Richtlijn: Astma (2020)
Verantwoording
Wetenschappelijke bewijsvoering
Als eerste stap bij de ontwikkeling van de richtlijn werd gestart met een systematisch literatuuronderzoek. Relevante artikelen werden gewaardeerd aan de hand van drie aspecten:
- methodologische kwaliteit
- toepasbaarheid in de praktijk
- toepasbaarheid binnen de JGZ.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs
Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen volgens de GRADE-systematiek beoordeeld op methodologische kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs (hoog, laag, zeer laag), waarbij afwaardering nodig kan zijn vanwege een hoog risico op vertekening, inconsistentie, ‘indirectheid’ of onnauwkeurigheid. Opwaardering vindt plaats bij een groot effect, een dosis-respons relatie en als alle plausibele ‘confounding’ een effect zou kunnen reduceren of een tegenovergesteld effect zou kunnen produceren. De conclusies in deze richtlijn zijn vervolgens getrokken op basis van alle relevante studies samen (‘body of evidence’), waarbij volgens de GRADE-systematiek de minst krachtige studie het bewijsniveau bepaald.
GRADE-methode
GRADE is een methode die voor interventievragen per uitkomstmaat een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Guyatt, 2008). Een belangrijk verschil tussen GRADE en andere beoordelingssystemen (bijvoorbeeld het niveau I-IV systeem of A1-D systeem) is dat GRADE niet alleen kijkt naar het studie-design maar ook andere factoren overweegt die de kwaliteit van bewijs bepalen. Voor vragen over risicofactoren, waarde van signaleringsinstrumenten, etiologie of prognose kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. Omdat dit in preventieve richtlijnen de meeste vragen zich op dat laatste terrein bevinden kan de GRADE-methode meestal niet als zodanig toegepast worden, wel wordt de GRADE-systematiek gehanteerd.
Indeling van de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte voor een uitkomstmaat volgens GRADE:
Mate van zekerheid | Omschrijving |
Hoog | Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect. |
Matig | Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
Laag | Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
Zeer laag | Het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
De kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte wordt bepaald op basis van de volgende criteria:
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ -1 Ernstig -2 Zeer ernstig |
Inconsistentie -1 Ernstig
-2 Zeer ernstig |
|
Indirect bewijs -1 Ernstig
-2 Zeer ernstig |
|
Onnauwkeurigheid -1 Ernstig
-2 Zeer ernstig |
|
Publicatiebias − 1 Waarschijnlijk
− 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Opwaarderen | Groot effect + 1 Groot
+ 2 Zeer groot |
Dosis-respons relatie + 1 Bewijs voor gradiënt | |
Alle plausibele confounding + 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien |
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoord op de uitgangsvragen en zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Voor het formuleren van aanbevelingen zijn naast de kracht van het wetenschappelijk bewijs andere aspecten van belang, waaronder de ervaring van de leden van de werkgroep en klankbordgroep, voorkeuren van jongeren en ouders, kosten, beschikbaarheid, randvoorwaarden of organisatorische aspecten. Dergelijke afwegingen worden opgenomen in de paragraaf ‘overige overwegingen’. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Een lage bewijskracht van de conclusies in het systematische literatuuronderzoek sluit een sterke aanbeveling daarom niet uit, en bij een hoge bewijskracht zijn ook zwakke aanbevelingen mogelijk.
Ter informatie werden ook buitenlandse richtlijnen aangaande astma geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse en het Guidelines International Network. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen.
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekstrategie
Om op een gestructureerde manier bewijs te verzamelen zijn de uitgangsvragen waarvoor bewijs uit de literatuur moet worden verzameld omgevormd tot PICO uitgangsvragen. Hierbij wordt achtereenvolgens het volgende expliciet gemaakt: P = problem, I = intervention, C = comparison, O = outcome. De volgende PICO-uitgangsvragen zijn gehanteerd als basis voor het literatuuronderzoek:
a) PICO 1
ROKEN | |
Vraag volgens de PICO--systematiek |
Populatie: kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar met of zonder positieve familieanamnese en kinderen die onder behandeling zijn voor astma of symptoomcomplex (piepende ademhaling, benauwdheid en hoesten). Interventie: blootstelling aan tabaksrook (eerste- tweede- en derdehands rook, pre- en postnataal). Comparison: n.v.t. Outcome: het ontstaan van (symptomen) van astma of verergering van klachten en symptomen
Wat is bij kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar met of zonder positieve familieanamnese en kinderen die onder behandeling zijn voor astma of symptoomcomplex (piepende ademhaling, benauwdheid en hoesten) het effect van blootstelling aan tabaksrook (eerste- tweede- en derdehands rook, pre- en postnataal) op het ontstaan van (symptomen) van astma of verergering van klachten en symptomen? |
Domein | Etiologie |
Welke typen onderzoek zijn geschikt voor deze vraagstelling? |
|
Inclusiecriteria voor studies |
Leeftijd: Kinderen en jeugdigen in de leeftijd van 0-18 jaar Taal: Nederlands, Engels Publicatie jaar: vanaf 2008 (en aanvullende studies includeren via sneeuwbal effect) |
Exclusiecriteria | Geen |
Gehanteerde zoektermen |
Child, infant, child preschool, adolescent, humans; Smoking/adverse effects, passive smoking, tobacco smoke pollution/adverse effects, inhalation exposure, risk factors, prenatal exposure delayed effects /epidemiology, prenatal exposure delayed effects /etiology, maternal exposure.
