van tabaksrook neerdalen en na het roken achterblijven op haren en kleding en op de huid van de ouder(s)/verzorger(s) (‘derdehands rook’).
• Vochtige woonomstandigheden, zichtbare schimmel en de geur van schimmel in de woning kunnen bij daarvoor gevoelige jeugdigen bijdragen aan een toename van luchtwegklachten, waaronder episodisch piepen en astma.
• Blootstelling aan roetdeeltjes, fijn stof en door verkeer uitgestoten luchtverontreiniging kunnen bij daarvoor gevoelige jeugdigen leiden tot een toename van luchtwegklachten, waaronder episodisch piepen en astma.
• Het is niet zeker of borstvoeding beschermt tegen astma.

Astma is een variabele, vaak aanvalsgewijs optredende vernauwing van de kleine luchtwegen op basis van verhoogde gevoeligheid voor allergische (zoals huisstofmijt, kat, hond, schimmels, berk of kruiden) en niet-allergische (zoals inspanning, rook, stof, mist, kou, virale luchtweginfecties) prikkels, met als onderliggend mechanisme een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen.

In de praktijk is er wel eens verwarring over de betekenis van begrippen die gebruikt worden rondom het onderwerp prikkelbare luchtwegen/astma. Zo gebruiken ouders vaak de term ‘piepen’ om (elke) hoorbare ademhaling aan te duiden.  Hieronder volgt daarom een korte omschrijving van enkele begrippen [38]: 

• Piepen of een piepende ademhaling: Een piepend geluid bij uitademing (zie ook bij pathofysiologie);
• Benauwdheid: Gevoel dat het moeite kost om voldoende lucht te krijgen, moeite met ademhalen, ademnood;
• Kortademigheid: Snellere ademhaling, in ernstiger gevallen naar adem happen (ademhonger) en versnelde polsslag;
• Verlengd expirium: Een expirium dat minstens even lang is als het inspirium bij een normale, niet geforceerde ademhaling, vaak als gevolg van vernauwing van de luchtwegen zoals bij astma.

Nul tot zes jaar

Veel jeugdigen maken op jonge leeftijd periodes mee met een piepende of zagende ademhaling met wisselend, vooral nachtelijk, hoesten, meestal geassocieerd met een bovenste luchtweginfectie. Een minderheid van hen ontwikkelt op latere leeftijd astma. De in aanleg relatief nauwe luchtwegen zorgen er bij deze groep voor dat bij een virale luchtweginfectie gemakkelijk obstructie ontstaat. Een deel van de jeugdigen tot zes jaar ontwikkelt piepen dat optreedt bij prikkels zoals inspanning, lachen, huilen of blootstelling aan tabaksrook of huisstofmijt, ook in afwezigheid van een luchtweginfectie (GINA-richtlijn 2019). Bij jeugdigen tot ongeveer zes jaar wordt bij klachten van episodisch piepen/(nachtelijk) hoesten meestal gekozen voor de term ‘prikkelbare luchtwegen’. De diagnose ‘astma’ wordt gereserveerd voor “bewezen” astma (zie bij leeftijd zes jaar of ouder). 

Zes jaar of ouder

De diagnose ‘astma’ kan meestal pas vanaf de leeftijd van vijf á zes jaar worden gesteld. Jeugdigen van deze leeftijd vertonen vaker het voor astma karakteristieke klachtenpatroon met kortdurende aanvallen met een piepende ademhaling, benauwdheid/kortademigheid en eventueel (nachtelijk) hoesten, afgewisseld met vrijwel of geheel klachtenvrije perioden. In de anamnese is naast luchtweginfecties vaak sprake van andere niet-allergische en allergische uitlokkende factoren, zoals inspanning of blootstelling aan tabaksrook, contact met huisstofmijt, kat, hond, schimmels, berk of kruiden (bijvoet, smalle weegbree). Allergie en luchtwegproblemen bij familie en de aanwezigheid van andere allergische aandoeningen (met name eczeem en allergische rinitis) versterken het vermoeden van ‘astma’.

Pathofysiologie

De klachten bij astma worden veroorzaakt door een chronische ontsteking van de luchtwegen. Deze ontsteking gaat gepaard met een toename in prikkelbaarheid van de luchtwegen en gevoeligheid voor een veelheid aan allergische en voor niet-allergische prikkels. Bij een astma-aanval geven de geactiveerde ontstekingscellen (in het bijzonder mestcellen, eosinofiele leukocyten en T-lymfocyten) mediatoren af die acuut leiden tot een spasme van de circulaire bronchusmusculatuur, zwelling van de slijmvlieslaag en een toename van de slijmproductie. Hierdoor raakt de luchtweg vernauwd (bronchusobstructie; zie figuur 1) en gaat het kind hoesten en/of wordt het benauwd/kortademig. Bij het passeren van lucht door de vernauwde luchtweg ontstaat door turbulentie een piepend geluid dat bij expiratie (uitademing) luider klinkt dan bij inspiratie (inademing). Bij het beluisteren van de longen met een stethoscoop tijdens een astma-aanval wordt ‘polyfoon piepen’ gehoord, afkomstig uit vernauwde luchtwegen van verschillend kaliber. Als er één fluittoon (met één toonhoogte) hoorbaar is past dit niet bij astma maar bij een plaatselijke obstructie van een enkele luchtweg, zoals bij laryngitis subglottica (pseudokroep) of een corpus alienum. De expiratie (uitademing) duurt bij een astma-aanval ook langer dan normaal. Deze combinatie wordt een verlengd, piepend expirium genoemd.

Figuur 1: Pathofysiologie van bronchusobstructie

Beloop

Het beloop van astma in de tijd varieert van persoon tot persoon. Bij twee derde van de jeugdigen bij wie de diagnose ‘astma’ op de leeftijd van zes jaar of ouder is gesteld, verdwijnen de symptomen en klachten vóór of rond de puberteit. Bij de helft van deze groep treden later op volwassen leeftijd opnieuw klachten op [33].

Bij jeugdigen van alle leeftijden kunnen virale luchtweginfecties (o.a. respiratoir syncytieel (RS)-virus, rhinovirus) samengaan met een piepende ademhaling [12]. Tot de differentiaaldiagnose behoren verder o.a.: corpus alienum, stress gerelateerde, disfunctionele ademhaling, stembanddisfunctie, reflux, bronchiëctasieën en/of cystic fibrosis, bronchomalacie, cardiaal bepaalde dyspnoe, Exersise Induced Laryngeal Obstruction (EILO) en eosinofiele granulomatosis met polyangiitis (EGPA, voorheen Ziekte van Churg-Strauss geheten).

Prevalentie

Circa 20% (1: 5) van de 2- of 3-jarigen piept wel eens. Van de jeugdigen van 6 tot 17 jaar heeft naar schatting circa 12% (1: 8) astmasymptomen. In de meeste gevallen gaat het om incidentele klachten. De percentages jeugdigen met frequente klachten (minstens 4 aanvallen van piepen en/of benauwdheid in een jaar) zijn lager: van naar schatting circa 5% (1: 20) bij jeugdigen tot 5 jaar tot naar schatting 3-4% (1: 29) bij jeugdigen van 5 tot 17 jaar (Bron: PIAMA-onderzoek). Tot de leeftijd van 13 jaar komt astma vaker voor bij jongens dan bij meisjes, daarna meer bij vrouwen dan bij mannen [17][3].

De oorzaken van prikkelbare luchtwegen en astma zijn niet duidelijk. Door middel van epidemiologisch onderzoek is een groot aantal factoren in verband gebracht met de kans op episodisch piepen en astma. Of een jeugdige daadwerkelijk zal gaan piepen of astma zal ontwikkelen is mede afhankelijk van andere factoren, zoals aanleg, allergiestatus en gevoeligheid voor niet-allergische prikkels. Hieronder wordt een beschrijving gegeven van de huidige kennis over de rol van enkele (voor JGZ-professionals) relevante factoren.

Erfelijke aanleg

Circa 20% (1: 5) van de twee- of driejarigen piept wel eens. Van de jeugdigen van 6 tot 17 jaar heeft naar schatting circa 12% (1: 8) astmasymptomen. Erfelijke aanleg speelt een belangrijke rol bij het ontwikkelen van astma. Jeugdigen met één ouder met astma of allergie hebben een naar schatting tweemaal grotere kans om astma te ontwikkelen dan jeugdigen met ouders zonder allergie en/of astma [23]. Als beide ouders astma en/of allergie hebben wordt de kans nog groter. Desalniettemin hebben de meeste jeugdigen met astma niet-astmatische ouders.

Kind factoren

Vroeggeboorte (zwangerschapsduur <37 weken) verhoogt de kans op episodisch piepen en astma (Vrijlandt 2013, [3][7][20][24]). Snelle gewichtstoename in de eerste levensjaren is eveneens een belangrijke risicofactor [24]. Jeugdigen met overgewicht/obesitas hebben een hogere kans op astma in vergelijking met jeugdigen met een gezond gewicht [3][16][30].

Luchtweginfecties

De rol die het doormaken van virale luchtweginfecties speelt bij de kans op astma is niet duidelijk [26]. Enerzijds wordt het op jonge leeftijd doormaken van virale luchtweginfecties met RS virus en met rinovirus wel geassocieerd met een verhoogde kans op astma. Anderzijds doet kinderdagverblijfbezoek en de aanwezigheid van broertjes en zusjes in het gezin het aantal virale luchtweginfecties bij jeugdigen toenemen, maar verlaagt dit juist de kans op astma.

Tabaksrook

Het is aannemelijk dat meeroken met ouders/verzorgers (‘tweedehands rook’) en roken door de jeugdige zelf (‘eerstehands rook’) de kans op piepen en astma door de jeugdige verhogen (zie bijlage 1 voor onderbouwing ). Zowel het tijdens de zwangerschap binnenshuis meeroken als het zelf roken door de moeder tijdens de zwangerschap is schadelijk, en gerelateerd aan het ontstaan van episodisch piepen in de eerste levensjaren. Roken tijdens de zwangerschap heeft een negatieve invloed op de ontwikkeling van de longen van de foetus. Preventie van luchtwegproblemen door het verminderen van blootstelling aan tabaksrook (via eerste- en tweedehands rook, pre- en postnataal) is mogelijk.

Consequent buiten roken door ouder(s)/verzorger(s) voorkomt niet dat jeugdigen blootgesteld worden aan bestanddelen van tabaksrook [21]. Het neerdalen van stoffen die tijdens het roken vrijkomen en na het roken achterblijven op haren, kleding, huid, muren en meubels (‘derdehands rook’) draagt mogelijk ook bij aan een verhoogde kans op luchtwegklachten. De precieze gezondheidseffecten zijn echter vooralsnog niet bekend (Nationaal Expertisecentrum Tabakontmoediging 2017). 

Bij jeugdigen waarbij astma is vastgesteld kan blootstelling aan tabaksrook door meeroken de luchtwegklachten doen verergeren [28], [8]. Er is in de literatuur enig bewijs dat roken door de jeugdige zelf de kans om klachten van episodisch piepen en astma te ontwikkelen verhoogt [11].

Jeugdigen brengen gemiddeld 85% van tijd binnenshuis door, waarvan de meeste tijd in de eigen woning [4]. De kwaliteit van de lucht in de woning is afhankelijk van een flink aantal factoren: het rookgedrag van de bewoners, de aanwezigheid van huisdieren, de hoeveelheid vocht in de woning, gebruikte bouwmaterialen, planten, emissies uit producten die in huis worden gebruikt, gebruik van ventilatievoorzieningen/ventilatiegedrag en verontreiniging door bijvoorbeeld open haarden, houtkachels, gasfornuizen, het branden van kaarsen, wierook en andere geurverspreiders en door bronnen van buiten zoals het verkeer.

Inhalatieallergenen

Inhalatieallergenen kunnen bij daarvoor gevoelige personen klachten veroorzaken. Allergenen in het binnenmilieu zijn afkomstig van onder andere huisstofmijt, kat, hond, schimmels, berk, kruiden (bijvoet, smalle weegbree) [13]. 

Huisstofmijten zijn kleine (0,3 mm), voor het menselijk oog onzichtbare spinachtige beestjes die leven in stof, vooral in (oudere) matrassen, (gestoffeerd) meubilair, vloerbedekking, vloerkleden en knuffels. De uitwerpselen en vervellingshuidjes van de huisstofmijt kunnen allergische reacties oproepen. 

Blootstelling aan epidermale producten (haren, huidschilfers etc.) van dieren kunnen bij daarvoor gevoelige personen (d.w.z. die gesensibiliseerd zijn) leiden tot episodisch piepen of overgevoeligheid. Opgroeien met (boerderij)dieren en/of boerderijstof werkt mogelijk juist beschermend tegen astma en allergie [6][10][18][27]. De precieze oorzaak is onduidelijk.

Pollen (stuifmeel) van bijvoorbeeld grassen, bomen (berk) en kruiden (bijvoet, smalle weegbree) zijn altijd in de lucht aanwezig, waaien van buiten naar binnen en kunnen bij daarvoor gevoelige personen klachten veroorzaken. Ook kan bijvoorbeeld een berkenboom in de directe omgeving van de woning of de school klachten veroorzaken of doen verergeren.

Vocht en schimmel

Het is aannemelijk dat vochtige woonomstandigheden, zichtbare schimmel en de geur van schimmel in de woning de kans op het ontwikkelen van astma en andere luchtwegklachten vergroot [5][13][40][36]. Schimmels groeien goed op vochtige plaatsen. Door te ademen, koken, douchen en bijvoorbeeld de was in huis te laten drogen wordt veel vocht in huis geproduceerd. Goede ventilatie helpt om vocht zo veel mogelijk af te voeren, waardoor schimmels minder kans krijgen om te groeien. Hardnekkige schimmelproblemen kunnen bestaan wanneer door een bouwkundig gebrek er vochtige oppervlakken zijn. Dit kan komen door bijvoorbeeld optrekkend vocht uit kruipruimtes of kelders, door lekkages of wanneer vochtige lucht condenseert op een koud, slecht geïsoleerd oppervlak zoals een muur of een vloer (koudebrug). Goed ventileren alleen is dan niet voldoende. De achterliggende oorzaak moet worden opgelost. 

Vluchtige organische stoffen

De concentratie van deze stoffen in de lucht lijkt samen te hangen met de kans op episodisch piepen en astma (WHO 2010, [8],[9]). VOS zijn organische stoffen die bij kamertemperatuur makkelijk verdampen. Voorbeelden van VOS zijn formaldehyde, tolueen en terpenen. VOS kunnen vrijkomen uit allerlei producten die in huis gebruikt worden zoals dakplaten, spaanplaat of MDF, triplex en multiplex, vloerbedekking, gordijnen en meubelbekleding. VOS worden ook vaak toegevoegd aan luchtverfrissers, schoonmaakmiddelen en meubelwassen en zijn een bestanddeel van huishoudproducten zoals verf, boenwas, nagellak, lijm en kunststof vloerbedekking.

Verontreiniging door bijvoorbeeld open haarden, houtkachels en gasfornuizen

Verontreiniging door bijvoorbeeld open haarden, houtkachels en gasfornuizen draagt mogelijk bij aan de ontwikkeling en verergering van luchtwegklachten [8][9]. Er is een voorzichtige aanwijzing dat het branden van kaarsen, waxinelichtjes/theelichtjes of wierook in huis de gevoeligheid voor neusverkoudheid verhoogt [1].

Verontreiniging van het binnenmilieu door bronnen van buiten

Het is aannemelijk dat blootstelling aan roetdeeltjes en fijn stof (afkomstig van verkeer en industrie en van natuurlijke bronnen zoals opstuivend zand en (bodem)stof, zeezout, plantmateriaal) en aan door verkeer uitgestoten luchtverontreiniging (NO2, NOx, CO, SO2) bijdraagt aan een toename en verergering van luchtwegklachten, waaronder episodisch piepen en astma (WHO 2013), [73], [19], [22], [44]. Uit onderzoek komt naar voren dat jeugdigen die in een omgeving wonen met veel verkeer, of daar naar school of een kinderopvang gaan, een verhoogde kans hebben om luchtwegklachten te ontwikkelen [15].

Tijdens of vlak na een smogepisode kan er sprake zijn van een verhoogde gevoeligheid voor luchtwegklachten [34], [41], [77]. Dit is bijvoorbeeld het geval bij aanhoudend en erg warm zomerweer wanneer er veel ozon in de lucht is. Ook in de winter kan er sprake zijn van smogepisodes en daaraan gerelateerde klachten, in dat geval veroorzaakt door fijn stof. Bij kinderen met astma die in de buurt van Schiphol wonen nemen de klachten en het gebruik van medicatie toe op dagen waarop er door de windrichting een verhoogde blootstelling aan ultrafijn stof is [37].

De behandeling van jeugdigen met astma vindt in de regel plaats in de eerste- of de tweede lijn. Astma is een goed behandelbare aandoening. Slechts een kleine groep patiënten met een ernstige vorm van astma houdt ondanks adequate behandeling klachten. Deze patiënten worden behandeld door kinderlongartsen met specifieke ervaring hiermee.

Kwaliteit van leven

Jeugdigen met niet- of inadequaat behandelde astmasymptomen hebben een lagere kwaliteit van leven [79], [66]. Aanvallen van nachtelijk hoesten, piepen en/of benauwdheid kunnen er toe leiden dat zij zich moe en uitgeput voelen [79], [66]. Jeugdigen met astma zijn vaker ziek thuis en hun ouders maken zich meer zorgen [78]. Desondanks scoren jeugdigen met astmasymptomen niet slechter dan andere kinderen op mentale gezondheid en zijn hun schoolprestaties vergelijkbaar [78]. Ook spelen jeugdigen met astma ongeveer even vaak buiten als andere kinderen, besteden ze net zo veel tijd aan actieve bezigheden en zijn ze even vaak lid van een sportclub [78].

Groei en ontwikkeling

Het hebben van astma kan door een verhoogd energiegebruik, chronische ontsteking en door bijwerkingen van medicatie een negatieve invloed hebben op groei en ontwikkeling (Kelly 2012). Maar ook te weinig lichamelijke activiteit en een te hoge energie inname komen voor. Zie ook de JGZ-richtlijnen “Ondergewicht”, “Lengtegroei” en “Overgewicht”.

Bij de meeste jeugdigen met astma doet behandeling, al dan niet met medicatie, de klachten verminderen of voor langere tijd verdwijnen. JGZ-professionals hebben een rol in het signaleren en het verwijzen van jeugdigen met symptomen van astma.

Luchtwegklachten

De JGZ-professional is tijdens contacten met ouders en jeugdigen alert op het bestaan van luchtwegklachten bij de jeugdige:

• Piepen (kernsymptoom van astma)
• Benauwdheid/kortademigheid
• Nachtelijk hoesten.
   

Overwegingen

Diagnose ‘astma’

Nul tot zes jaar
Veel jeugdigen in de leeftijd van nul tot zes jaar piepen wel eens, vooral tijdens bovenste luchtweginfecties. Slechts een minderheid van hen ontwikkelt astma. Bij jeugdigen tot ongeveer zes jaar wordt daarom meestal de term ‘prikkelbare luchtwegen’ gebruikt. Het is belangrijk om aan ouders uit te leggen dat het bestaan van symptomen op jonge leeftijd niet betekent dat het kind later astma zal hebben/krijgen.

Zes jaar of ouder
Vanaf de leeftijd van vijf á zes jaar kan de diagnose ‘astma’ wel worden gesteld. Deze groep vertoont vaker het karakteristieke klachtenpatroon dat past bij astma (GINA richtlijn 2019). 

Karakteristiek klachtenpatroon

De volgende verschijnselen zijn karakteristiek voor astma en maken de diagnose ‘astma’ meer waarschijnlijk (GINA richtlijn 2019):

• Twee of meer van de volgende symptomen zijn aanwezig: piepen (kernsymptoom), benauwdheid/kortademigheid, hoesten;
• Symptomen zijn ’s nachts of in de vroege ochtend vaak erger;
• Symptomen variëren, zowel in de tijd en als in ernst;
• Symptomen worden uitgelokt door inspanning, blootstelling aan allergenen, mist, kou of irriterende stoffen zoals uitlaatgassen, sigarettenrook of sterke geuren.
   

De volgende verschijnselen maken de diagnose minder waarschijnlijk:

• Alleen symptomen ten tijde van verkoudheid/bovenste luchtweginfectie;
• Alleen hoesten, zonder piepen en benauwdheid/kortademigheid;
• Chronische productie van slijm;
• Benauwdheid/kortademigheid gecombineerd met duizeligheid, licht in het hoofd zijn, of perifere tintelingen (veelal stress gerelateerd).

Tabel 2.1: Checklist astma anamnese en lichamelijk onderzoek 

Doel van de behandeling door de huisarts of de kinder(long)arts/verpleegkundig specialist kinderlongziekten is een goede astmacontrole (d.w.z. geen exacerbaties (astma-aanvallen), maximaal twee maal per week symptomen overdag, geen nachtelijke symptomen, geen beperking activiteiten en participatie, maximaal twee maal per week snelwerkende luchtwegverwijder gebruikt), met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en zo min mogelijk bijwerkingen, een en ander in afstemming met wensen en verwachtingen van jeugdigen en hun ouders. De behandelend huisarts of kinder(long)arts/verpleegkundig specialist kinderlongziekten monitort en evalueert de astmacontrole regelmatig. Om een goede astmacontrole te behouden of te bereiken zijn regelmatig (kleine) aanpassingen in het beleid nodig. Slechte therapietrouw, onjuiste inhalatietechniek, aanhoudende provocatie door omgevingsprikkels (de ‘TIP-aandachtspunten’) en co-morbiditeit zoals allergische rinitis kunnen de werkzaamheid op negatieve wijze beïnvloeden.