Asthma/epidemiology, asthma/etiology, asthma/prevention & control, respiratory hyperreactivity, wheezing, symptom flare-up, prevalence; airway inflammation, airway obstruction, dyspnea, cough, respiratory hypersensitivity.
Meta-analysis, review, cohort studies, cohort, case-control study, clinical study. |
Databases |
|
b) PICO 2
BORSTVOEDING | |
Vraag volgens de PICO-systematiek |
Populatie: kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar met of zonder positieve familieanamnese Interventie: borstvoeding of combinatie van borst- en (hypoallergene) kunstvoeding Comparison: (hypoallergene) kunstvoeding Outcome: ontstaan van (symptomen) van astma
Wat is bij kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar met of zonder positieve familieanamnese het effect van borstvoeding in vergelijking met flesvoeding op het ontstaan van (symptomen) van astma? |
Domein | Preventie |
Welke typen onderzoek zijn geschikt voor deze vraagstelling? |
|
Inclusiecriteria voor studies |
Leeftijd: Kinderen en jeugdigen in de leeftijd van 0-18 jaar Taal: Nederlands, Engels Publicatie jaar: vanaf 2008 (en aanvullende studies includeren via sneeuwbal effect) |
Exclusiecriteria | Geen |
Gehanteerde zoektermen |
Child, child preschool, infant, humans; Breast feeding, lactation, human milk, protection; Bottle feeding, infant formula, complementary feeding, risk factors; hypoallergenic infant formula.
Meta-analysis, review, cohort studies, cohort, case-control study. |
Databases |
|
c) PICO 3
OMGEVINGFACTOREN | |
Vraag volgens de PICO-systematiek |
Populatie: kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar met of zonder positieve familieanamnese en kinderen die onder behandeling zijn voor astma. Interventie: blootstelling aan omgevingsfactoren Comparison: n.v.t. Outcome: ontstaan van (symptomen) van astma of verergering van klachten en symptomen
Wat is bij kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar met of zonder positieve familieanamnese en kinderen die onder behandeling zijn voor astma het effect van blootstelling aan omgevingsfactoren op het ontstaan van (symptomen) van astma of verergering van klachten en symptomen? |
Domein | Etiologie |
Welke typen onderzoek zijn geschikt voor deze vraagstelling? |
|
Inclusiecriteria voor studies |
Leeftijd: Kinderen en jeugdigen in de leeftijd van 0-18 jaar Taal: Nederlands, Engels Publicatie jaar: vanaf 2008 (en aanvullende studies includeren via sneeuwbal effect) |
Exclusiecriteria | Geen |
Gehanteerde zoektermen |
Child, child preschool, adolescent, humans; Air pollution/adverse effects, air pollutants, environmental exposure, particulate matter/adverse effects, vehicle emissions/adverse effects, indoor air pollution/adverse effects, ventilation, humidity, allergens/adverse effects, risk factors; dust mites, classroom environment, fungus, mice, fine (particle) dust, career choice.
Meta-analysis, review, cohort studies, cohort, case-control study. |
Databases |
|
Vervolgens werden systematische zoekacties in relevante database (Cochrane Library, Pubmed, en Scopus/Web of science) uitgevoerd. Gevonden referenties werden vervolgens handmatig geselecteerd op relevantie. Resultaten van de systematische zoekacties zijn:
Aantal geselecteerd o.b.v. zoektermen |
Aantal na handmatige selectie op titel en abstract | Aantal geselecteerd na lezing artikel en na ontdubbelen | ||
PICO 1 | Roken | 543 | 15 | 10 |
Diversiteit | 281 | 10 | ||
PICO 2 | Borstvoeding | 357 | 14 | 3 |
Diversiteit | 29 | 1 | ||
PICO 3 | Omgevingsfactoren | 436 | 25 | 5 |
Diversiteit | 103 | 6 |
Aanvullend werden zo nodig voor deelonderwerpen korte aanvullende (niet-systematische) zoekacties uitgevoerd en werd handmatig gezocht in referentielijsten van overzichtsartikelen. Ook publicaties aangedragen door leden van de werkgroep werden meegenomen als deze aan de inclusiecriteria voldeden.
Overige overwegingen
Er is slechts beperkt relevant bewijs gevonden om de inhoud van de richtlijn op te baseren. Bij de ontwikkeling is daarom voornamelijk gebruik gemaakt van consensus in richtlijnen van aanpalende beroepsgroepen (o.a. NHG, NVK) en praktijkervaring van de leden van de werkgroep en de klankbordgroep. De signalering en verwijzing bij (vermoeden van) astma is vooral gebaseerd op GINA richtlijn (2019).
Participatie van jeugdigen en ouders (door focusgroep discussies en een peiling via Opvoeden.nl) bij de herziening van de richtlijn heeft bijgedragen aan de omschrijving van de begrippen rond astma. Aandachtspunten in de communicatie tussen JGZ-professionals en jeugdigen met (symptomen van) astma en hun ouders zijn op grond hiervan in de richtlijn benoemd.
Kennislacunes
- Oorzaken van astma;
- Diagnostische accuratesse van verwijscriteria voor de signalering van episodisch piepen en astma in de JGZ;
- Instrument voor de signalering van astma bij jeugdigen door de JGZ;
- Effectiviteit van advisering en interventies bij jeugdigen met astma of astma medicatie.
Belangenverstrengeling
Geen gemeld.