Het JGZ-team draagt bij aan het bereiken of behouden van een goede astmacontrole door tijdens contacten met jeugdigen die bekend zijn met astma medicatie en hun ouders aandacht te besteden aan sociaal-medische aspecten en symptomen van astma. Voor de afgelopen periode van vier weken worden daartoe de volgende aspecten nagevraagd:

Sociaal-medisch:

• Welbevinden, vermoeidheid, slapen;
• Mate van beperking activiteiten (bijvoorbeeld sporten) en participatie door astma;
• Schoolverzuim, meekomen op school (concentratie, vermoeidheid, verschijnselen of aanvallen op school);
• Gebruik van medicatie (therapietrouw), naleven adviezen om klachten te verminderen, effect van behandeling.

Astmacontrole:

• Optreden van exacerbaties (astma-aanvallen) in de afgelopen vier weken (nee/ja).
• Nachtelijke symptomen (nee/ja);
• Symptomen overdag (aantal keer per week);
• Gebruik snelwerkende luchtwegverwijder (aantal keer per week).

Op grond van deze informatie onderscheidt de JGZ-professional of er bij de jeugdige sprake is van een goede of een gedeeltelijke/onvoldoende astmacontrole, zie Tabel 2.2 . Aandachtspunt in de communicatie hierover is dat het voor ouders en jeugdigen vaak niet duidelijk is wat met de term ‘astmacontrole’ wordt bedoeld (GINA-richtlijn 2019). Als deze term tijdens het contact met ouders en/of jeugdigen wordt gebruikt is daarom uitleg nodig. 

Jongeren van twaalf tot achttien jaar met astma zijn niet altijd meer onder behandeling voor hun astma en zijn vaak minder therapietrouw, bijvoorbeeld omdat zij het nut van behandeling niet inzien of omdat zij niet anders willen zijn dan leeftijdsgenoten. Bij jongeren met astma is het verder extra belangrijk om de risico’s van (beginnen met) roken te bespreken. Zo nodig wordt hiervoor een extra contact afgesproken.

Tabel 2.2: Beoordelen astmacontrole (analoog aan GINA richtlijn 2019 en NHG -Standaard)

^{* Elke exacerbatie (astma-aanval) wordt gezien als onvoldoende controle.}

 BEOORDELEN ASTMACONTROLE (NAVRAGEN OVER DE AFGELOPEN PERIODE VAN 4 WEKEN)

^{^ Piepen/astma/hoesten (zie verder onderdeel karakteristiek klachtenpatroon ).}

Jeugdigen met exacerbaties en/of een gedeeltelijke/onvoldoende astmacontrole (zie Tabel 2.2 ) worden door de jeugdarts of de verpleegkundig specialist terug verwezen naar de behandelend huisarts of de behandelend kinder(long)arts/verpleegkundig specialist kinderlongziekten.  

In een verwijsbrief verstrekt de jeugdarts/verpleegkundig specialist relevante gegevens: optreden van exacerbaties, klachten en symptomen van de jeugdige, de voorgeschiedenis, de mate van astmacontrole, de therapietrouw, (mogelijk) uitlokkende factoren, co-morbiditeit en sociaal-medische aspecten. 

Bij een goede astmacontrole richt de JGZ-professional zich op de sociaal-medische begeleiding van de jeugdige met astma (zie sectie 3.2).

De jeugdarts of de verpleegkundig specialist verwijst naar de huisarts bij één of meer van de volgende criteria.

Zie Aanbevelingen.

Jeugdigen met één of beide ouders met astma of allergie hebben een verhoogde kans om astma te ontwikkelen. Maar de meeste jeugdigen met astma hebben niet-astmatische ouders. Mogelijkheden om te voorkomen dat zich bij de jeugdige astma ontwikkelt zijn beperkt ([3] en Thema 1 ). Het vermijden van blootstelling aan tabaksrook (pre- en postnataal, eerste-, tweede- en derdehands rook) is de belangrijkste preventieve maatregel.

Rookvrij opgroeien

Activiteiten gericht op het motiveren en ondersteunen van (aanstaande) ouders, jeugdigen en hun nabije omgeving om niet te (beginnen met) roken of om te stoppen met roken zijn zinvol en belangrijk:

• Roken door de moeder tijdens de zwangerschap is schadelijk. Het is één van de oorzaken van perinatale sterfte en perinatale problemen: het verhoogt de kans op een miskraam, een aangetaste placenta en een te klein of te vroeg geboren kind. Ook het risico op congenitale aandoeningen neemt toe door roken tijdens de zwangerschap. Blootstelling aan tabaksrook tijdens de zwangerschap is ook gerelateerd aan het ontstaan van episodisch piepen in de eerste levensjaren.
• Jeugdigen die meeroken hebben niet alleen een verhoogde kans op astma en luchtwegproblemen, maar ook een groter risico op wiegendood en oorontsteking. Meeroken lijkt verder samen te hangen met kanker op de kinderleeftijd en hersenvliesontsteking. Jeugdigen waarvan de ouders roken hebben een grotere kans om ook zelf te gaan roken (Ter Weijde 2015). Consequent buiten roken door ouders/verzorgers voorkomt niet dat jeugdigen blootgesteld worden aan (derdehands) tabaksrook.
• Jongeren die roken beschadigen hun gezondheid op de korte termijn, raken verslaafd aan nicotine, hebben daarnaast een grotere kans op verslaving aan drugs en vertonen ook vaak ander risicovol gedrag (zoals het hebben van onveilige seks, meedoen aan vechtpartijen, alcoholmisbruik). Jongeren die op jonge leeftijd beginnen met roken, blijven meestal roken tijdens hun volwassen leven.

E-sigaret, sisha-pen, waterpijp 

Elektronische-sigaretten of e-sigaretten zijn apparaatjes op batterijen voor het toedienen van nicotine die zijn ontworpen om op vergelijkbare wijze als traditionele sigaretten te worden gebruikt. Uit onderzoek van het RIVM blijkt dat, hoewel de e-sigaret minder ongezond is dan tabakssigaretten, de damp van e-sigaretten een aantal ingrediënten en chemische onzuiverheden bevat die schadelijk zijn voor de gezondheid (bron: RIVM, laatst gewijzigd 2018). Inhalatie kan leiden tot luchtwegproblemen, hartkloppingen en geeft mogelijk een verhoogde kans op kanker. Daarnaast zijn e-sigaretten verslavend (de meeste e-sigaretten bevatten nicotine) en ze zijn mogelijk een opstapje naar het roken van sigaretten (bron: RIVM, factsheet e-sigaretten). 

Een shisha-pen (ook wel elektronische waterpijp, e-waterpijp of waterpijp-pen genoemd) is een elektronische verdamper die vergelijkbaar is met een e-sigaret, maar die verkrijgbaar zijn met en zonder nicotine. Het nemen van één trekje van de shisha-pen is voldoende om de luchtwegen te irriteren (droge keel, hoesten). Blootstelling aan de damp van een shisha-pen is mogelijk kankerverwekkend (bron: RIVM, factsheet shisha-pen). 

Het roken van een waterpijp (shisha) kan, zelfs bij éénmalig gebruik, leiden tot koolmonoxide (CO)-vergiftiging (bron: RIVM, factsheet waterpijp). Stoffen die vrijkomen bij zowel het roken van tabak als van kruiden in een waterpijp (CO, polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s), zware metalen, aldehydes, nicotine bij tabak) verhogen bovendien de risico’s op aan roken gerelateerde ziekten zoals kanker, hart- en vaatziekten, en longaandoeningen.

Prenatale periode

De V-MIS is een (minimale) psychosociale stoppen-met-roken interventie gericht op zwangere vrouwen en hun partners die is gebaseerd op de techniek van motiverende gespreksvoering. Deze interventie kan worden ingebed in bredere leefstijlprogramma’s, zoals “Voorzorg”. De interventie “Voorzorg” is volgens goede aanwijzingen effectief in onder meer het verminderen van roken tijdens de zwangerschap en van roken in het bijzijn van het kind ([50]). Zie website voor meer info.

0-12 jaar

Het onderwerp roken wordt met ouders van jeugdigen in de leeftijd van nul tot 12 jaar bij voorkeur besproken volgens de methode “Rookvrij Opgroeien” (voorheen “Roken? Niet waar de kleine bij is!”). Deze methode is ook gebaseerd op de techniek van motiverende gespreksvoering.

Methode “Rookvrij Opgroeien”

Materialen

Het Trimbos-Instituut ontwikkelde een handreiking “Rookvrij Opgroeien (0-12 jaar)” voor de JGZ. In de handreiking wordt beschreven hoe de JGZ-professional het onderwerp roken waardevrij en op respectvolle wijze bij ouders bespreekbaar kan maken. Er is ook een e-learning “Rookvrije Start” beschikbaar. De bestaat uit negen hoofdstukken en bevat verfilmde casussen die laten zien hoe een gesprek over stoppen met roken vorm kan krijgen. De duur van het doorlopen van een hoofdstuk varieert van 10 tot 40 minuten. Als de cursist ambassadeur “Rookvrije Start” wordt, is deelname gratis, anders zijn de kosten 25 euro per persoon. Voor organisaties is het mogelijk meerdere licenties aan te schaffen.

Het Trimbos Instituut heeft een bureaukaart ontwikkelt die professionals kan helpen om het onderwerp ter sprake te brengen.

Stappenplan

Preventie en voorlichting op maat vindt volgens de methode “Rookvrij Opgroeien” stapsgewijs plaats:

• Stap 1: Breng het rookprofiel in kaart/vraag toestemming
• Stap 2: Stel de ‘waaromvraag’. Vat de redenen samen. Vraag door totdat het compleet is.
• Stap 3: Peil de motivatie om te stoppen met roken. 
• Stap 4: Peil het vertrouwen dat het gaat lukken om te stoppen en vraag naar barrières en bevorderende factoren. 
• Stap 5: Geef informatie (als er toestemming is) en een stopadvies en verwijs gemotiveerde ouders door voor hulp bij stoppen met roken.

Bij het eerste contact (bijvoorbeeld tijdens het zuigelingenhuisbezoek) vraagt de professional na en registreert of astma of allergie bij de ouders voorkomt. Tevens wordt het rookprofiel in kaart gebracht:

Hebben de ouders in de afgelopen zeven dagen gerookt?
Wordt er in de nabije omgeving van de jeugdige gerookt? Bijvoorbeeld door oppas, opa’s, oma’s, andere familieleden?
Hebben de ouders in het half jaar voor of tijdens de zwangerschap gerookt?
Als de ouder(s)  tijdens het eerste contact of daaropvolgende contacten aangeeft (aangeven) dat hij/zij rookt (roken) of als de JGZ-professional besluit het gesprek over roken aan te gaan, dan wordt het onderwerp roken bespreekbaar gemaakt. 

De rookstatus en de motivatie om te stoppen worden bijgehouden in het JGZ-dossier, evenals de gegeven voorlichting en adviezen en evt. verwijzing voor stoppen met roken-hulp (zie onder).

Uitvoering

Roken bespreekbaar maken/houden

Volgens de methode “Rookvrij Opgroeien” vraagt de JGZ-professional eerst om toestemming om het onderwerp roken ter sprake te brengen: “Ik wil het graag met u over roken hebben, vindt u dat goed?” Als de ouder(s) aangeeft (aangeven) dat niet te zien zitten (bijvoorbeeld omdat hij/zij best weet dat roken slecht is maar stoppen niet lukt) dan wordt dat gerespecteerd. Maar haak niet te snel af. Vraag dan of het een andere keer mag. 

Als de ouder(s) het goed vindt (vinden) dan wordt het onderwerp roken besproken. Vraag bijvoorbeeld eerst waarom iemand rookt (“kunt u mij vertellen waarom u rookt?”). Redenen om te roken kunnen zijn: roken is de norm, verlichting van stress en persoonlijke problemen, vanwege behoefte aan ontspanning, etc.. Probeer vervolgens de bereidheid tot stoppen met roken te peilen (“Wat is uw motivatie om te stoppen?”, “Waarom zou u willen stoppen met roken?”). Bespreek voor- en nadelen van stoppen met roken. Benadruk de gezondheid van het kind. Peil ook het vertrouwen dat het zal lukken om te stoppen (“Stel dat u ooit zou stoppen met roken, hoe groot acht u de kans dat het echt gaat lukken op schaal 0-10?”)

Als ouder(s) niet gemotiveerd is (zijn) om te stoppen met roken of als de jeugdige luchtwegproblemen heeft dan bespreekt de JGZ-professional het onderwerp (na toestemming) herhaaldelijk tijdens de daaropvolgende contacten. Herhaling is belangrijk omdat ouders die eerder nog niet wilden stoppen, er later misschien wel open voor staan. 

Als de ouder(s) toestemming geeft (geven), dan kan de JGZ-professional informatie geven over de gevaren van meeroken. Vertel niet te veel, benoem één of twee risico’s van meeroken. Door moeders veelgenoemde redenen om te stoppen met roken zijn: de gezondheid van hun kind, de wens om een goede ouder te zijn en het besef dat als ouders zelf roken dit ervoor kan zorgen dat hun kind later ook gaat roken (Pharos 2017). Houd bij het overbrengen van informatie rekening met het geletterdheid niveau en de omstandigheden waarin ouders verkeren zodat de boodschap ook helder overkomt. Een andere benadering is om de ouders zelf te vragen wat hij/zij over meeroken weet. Maak bij het bespreken van de risico’s van meeroken ook duidelijk dat jij als JGZ-professional de ouder adviseert om te stoppen met roken.

De toon van de boodschap is belangrijk. Deze maakt of ouders zich gemotiveerd voelen om te stoppen of niet. Als de boodschap te confronterend is of te negatief kan deze het doel voorbijschieten. Een subtielere benadering heeft dan mogelijk meer effect (Pharos 2017).

Als de ouder(s) zelf niet rookt (roken), maar er wel gerookt wordt in de omgeving van het kind, dan kan de professional toestemming vragen om iets te vertellen over de risico’s van meeroken. Adviseer ouders om dit indien mogelijk bespreekbaar te maken met de omgeving. Aan ouders kunnen folders meegegeven worden die ze aan hun rokende familie of vrienden kunnen uitdelen. Deze website bevat onder meer informatie over meeroken. In de toolkit staan materialen voor ouders over stoppen met roken.

Terugvalpreventie

Herhaling van de boodschap kan voorkomen dat ouders die voor of tijdens de zwangerschap zijn gestopt met roken, terugvallen. Irritaties, stress en verveling maar ook belangrijke levensgebeurtenissen (overlijden, scheiding, ontslag etc.) kunnen ervoor zorgen dat ouders weer beginnen met roken. Complimenteren, vragen naar moeilijke situaties en verwijzen voor extra ondersteuning kan ouders helpen rookvrij te blijven. 

12-18 jaar

Van alle leerlingen in het voortgezet onderwijs rookt 2% dagelijks; op 16-jarige leeftijd is dit 4%. 17% heeft ooit gerookt. Jongens zijn vaker dagelijkse rokers dan meisjes (Bron: HBSC/ Leefstijlmonitor, UU, Trimbos-instituut, SCP i.s.m. RIVM, 2017). Jeugdigen hebben niet alleen een verhoogde kwetsbaarheid om te beginnen met roken, maar ook om door te gaan met roken als de eerste sigaret eenmaal gerookt is. Het is daarom van belang om bij jeugdigen het ‘niet-starten’ met roken bespreekbaar te maken. Er zijn hiervoor collectieve mogelijkheden, veelal uitgaande van school. Als de jeugdige al rookt dan kan het stappenplan zoals hierboven beschreven voor ouders van jeugdigen van 0-12 jaar behulpzaam zijn. 

Collectieve preventie

Preventieve interventies gericht op het voorkomen dat jeugdigen beginnen met roken worden meestal uitgevoerd in het voortgezet onderwijs. Het merendeel van de programma’s bestaat uit voorlichting over de gevaren van roken, uitleg over de sociale invloeden die aanzetten tot roken – van vrienden, maar ook via de media – en het aanleren van vaardigheden om weerstand te bieden tegen bijvoorbeeld groepsdruk. In de databank van het RIVM (CGL) zijn enkele schoolinterventies opgenomen [51]: 

• “De gezonde school en genotmiddelen” is een programma dat zich richt op leerlingen in het voortgezet onderwijs (12-18 jaar), ouders en het schoolbeleid.
• “Smokefree Challenge” is een interventie voor de eerste twee leerjaren van het voortgezet onderwijs (12-14 jaar) en heeft de vorm van een klassikale wedstrijd. De interventie kreeg van het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL) de beoordeling “goede aanwijzingen voor effectiviteit”.

Een omgeving waarin niet gerookt wordt, waarin roken niet ‘normaal’ of ‘gewoon’ is, helpt om niet te gaan roken. Op de websites ‘Rookvrij schoolterrein’‘ en ‘Gezonde school’‘ is meer informatie en zijn ondersteunende materialen te vinden over het rookvrij maken van schoolterreinen. Gemeenten kunnen positief bijdragen door zich aan te sluiten bij de Rookvrije Generatie.

Individuele preventie

In het voortgezet onderwijs worden door middel van online vragenlijsten (bijvoorbeeld Jeugdgezondheidsmonitor “Emovo”) de gezondheid, de leefstijl en het rookgedrag van jongeren gevolgd. Individuele leerlingen vullen de vragenlijst veelal in de tweede en de vierde klas in. Jeugdigen en ouders kunnen een afspraak maken met een JGZ-professional over onderwerpen waarover zij zich zorgen maken of meer informatie over willen. 

Als de professional besluit het gesprek over roken aan te gaan, wordt (net als bij ouders) eerst om toestemming gevraagd om het onderwerp ter sprake te brengen. Nadat toestemming is verkregen, wordt gevraagd waarom de jeugdige rookt. Probeer vervolgens de bereidheid tot stoppen met roken te peilen. Bespreek voor- en nadelen van stoppen met roken. Vraag ook naar het vertrouwen dat het zal lukken om te stoppen. Vervolgens kan de JGZ-professional kort voorlichting op maat over de gezondheids- en sociale effecten van roken geven. De volgende onderwerpen kunnen met de jeugdige worden besproken (zie ook website): 

• Gevolgen voor de gezondheid:
  Lange termijn: (long)kanker en andere longziekten, hart- en vaatziekten, slechte mondgezondheid, slechte weerstand, zwangerschapsproblemen.
  Korte termijn: vervuilen luchtwegen, hoesten, kortademig, slechte conditie.
• Verslaving: ontwenningsverschijnselen (onrustig, minder geconcentreerd, chagrijnig), gewoonte-verslaving (roken na het eten, bij het uitgaan of bij stress), verlies eigen wil.
• Redenen om te gaan roken: invloed van vrienden en media, nieuwsgierigheid, stoerheid, onzekerheid verbergen.
• Gevolgen voor uiterlijk en seks: gele vingers en tanden, haartong, vieze adem, stinkende kleren en haren, erectieproblemen, nadelige combinatie roken en de pil, huidontstekingen, vale huid, snelle veroudering, verminderde vruchtbaarheid man/vrouw.
• Geld: sigaretten zijn duur.
• Sociale norm: roken is niet ‘normaal’ of ‘gewoon’.
• Mythes over roken: roken en stress, roken en gewicht.

Vertel niet te veel, benoem één of twee risico’s. Voor meer informatie over roken en stoppen met roken kan worden verwezen naar de website Rokeninfo.nl. Benadruk ook dat jij als JGZ-professional de jeugdige adviseert om te stoppen met roken. Meer informatie is ook te vinden op Thuisarts.nl 

Mobiele telefoon en internet

Mobiele telefoon en internetinterventies die gepersonaliseerd kunnen worden, kunnen een gunstig effect hebben op het stoppen met roken (Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning, herziening 2016). De Stopstone app, ontwikkelt door het Trimbos Instituut, is een app om jeugdigen te ondersteunen bij stoppen met roken. De app is vrij en gratis beschikbaar in iTunes en Google Play Store (voor Android en iOS). 

Stoppen met roken-hulp in de buurt

In veel gevallen wordt stoppen met roken vergoed door de zorgverzekeraar. Gemotiveerde ouders en jeugdigen worden (met verwijsbrief) verwezen naar een erkende stoppen met roken-hulp in de buurt of naar het programma “Rookvrije Ouders” voor telefonische coaching. Voor adressen voor stoppen met roken-hulp in de buurt, zie website. Aanmelden voor telefonische coaching kan hier. 

De behandeling van astma bestaat uit leefstijladvisering, meestal in combinatie met medicatie. Zie ook de NHG-Standaard “Astma bij kinderen” en de gelijknamige NVK richtlijn.

Leefstijladvisering, vermijden van prikkels

Klachten van piepen/astma/hoesten kunnen worden verminderd door te streven naar een rookvrije omgeving en door blootstelling aan allergische en niet-allergische prikkels, met uitzondering van lichamelijke inspanning, te vermijden. 

Medicatie

De belangrijkste medicijnen bij de behandeling van astma zijn luchtwegverwijders en ontstekingsremmers (GINA-richtlijn 2019). De jeugdige inhaleert de medicijnen (op jonge leeftijd bij voorkeur met een voorzetkamer) zodat ze rechtstreeks in de luchtwegen terechtkomen. Voor optimale toepassing van de astmamedicatie is regelmatig inhalatie-instructie en -controle belangrijk. Op de websites ‘Inhalatorgebruik’ en ‘Thuisarts.nl’ is informatie te vinden over inhalatoren en het gebruik er van. 

Bij jeugdigen die af en toe medicatie nodig hebben, bijvoorbeeld bij inspanningsastma, wordt veelal een snelwerkende luchtwegverwijder (bèta-2-agonist) voorgeschreven. Bij gebruik verminderen deze middelen de symptomen snel (binnen vijf tot tien minuten). Bij frequente klachten wordt een dagelijkse dosering van een ontstekingsremmer (inhalatie corticosteroïd) voorgeschreven. 

Tabel 3.1: Mogelijke (niet-medicamenteuze) adviezen bij prikkelbare luchtwegen/astma. 

^{*De hoofdbehandelaar bepaalt (afhankelijk van o.a. de ernst van de klachten, de allergie status en de gevoeligheid van de jeugdige) welke adviezen relevant zijn. De JGZ motiveert en ondersteunt jeugdigen en hun ouders bij het naleven van deze adviezen.}

Alle afspraken die van belang zijn in de behandeling van een jeugdige met astma (medicamenten, vermijden van prikkels, leefstijl) worden door de hoofdbehandelaar (schriftelijk) vastgelegd in een individueel zorgplan, waarbij aandacht is voor de verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners, maar ook die van de jeugdige en zijn/haar ouders. De jeugdige en zijn/haar ouders zijn degenen die ervoor moet zorgen dat de benodigde acties zoals stoppen met roken en het nemen van maatregelen in de woning worden uitgevoerd. Het zorgplan wordt ook aan de jeugdige en zijn/haar ouders verstrekt. Zij kunnen dit delen met andere zorgverleners. Hieronder staan mogelijke adviezen bij astma, over wat de ouders en de jeugdige zelf kunnen doen om klachten te verminderen. Deze adviezen zijn ook van toepassing voor het milieu op school, in kinderdagverblijven en locaties voor buitenschoolse opvang.

Vermijden van prikkels

Tabaksrook

Bij de begeleiding bij prikkelbare luchtwegen/astma hoort in de eerste plaats het motiveren en ondersteunen van ouders en de jeugdigen om te stoppen met roken en om niet (opnieuw) te beginnen met roken. JGZ-professionals verwijzen gemotiveerde ouders en jeugdigen (met verwijsbrief) voor behandeling van tabaksverslaving en begeleiding bij stoppen met roken naar een erkende stoppen-met roken begeleider in de buurt of  naar het programma “Rookvrije Ouders” voor telefonische coaching. Er wordt aangeraden te kiezen voor een rookvrije school en rookvrije kinderopvang. 

Huisstofmijt 

Bij jeugdigen van zes jaar en ouder wordt bij vermoeden van astma door de huisarts, de kinder(long)arts of de verpleegkundig specialist kinderlongziekten onderzocht of er antistoffen (IgE) zijn tegen de belangrijkste inhalatieallergenen: huisstofmijt, boom-, gras- en kruidpollen, schimmels en epidermale producten van kat, hond en evt. knaagdier. Als er antistoffen tegen huisstofmijt worden aangetoond dan kunnen ouders en jeugdigen, afhankelijk van de ernst van de klachten, adviezen krijgen over hoe zij blootstelling kunnen verminderen. Deze adviezen betreffen vochtbestrijding (zie onder), aanpassingen in de woning, aangepast schoonmaken en vermijden van het allergeen. 

Om klachten van huisstofmijt te verminderen of te voorkomen wordt aangeraden om in de woning te zorgen voor gladde oppervlakten (dat wil zeggen: gladde vloeren, meubels met gladde bekleding en een goede kwaliteit synthetische vulling, geen of minder knuffels, niet te veel kleden op de grond, geen wollen gordijnen maar van katoen of kunststof). Het is raadzaam om met het doen van aanpassingen altijd eerst in de slaapkamer te beginnen, en daarna zo nodig de woonkamer aan te pakken.

Mogelijkheden voor aanpassingen in de woning (saneren) zijn mede afhankelijk van de (financiële) middelen van de ouders. Juiste adviezen zijn belangrijk zodat kosten en baten vooraf goed afgewogen kunnen worden. In de regel worden ouders hiervoor door de hoofdbehandelaar verwezen naar een kinderlongverpleegkundige. De kinderlongverpleegkundige (indien beschikbaar) brengt zo nodig een huisbezoek. Voor woningsanering biedt de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) geen vergoedingsregeling.

Naast het saneren van de woning is goed schoonmaken belangrijk om een afname van de hoeveelheid allergeen te bereiken. Er wordt aanbevolen tapijt regelmatig stof te zuigen (twee tot drie keer per week is voldoende). Bij stofzuigen worden de uitwerpselen van huisstofmijt opgezogen, maar ook weer uitgeblazen. De jeugdige met huisstofmijtallergie kan dus beter niet in de buurt zijn als er wordt gestofzuigd. Het is verder raadzaam het filter van de stofzuiger regelmatig te vervangen en de stofzak op tijd te vervangen/het stofreservoir op tijd te legen. Een halfuur na het stofzuigen kan dan stof worden afgenomen met een vochtige doek. 

Omdat huisstofmijt bij 60 0C wordt gedood, kan worden geadviseerd om het dekbed, het kussen en knuffels eens per zes weken op 60 0C in de wasmachine te wassen, beddengoed wekelijks op 60 0C. Als dit niet mogelijk is bijvoorbeeld vanwege de vulling of omdat het niet in de wasmachine past, dan wordt geadviseerd het dekbed en het kussen te vervangen door nieuwe die wel in de wasmachine gewassen kunnen worden.  Kussen en knuffels kunnen ook een week in een plastic zak in de vriezer bij -20 0C worden bewaard en daarna gewassen en uitgespoeld om dode mijten te verwijderen. Gordijnen kunnen het beste één- of tweemaal per jaar op 60 0C worden gewassen. Kledingkasten kunnen het beste dichtgehouden worden en kleding schoon.

Er is onvoldoende bewijs voor het gebruik van allergeen werende hoezen voor matras en kussen [45]. Ook bestrijding van huisstofmijt met chemicaliën helpt niet.

Huisdieren 

Als er bij de jeugdige klachten zijn passend bij een allergische reactie op dieren eventueel in combinatie met antistoffen (IgE) tegen epidermale producten (haren, huidschilfers etc.), dan is het raadzaam contact met het betreffende dier te vermijden. Er moet zeker geen nieuw dier in huis worden gehaald. Het uit de woning verwijderen van het dier kan ingrijpend zijn, maar bij ernstige klachten die onvoldoende reageren op behandeling heeft dit de voorkeur. De epidermale producten van het huisdier zijn zo licht zijn dat ze dagenlang in de lucht kunnen blijven hangen, waarna ze neerslaan. Na het verwijderen van het dier duurt het zeker drie tot zes maanden voordat de epidermale producten zodanig uit de woning verdwenen zijn dat de klachten verminderen. Veel ouders vinden het hebben en verzorgen van een huisdier goed voor emotie verwerking, ‘een maatje hebben’, verantwoordelijkheid nemen etc. Als het verwijderen van het dier uit de woning niet passend lijkt, dan wordt geadviseerd om het dier in ieder geval nooit in de slaapkamer(s) te laten.

Pollen 

Stuifmeel van grassen, bomen en kruiden is in Nederland behalve in de wintermaanden dagelijks in de buitenlucht aanwezig. Contact hiermee volledig vermijden is dan ook niet mogelijk. Op basis van het aantal pollen in de lucht worden via zg. pollenapps meerdaagse hooikoortsverwachtingen gegeven. Op basis van een dergelijk bericht kan besloten worden de medicatie aan te passen. Enkele tips tegen hooikoorts zijn: 

• draag buiten een zonnebril of sportbril om de ogen tegen stuifmeel te beschermen
• smeer vaseline rond de ogen en de neus zodat pollen blijven plakken
• ramen en deuren alleen in de ochtend openen, als de concentratie pollen het laagst is
• droog wasgoed liever niet buiten want kleding en beddengoed vangen stuifmeel op
• douchen voor het naar bed gaan wast de pollen uit de haren weg

Vocht en schimmel 

Schimmels en huisstofmijt gedijen goed in een vochtige omgeving. Vocht in de woning dat door de aanwezigheid van personen, het gebruik van water, koken, douchen enz. gegenereerd wordt, gaat door ventileren naar buiten. Het is daarom raadzaam de woning continu (24h) te ventileren door klepramen/roosters open te laten, ook bij mist en regenachtig weer. Gebruik, indien aanwezig, het mechanisch ventilatiesysteem (stand 2). 

Daarnaast is het belangrijk de woning goed en gelijkmatig te verwarmen (overdag tussen 18 en 20 0C, overdag niet hoger dan 22 0C en ’s nachts niet lager dan 18 0C) [40]. 

Ook het regelmatig luchten van de woning door de ramen tegen elkaar te openen kan helpen, vooral als er veel vocht in huis is, maar niet bij regen of mistig weer. Luchten gebeurt verder bij voorkeur als het kind niet in de kamer is. Na een uur kunnen de ramen dan het beste weer dichtgedaan worden om temperatuurverschillen in de woning (bijvoorbeeld tussen beneden en boven) niet te groot te laten worden. Bij wonen langs een drukke weg wordt geadviseerd om ‘slim’ te luchten en te ventileren door buiten de spits en aan de niet-weg-kant ramen en klepramen/roosters open te zetten.

Bij douchen of koken is het belangrijk om extra goed te ventileren (afzuigkap aan bij koken en daarna half uur aan laten staan of, indien aanwezig, mechanisch ventilatiesysteem tot een half uur na het douchen/koken op de hoogste stand aan laten staan). De productie van vocht kan verder zoveel mogelijk worden beperkt door [40]:

• Deksel op de pan bij koken
• De was buiten drogen (niet bij gevoeligheid voor pollen, zie boven) of gebruik een wasdroger die het vocht naar buiten afvoert
• Deuren van de keuken en badkamer dicht te houden bij koken en douchen
• Na het douchen de wanden en de vloer droog te maken, bijvoorbeeld met een raamwisser
• Lekkages en vochtproblemen zo snel mogelijk verhelpen

Schone lucht 

Het is belangrijk om goed te ventileren en regelmatig luchten. Verder is het raadzaam om bij het koken de afzuigkap aan te zetten en een half uur aan te laten staan, om kook- en bakluchtjes te verminderen. Verder kan het gebruik van irriterende stoffen binnenshuis het beste zoveel mogelijk vermeden worden. (Bronnen van) irriterende stoffen binnenshuis zijn bijvoorbeeld: tabaksrook, rook van hout-gestookte apparaten of een open haard, het branden van (geur)kaarsen en wierook, planten en bloemen, schoonmaakmiddelen, spuitbussen en andere geurverspreiders. 

Het onderhoud van mechanische ventilatiesystemen (met name bij mechanische luchttoevoer/balansventilatie) verdient in dit kader ook aandacht. Volle filters kunnen een bron van luchtvervuiling binnenshuis zijn. Er wordt geadviseerd filters regelmatig te vervangen en eens per vijf jaar is reiniging van luchttoevoerkanalen aangewezen.

Luchtverontreiniging 

Sommige jeugdigen zijn gevoeliger voor luchtverontreiniging dan anderen. Zodra de concentraties stoffen in de lucht dalen nemen de klachten meestal weer af. Het RIVM geeft smogwaarschuwingen af. Bij gevoeligheid voor luchtverontreiniging kan de hoeveelheid ingeademde stoffen worden beperkt door bij fietsen, lopen of joggen een route te kiezen die niet langs drukke wegen en kruispunten gaat. Bij smog door ozon kan bij daarvoor gevoelige jeugdigen er voor gekozen worden om in de middag en vroege avond niet buiten te sporten. In deze uren is de concentratie ozon het hoogst [41].

Overgewicht/obesitas

Het hebben van astma kan (door periodes van) slecht slapen, minder lichamelijk actief zijn en gebruik medicatie de kans op het krijgen van overgewicht verhogen. Gewichtsreductie bij overgewicht/obesitas is om algemene gezondheidsredenen ook voor jeugdigen met astma aangewezen (JGZ Richtlijn “Overgewicht”). Er is bovendien voorzichtig bewijs dat gewichtsreductie bij jeugdigen met overgewicht/obesitas de klachten van astma kan doen verminderen [72]. 

Bewegen

Bewegen is gezond. Het verbetert de conditie waardoor klachten kunnen verminderen of verdwijnen en er minder medicatie nodig is. Bewegen maakt het bovendien gemakkelijker een gezond gewicht te behouden of te verkrijgen. Ook bij jeugdigen met astma adviseren JGZ-professionals de beweegrichtlijn voor kinderen van de Gezondheidsraad (2017) [73] aan te houden: minimaal één uur matig intensieve inspanning (zoals fietsen, lopen, zwemmen) per dag en minstens driemaal per week spier- en botversterkende activiteiten (zoals springen, dansen, krachttrainingsoefeningen).

Veel jeugdigen met astma en hun ouders hebben slecht inzicht in welk soort werk luchtwegklachten kan verergeren (bijvoorbeeld door aanwezigheid van allergenen of stof, door fysieke inspanning, door temperatuursverandering, door blootstelling aan chemische stoffen of irriterende gassen en dampen). Het is van belang te benoemen om hier bij de beroepskeuze rekening mee te houden. 

Risicovolle beroepen zijn bijvoorbeeld bakkers (meelstof), kwekers van planten en groenten (plantenpollen, organismen voor biologische bestrijding), veehouders (huidschilfers/veren van dieren), verfspuiters/autoschadeherstellers (isocyanaten) en kappers (haarlak, blondeerpoeders).

De Longfonds patiëntenvereniging geeft informatie over astma (zie boven), behartigt belangen van mensen met een chronische longziekte en brengt lotgenoten met elkaar in contact:

Longforum.nl is een forum over astma en andere longziekten. 
Longpunt geeft informatie over astma en biedt een mogelijkheid voor het persoonlijk uitwisselen van ervaringen met andere longpatiënten.

De Vereniging Nederland Davos is een patiëntenvereniging voor mensen met moeilijk behandelbare astma. www.nederlanddavos.nl

Informatie voor ouders/jeugdigen/professionals

Informatie en folders over astma zijn te vinden op:

De website van het Longfonds
Astmakids
Thuisarts.nl
Zorgstandaard “Kind met astma” (Long Alliantie Nederland 2012)
Inhalatorgebruik

Jeugdigen vanaf 12 jaar kunnen gebruik maken van de app “Astmaatje”. Hier staat informatie in en jeugdigen kunnen een astmacontrole lijst bijhouden.

Voor meer informatie en begeleiding van gezinnen met astma kunnen ouders in overleg met de hoofdbehandelaar ook terecht bij de kinderlong-/astmaverpleegkundige (vanuit het ziekenhuis of vanuit de thuiszorg, afhankelijk van de regionale afspraken) of de POH. Ouders kunnen een consult of huisbezoek aanvragen bij de kinderlongverpleegkundige. De kinderlongverpleegkundige kan op verzoek ook een scholing of presentatie voor bijvoorbeeld een JGZ-team of op school/kinderopvang verzorgen. 

Voor het geven van een scholing over inhalatie medicatie (o.a. werking en bijwerkingen, inhalatie instructie en controle) kan een IMIS (Inhalatie Medicatie Instructie School) trainer gevraagd worden, of een apotheker. 

GGD-professionals kunnen adviseren op het gebied van milieu en gezondheid. Ook geven zij wel adviezen aan scholen en kinderdagverblijven, bijvoorbeeld over hoe het binnenmilieu verbetert kan worden.

Diagnosticering, behandeling en begeleiding van jeugdigen met astma vindt in de regel plaats in de eerste- of tweede lijn, met de huisarts of een kinder(long)arts/verpleegkundig specialist kinderlongziekten als hoofdbehandelaar. JGZ-professionals kunnen hierbij een verbindende en ondersteunende rol spelen.

Overwegingen

Goede samenwerking en afstemming tussen de verschillende disciplines rondom de jeugdige met prikkelbare luchtwegen/astma is essentieel. Dit garandeert de continuïteit in de zorg voor jeugdigen met prikkelbare luchtwegen/astma en ouders. Daarnaast komen goede samenwerking en afstemming ten goede aan de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. 

Betrokken (para)medici en hulpverleners

Er zijn vaak regionale verschillen in de organisatie van de zorg rondom de jeugdige met prikkelbare luchtwegen/astma. De volgende partijen kunnen betrokken zijn bij de preventie, signalering, verwijzing, diagnosticering en behandeling:

Medische zorg

• De verloskundige: legt het rookgedrag van zwangere vrouwen vast, zet zo nodig een stoppen-met-roken interventie in en maakt hiervan melding bij een overdracht naar de JGZ.;
• De huisarts en praktijkondersteuner huisarts (POH): behandelt en begeleidt het grootste deel van de jeugdigen met prikkelbare luchtwegen of de diagnose ‘astma’. De huisartspraktijk behandelt tabaksverslaving en biedt begeleiding op maat bij stoppen met roken;
• De kinder(long)arts en/of de verpleegkundig specialist kinderlongziekten en de kinderlongverpleegkundige behandelen en begeleiden jeugdigen met ernstige klachten of gedeeltelijk of onvoldoende gecontroleerde astma;
• Het JGZ-team (dit zijn jeugdarts, verpleegkundig specialist, kinderlongverpleegkundige, jeugdverpleegkundige, doktersassistent): inventariseert regelmatig de rookstatus van ouders en jeugdigen en motiveert en steunt hen bij het stoppen met roken en bij het niet (opnieuw) beginnen met roken (terugvalpreventie), speelt een signalerende rol bij klachten die op prikkelbare luchtwegen/astma kunnen wijzen, signaleert sociaal-medische problemen bij jeugdigen met prikkelbare luchtwegen/astma en adviseert ouders/jeugdigen over hoe zij klachten kunnen verminderen. Het JGZ team heeft tevens een signalerende rol bij het vaststellen van gedeeltelijk of onvoldoende gecontroleerde astma;
• De verpleegkundig specialist, de kinderlong-/astmaverpleegkundige: monitort (onder andere) de astmacontrole, inhalatietechniek en therapietrouw, geeft advies en voorlichting en stimuleert zelfmanagement;
• De kinderlongverpleegkundige van de thuiszorg (indien beschikbaar): wordt veelal ingezet voor saneringshuisbezoeken.

Paramedische zorg

• De kinderfysiotherapeut: kan begeleiding bieden in de vorm van ademhalingsoefeningen bij disfunctionele ademhaling of ondersteunen in het verbeteren van uithoudingsvermogen en conditie;
• De (kinder)diëtist: ondersteunt jeugdigen met astma en een bewezen voedselallergie, gericht op vermijding van het betreffende allergeen, het voorkomen van onnodige vermijding van voedingsmiddelen en het realiseren van een zo volwaardig mogelijke voeding zonder tekorten. De (kinder)diëtist kan jeugdigen en hun ouders ook begeleiden bij het bereiken van een gezond gewicht.

Uitwisseling van gegevens

De “Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst” (KNMG) stelt in haar visiedocument “Versterking medische zorg aan jeugdigen” dat artsen ieder voor zich en gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor kwalitatief goede en samenhangende zorg. Dit betekent ook dat zij onderling afspraken maken over verwijzing, terug verwijzing, consultatie, berichtgeving/ gegevensuitwisseling en verdeling van verantwoordelijkheden (KNMG 2013). 

Voor een optimale sociaal-medische begeleiding van jeugdigen met astma is het belangrijk dat de JGZ-professional op de hoogte is van het proces van diagnosticering en het beloop van de behandeling in de eerste en tweede lijn, en zo nodig actief naar recente informatie vraagt bij de behandelaar. Het wordt aanbevolen om (na toestemming van de ouders en/of de jeugdige) ten minste bij verwijzing door de jeugdarts/verpleegkundig specialist naar de huisarts en bij het stellen van de diagnose ‘astma’ door de huisarts of de kinder(long)arts berichtgeving naar de JGZ te versturen. Gezamenlijke nascholingen kunnen contacten tussen eerstelijns professionals (JGZ, huisarts etc.) vergemakkelijken.

Gedeelde zorg

Conform de zorgstandaard astma bij kinderen en jongeren heeft de jeugdige met astma één hoofdbehandelaar: de huisarts of de kinder(long)arts/verpleegkundig specialist kinderlongziekten (Long Alliantie Nederland 2012). Het JGZ-team kan bij de zorg rondom jeugdigen met astma een ondersteunende en verbindende rol spelen door (extra) voorlichting en informatie te geven en jeugdigen met astma en hun ouders te ondersteunen bij het naleven van adviezen op maat (zelfmanagement) en bij het omgaan met astma. Op indicatie, bijvoorbeeld bij een gecompliceerd beloop of bij sociale problematiek, bij schoolverzuim of als om andere redenen contact met school, kinderdagverblijf of buitenschoolse opvang nodig is, vindt verdere afstemming en samenwerking met de hoofdbehandelaar plaats.  De hoofdbehandelaar kan actief contact opnemen met de JGZ.

De richtlijn en de wetenschappelijke verantwoording zijn in 2019 geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie uit 2011. Bij de herziening is gebruik gemaakt van een knelpuntenanalyse uitgevoerd door de Argumentenfabriek (2017). Bij de knelpuntenanalyse waren diverse JGZ-professionals betrokken. De aldaar geformuleerde knelpunten dienden als basis voor de eerste herziening.

Tabel 7.1: Knelpunten

Door de Argumentenfabriek (2017) zijn op grond van de knelpunten uitgangsvragen geformuleerd (Tabel 7.2). De uitgangvragen hebben betrekking op drie hoofdthema’s, te weten:
Volgen en signaleren 
Handelen
Samenwerken 

Tabel 7.2: Overzicht van uitgangsvragen en gekozen benadering

Deze richtlijn sluit aan bij:

• De NHG-Standaard Astma bij kinderen
• De NVK Richtlijn astma bij kinderen;
• De internationale GINA richtlijn over astma (2019).

Voor de herziening van de richtlijn zijn een werkgroep en een klankbordgroep samengesteld (Tabellen 7.3 en 7.4). Tijdens de eerste werkgroep vergadering (september 2018) zijn de knelpunten en de uitgangsvragen besproken en zo nodig nader gespecificeerd. Tijdens de eerste werkgroep bijeenkomst werd besloten op welke wijze de uitgangsvragen het beste uitgewerkt kunnen worden (evidence-based, practice-based of gemengd evidence-based/practice-based) (Tabel 7.2). Bij de leden van de werkgroep, de klankbordgroep en door middel van een peiling onder JGZ-professionals is geïnventariseerd welke onderwerpen in de richtlijn werden gemist. Op grond van de informatie vanuit de knelpuntanalyse, de werkgroep, de klankbordgroep en de peiling onder JGZ-professionals is systematisch literatuuronderzoek verricht. 

Een projectteam van TNO heeft de literatuur bestudeerd en samengevat. De eerste conceptversie van de richtlijn (eerste herziening) is schriftelijk voorgelegd aan de werkgroep (februari 2019). De richtlijn werd op grond van de commentaren van de werkgroep bijgesteld, waarop een tweede conceptversie tot stand kwam. De tweede conceptversie is via het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) verspreid voor een landelijke commentaarronde onder JGZ-professionals en andere belanghebbenden (o.a. NHG, NVK, NVD) . Tegelijkertijd werd deze voorgelegd aan de klankbordgroep (april 2019). Alle commentaren zijn verwerkt tot het derde concept. Het derde concept is tijdens een bijeenkomst beoordeeld door de werkgroep (juni 2019). Het (vierde en) eindconcept van de richtlijn is op in augustus 2019 ter autorisatie aangeboden aan de RAC.

Tabel 7.3: Leden van de werkgroep

Tabel 7.4: Klankbordgroep

De cliëntenparticipatie bij de ontwikkeling van de JGZ-richtlijn is vormgegeven door deelname van vertegenwoordigers van het Longfonds, Ouders & Onderwijs en Stichting Kind en Ziekenhuis aan de werkgroep bijeenkomsten. Deze richtlijn maakte daarnaast deel uit van het project “Kinderen, jongeren en ouders op betekenisvolle wijze betrekken bij JGZ-richtlijnen: de co-creatie van een inspirerende Roadmap”, in opdracht van ZonMw. Uitvoerders van het project zijn het Athena Instituut van de Vrij Universiteit Amsterdam, in samenwerking met Stichting Kind & Ziekenhuis, Stichting Ouders & Onderwijs, NCJ en TNO. Het project heeft een tweeledig doel: ten eerste het ontwerpen van een zogenaamde ‘roadmap’ die betrokkenen bij (JGZ)-richtlijnontwikkeling ondersteund in het vormgeven en uitvoeren van kind- en ouderparticipatie.

In het kader van onder andere de richtlijn “Astma” verschillende participatie activiteiten uitgevoerd: 

• Meerdere basisscholen zijn benaderd voor deelname aan creatieve focusgroepen. Tijdens een tweetal focusgroepen is met jeugdigen in de leeftijd van 8-12 jaar gesproken over luchtwegklachten. Doormiddel van rollenspellen en associatie-spelletjes is inzicht verkregen in de manier waarop kinderen over deze klachten praten.
• In vier andere focusgroepen op basisscholen is aandacht besteed aan de perceptie die kinderen hebben van de jeugdarts, en de communicatie met de  jeugdarts. Daarnaast is er in drie focusgroepen met studenten van 16-18 jaar op het MBO gesproken over hun kijk op adviezen over gezond leven in het algemeen.
• Tot slot is er een uitvraag gedaan onder een groep van 544 ouders (waarvan 71 met een kind met astma, 412 met een kind zonder astma en 67 met mogelijk astma) van het Landelijk Ouderpanel van Stichting Opvoeden. Hierin is gevraagd naar de ideeën van ouders rondom astma en de behoefte aan en waardering voor adviezen uit deze richtlijn. 

De uitkomsten van het onderzoek zijn in de richtlijn verwerkt.

Wetenschappelijke bewijsvoering

Als eerste stap bij de ontwikkeling van de richtlijn werd gestart met een systematisch literatuuronderzoek. Relevante artikelen werden gewaardeerd aan de hand van drie aspecten: 

• methodologische kwaliteit
• toepasbaarheid in de praktijk
• toepasbaarheid binnen de JGZ. 

Beoordelen van de kracht van wetenschappelijk bewijs

Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen volgens de GRADE-systematiek beoordeeld op methodologische kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs (hoog, laag, zeer laag), waarbij afwaardering nodig kan zijn vanwege een hoog risico op vertekening, inconsistentie, ‘indirectheid’ of onnauwkeurigheid. Opwaardering vindt plaats bij een groot effect, een dosis-respons relatie en als alle plausibele ‘confounding’ een effect zou kunnen reduceren of een tegenovergesteld effect zou kunnen produceren. De conclusies in deze richtlijn zijn vervolgens getrokken op basis van alle relevante studies samen (‘body of evidence’), waarbij volgens de GRADE-systematiek de minst krachtige studie het bewijsniveau bepaald. 

GRADE-methode

GRADE is een methode die voor interventievragen per uitkomstmaat een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Guyatt, 2008). Een belangrijk verschil tussen GRADE en andere beoordelingssystemen (bijvoorbeeld het niveau I-IV systeem of A1-D systeem) is dat GRADE niet alleen kijkt naar het studie-design maar ook andere factoren overweegt die de kwaliteit van bewijs bepalen. Voor vragen over risicofactoren, waarde van signaleringsinstrumenten, etiologie of prognose kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. Omdat dit in preventieve richtlijnen de meeste vragen zich op dat laatste terrein bevinden kan de GRADE-methode meestal niet als zodanig toegepast worden, wel wordt de GRADE-systematiek gehanteerd.

Indeling van de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte voor een uitkomstmaat volgens GRADE:

De kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte wordt bepaald op basis van de volgende criteria:

De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoord op de uitgangsvragen en zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Voor het formuleren van aanbevelingen zijn naast de kracht van het wetenschappelijk bewijs andere aspecten van belang, waaronder de ervaring van de leden van de werkgroep en klankbordgroep, voorkeuren van jongeren en ouders, kosten, beschikbaarheid, randvoorwaarden of organisatorische aspecten. Dergelijke afwegingen worden opgenomen in de paragraaf ‘overige overwegingen’. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Een lage bewijskracht van de conclusies in het systematische literatuuronderzoek sluit een sterke aanbeveling daarom niet uit, en bij een hoge bewijskracht zijn ook zwakke aanbevelingen mogelijk.

Ter informatie werden ook buitenlandse richtlijnen aangaande astma geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (sinds 2018 niet meer beschibaar) en het Guidelines International Network. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen.

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Om op een gestructureerde manier bewijs te verzamelen zijn de uitgangsvragen waarvoor bewijs uit de literatuur moet worden verzameld omgevormd tot PICO uitgangsvragen. Hierbij wordt achtereenvolgens het volgende expliciet gemaakt: P = problem, I = intervention, C = comparison, O = outcome. De volgende PICO-uitgangsvragen zijn gehanteerd als basis voor het literatuuronderzoek: 

a) PICO 1

b) PICO 2

c) PICO 3

Vervolgens werden systematische zoekacties in relevante database (Cochrane Library, Pubmed, en Scopus/Web of science) uitgevoerd. Gevonden referenties werden vervolgens handmatig geselecteerd op relevantie. Resultaten van de systematische zoekacties zijn:

Aanvullend werden zo nodig voor deelonderwerpen korte aanvullende (niet-systematische) zoekacties uitgevoerd en werd handmatig gezocht in referentielijsten van overzichtsartikelen. Ook publicaties aangedragen door leden van de werkgroep werden meegenomen als deze aan de inclusiecriteria voldeden.

Er is slechts beperkt relevant bewijs gevonden om de inhoud van de richtlijn op te baseren. Bij de ontwikkeling is daarom voornamelijk gebruik gemaakt van consensus in richtlijnen van aanpalende beroepsgroepen (o.a. NHG, NVK) en praktijkervaring van de leden van de werkgroep en de klankbordgroep. De signalering en verwijzing bij (vermoeden van) astma is vooral gebaseerd op GINA richtlijn (2019).

Participatie van jeugdigen en ouders (door focusgroep discussies en een peiling via Opvoeden.nl) bij de herziening van de richtlijn heeft bijgedragen aan de omschrijving van de begrippen rond astma. Aandachtspunten in de communicatie tussen JGZ-professionals en jeugdigen met (symptomen van) astma en hun ouders zijn op grond hiervan in de richtlijn benoemd.

• Oorzaken van astma;
• Diagnostische accuratesse van verwijscriteria voor de signalering van episodisch piepen en astma in de JGZ;
• Instrument voor de signalering van astma bij jeugdigen door de JGZ;
• Effectiviteit van advisering en interventies bij jeugdigen met astma of astma medicatie.

Geen gemeld.

Uitgangsvraag

Wat is bij jeugdigen in de leeftijd van 0-18 jaar en bij jeugdigen met de diagnose ‘astma’ het effect van blootstelling aan tabaksrook?

Achtergrond

Roken door de jeugdige zelf (‘eerstehands rook’) en meeroken met ouders/verzorgers (‘tweedehands rook’) zijn belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van astma bij jeugdigen. ‘Derdehands rook’ ontstaat doordat tabaksrook neerdaalt in de omgeving en daar reageert met andere stoffen in de omgeving waardoor nieuwe, schadelijker stoffen ontstaan. Blijkens een knelpuntanalyse (Argumentenfabriek 2017) hebben JGZ-professionals behoefte aan actuele kennis over het effect van roken op astmaontwikkeling. 

Methode

De beantwoording van deze vragen gebeurt via eigen, systematisch literatuur onderzoek. In oktober/november 2018 werd naar literatuur gezocht in de databases van Pubmed, Scopus/ Web of Science en de Cochrane collaboration. Voordat literatuurselectie is gedaan, werden selectiecriteria vastgesteld. De eerste searches leverden grote hoeveelheden literatuur op. Daarom is de search beperkt tot systematische reviews en grote observationele studies (voor dit doel gedefinieerd als N>500). De volledige search strategie is weergegeven in de verantwoording van deze richtlijn. 

Abstracts werden geselecteerd op basis van de volgende criteria: 

• Jeugdigen
• Interventie: blootstelling aan tabaksrook (eerste- tweede- en derdehands rook, pre- en/of postnataal).
• Taal: Engels, Nederlands
• Publicatiejaar: vanaf 2008
• Exclusiecriteria: geen

Als belangrijkste uitkomstmaten werden benoemd: 

• Incidentie van luchtwegklachten (waaronder episodisch piepen en astma)
• Verergering van luchtwegklachten en -symptomen

Omdat de systematische zoekacties geen resultaten opleverden m.b.t. effecten van roken door de jeugdige zelf en van gebruik van e-sigaretten werden referenties in gevonden artikelen handmatig nagelopen op studies die hierop betrekking hebben.

Kwaliteit van bewijs

Incidentie van piepen en astma

Voor deze uitkomstmaat werden zeven studies geselecteerd: twee primaire (observationele) studies (Gilliland 2006, Neuman 2012) en drie meta-analyses. Eén primaire studie betrof het effect van uitsluitend prenatale blootstelling in de gepoolde gegevens van acht Europese geboortecohorten (Neuman 2012), de andere ging over het effect van roken door de jeugdige zelf (Gilliland 2006). De drie meta-analyses gingen allemaal over het effect van pre- en postnataal meeroken op de incidentie van piepen en astma (Burke 2012, Tinuoye 2013 en Silvestri 2015). De studies die in deze meta-analyses werden meegenomen waren allemaal gepubliceerd voor 2011. De kwaliteit van bewijs van de meta-analyses is laag omdat effectmaten uitsluitend gebaseerd zijn op gegevens afkomstig van observationele studies (d.w.z. studies met een cohort-, dwarsdoorsnede – of case-control design). Bij een gerandomiseerde onderzoeksopzet is het risico op bias weliswaar lager, maar gezien de aard van de uitgangsvraag is een dergelijke opzet niet mogelijk. Conform de GRADE systematiek vond wel opwaardering van de kwaliteit van het bewijs (van laag naar matig) plaats omdat een dosis-respons relatie werd gevonden, een belangrijke voorwaarde voor causaliteit.

Verergering van klachten en symptomen bij kinderen met astma

Voor deze uitkomstmaat werd één meta-analyse van observationele studies gevonden. In deze meta-analyse werd het aantal bezoeken aan de kliniek van kinderen met astma die blootgesteld waren aan tabaksrook vergeleken met het aantal bezoeken van kinderen met astma die niet blootgesteld waren aan tabaksrook. Conform de GRADE systematiek werd de kwaliteit van bewijs afgewaardeerd (van laag naar zeer laag) vanwege indirectheid van de gekozen effectmaat.

Beschrijving

Effect van prenatale blootstelling

Neuman (2012) en collega’s poolden de gegevens van acht Europese geboortecohorten (N=21.600) en vonden bij 4 – tot 6 jarigen een verhoogd risico op piepen en astma bij moeders die tijdens de zwangerschap rookten, maar na de bevalling niet meer (gepoolde ORs resp. 1,39; 95% BI 1,08-1,77, en 1,65; 95% BI 1,18-2,31). Er werd bovendien een dosis-respons relatie met het dagelijks aantal gerookte sigaretten in het derde trimester gevonden. 

Effect van blootstelling tijdens en/of na de zwangerschap

In de praktijk is het vaak onmogelijk om de rol van blootstelling tijdens de zwangerschap en blootstelling daarna te scheiden omdat vrouwen na de bevalling vaak door blijven roken. De meeste studies betreffen daarom blootstelling tijdens en/of na de zwangerschap. Burke (2012) en collega’s voerden een meta-analyse uit en vonden dat roken door de ouders bij jeugdigen.

Twee andere, gelijktijdig uitgevoerde meta-analyses kwamen tot vergelijkbare resultaten. Tinuoye (2013) vond een gepoolde OR voor het risico op astma bij jeugdigen.

Effect van roken door de jeugdige zelf

Eén primaire studie ging over het effect van roken door de jeugdige zelf. Gilliland (2006) en collega’s vonden in een prospectief cohortonderzoek (N=2.609) dat kinderen in de leeftijd van 8 tot en met 15 jaar, in vergelijking met niet-rokers, een hoger risico hadden om astma te ontwikkelen als zij in het afgelopen jaar tenminste 300 sigaretten hadden gerookt (relatief risico (RR) 3,9; 95% BI 1,7-8,5). 

Studies die de relatie tussen het roken van e-sigaretten door jeugdigen en de incidentie van episodisch piepen of astma en/of de verergering van klachten en symptomen van astma beschrijven, werden niet gevonden.

Effect op klachten en symptomen bij jeugdigen met astma

Meeroken kan de symptomen bij kinderen met astma doen verergeren. In een systematische review en meta-analyse (gebaseerd op 25 studies gepubliceerd tussen 2003 en 2015) vonden Wang (2015) en collega’s dat jeugdigen (<18 jaar) met astma die blootgesteld werden aan passief roken ongeveer twee keer zo vaak opgenomen werden in een ziekenhuis (OR 1,85; 95% BI 1,20-2,86), in vergelijking met jeugdigen met astma die niet blootgesteld waren. Ook waren de resultaten van longfunctietesten bij jeugdigen met astma slechter als zij blootgesteld waren aan passief roken.

Effect van blootstelling aan ‘derdehands rook’

Er is geen literatuur gevonden over de relatie tussen blootstelling aan ‘derdehands’ rook en de incidentie van episodisch piepen of astma en/of de verergering van klachten en symptomen van astma.

Conclusies

Uitgangsvraag

Wat is bij jeugdigen <18 jaar het effect van borstvoeding op de kans op episodisch piepen en astma?

Achtergrond

Borstvoeding is het geven van moedermelk door een zuigeling aan te leggen aan de borst. Het geven van borstvoeding biedt gezondheidsvoordelen voor moeder en kind. Diverse studies vonden een beschermend effect van borstvoeding, andere vonden dat niet. Blijkens een knelpuntanalyse (Argumentenfabriek 2017) hebben JGZ-professionals behoefte aan actuele kennis over het effect van borstvoeding op astmaontwikkeling. 

Methode

De beantwoording van deze vragen gebeurt via eigen, systematisch literatuur onderzoek. In oktober/november 2018 werd naar literatuur gezocht in de databases van Pubmed, Scopus/ Web of Science en de Cochrane collaboration. De volledige search strategie is weergegeven in de verantwoording van deze richtlijn. Abstracts werden geselecteerd op basis van de volgende criteria: 

• Jeugdigen
• Interventie: borstvoeding of combinatie van borst- en (hypoallergene) kunstvoeding
• Taal: Engels, Nederlands
• Publicatiejaar: vanaf 2008
• Exclusiecriteria: geen

Als belangrijkste uitkomstmaat werd de incidentie van episodisch piepen en astma benoemd. 

Kwaliteit van bewijs

Het meest recente systematische review is van Lodge (2015) en collega’s. Zij doorzochten de literatuur tot oktober 2014. Alleen literatuur die betrekking had op á term geboren jeugdigen ≥5 jaar werd meegenomen. Uiteindelijk werden 23 studies in de meta-analyse geïncludeerd: 23 cohort studies, 17 dwarsdoorsnede studies en twee case-control studies. Tweeënveertig van de in totaal 43 studies betroffen de algemene populatie. De cohortstudies en de case-control studies waren over het algemeen van goede kwaliteit, in tegenstelling tot de dwarsdoorsnede onderzoeken die van lage kwaliteit waren. De heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies was groot (I2>0,50). Recall bias (d.w.z. vertekening van resultaten doordat proefpersonen zich een belangrijk gegeven niet (goed) meer kunnen herinneren) en publicatie bias (d.w.z. vertekening van resultaten doordat positieve resultaten wel, maar negatieve of onduidelijke resultaten niet gepubliceerd worden) kon niet worden uitgesloten. Conform de GRADE systematiek werd de kwaliteit van bewijs afgewaardeerd (van laag naar zeer laag) vanwege het serieuze risico op bias.

Beschrijving

Lodge (2015) en collega’s vonden een beschermend effect van meer vs. minder borstvoeding (gepoolde OR 0,68; 95% BI 0,50-0,91) op het risico op astma. Maar als alleen de cohort studies samen werden genomen, dan was het effect niet meer significant (gepoolde OR 0,94; 95% BI 0,80-1,11). Uit subgroep analyses kwam bovendien naar voren dat het beschermende effect van borstvoeding alleen aanwezig was als studies afkomstig uit landen met een medium of laag inkomensniveau samen werden genomen (gepoolde OR 0,90; 95% BI 0,79-0,94). Als studies uit landen met een hoog inkomensniveau werden samengenomen, dan werd het beschermende effect niet meer gevonden (gepoolde OR 0,93; 95% BI 0,83-1,04). 

Conclusies

Voor professionals 

• Taskforce Rookvrije Start
• Methode “Rookvrij Opgroeien” 
• Risico’s van roken. In de toolkit op www.rokeninfo.nl staan ook materialen voor ouders over stoppen met roken.
• Informatie over (het gebruik van) inhalatoren
• Kennis- en Adviescentrum Dierplagen

Voor ouders en jeugdigen

Informatie over roken en meeroken:

• Rookvrije generatie
• Roken info.nl 

Stoppen met roken:

• Thuisarts informatie
• Voor het vinden van een gespecialiseerde stoppen-met roken begeleider in de buurt
• Aanmelden voor telefonische coaching

Informatie over astma:

• Longfonds
• Astmakids
• Thuisarts.nl
• Astmaatje (app voor jongeren met astma): 

Informatie over (het gebruik van) inhalatoren:

• Inhalatorgebruik 

Informatie over gezonde voeding:

• Voedingscentrum

Lotgenotencontact:

De Longfonds patiëntenvereniging geeft informatie over astma (zie boven), behartigt belangen van mensen met een chronische longziekte en brengt lotgenoten met elkaar in contact:

Longforum.nl is een forum over astma en andere longziekten. 
Longpunt geeft informatie over astma en biedt een mogelijkheid voor het persoonlijk uitwisselen van ervaringen met andere longpatiënten.

De Vereniging Nederland Davos is een patiëntenvereniging voor mensen met moeilijk behandelbare astma. www.nederlanddavos.nl