Richtlijn: Astma (2020)

Rol van blootstelling aan tabaksrook

Uitgangsvraag

Wat is bij jeugdigen in de leeftijd van 0-18 jaar en bij jeugdigen met de diagnose ‘astma’ het effect van blootstelling aan tabaksrook

Achtergrond

Roken door de jeugdige zelf (‘eerstehands rook’) en meeroken met ouders/verzorgers (‘tweedehands rook’) zijn belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van astma bij jeugdigen. ‘Derdehands rook’ ontstaat doordat tabaksrook neerdaalt in de omgeving en daar reageert met andere stoffen in de omgeving waardoor nieuwe, schadelijker stoffen ontstaan. Blijkens een knelpuntanalyse (Argumentenfabriek 2017) hebben JGZ-professionals behoefte aan actuele kennis over het effect van roken op astmaontwikkeling. 

Methode

De beantwoording van deze vragen gebeurt via eigen, systematisch literatuur onderzoek. In oktober/november 2018 werd naar literatuur gezocht in de databases van Pubmed, Scopus/ Web of Science en de Cochrane collaboration. Voordat literatuurselectie is gedaan, werden selectiecriteria vastgesteld. De eerste searches leverden grote hoeveelheden literatuur op. Daarom is de search beperkt tot systematische reviews en grote observationele studies (voor dit doel gedefinieerd als N>500). De volledige search strategie is weergegeven in de verantwoording van deze richtlijn. 

Abstracts werden geselecteerd op basis van de volgende criteria: 

• Jeugdigen
• Interventie: blootstelling aan tabaksrook (eerste- tweede- en derdehands rook, pre- en/of postnataal).
• Taal: Engels, Nederlands
• Publicatiejaar: vanaf 2008
• Exclusiecriteria: geen

Als belangrijkste uitkomstmaten werden benoemd: 

• Incidentie van luchtwegklachten (waaronder episodisch piepen en astma)
• Verergering van luchtwegklachten en -symptomen

Omdat de systematische zoekacties geen resultaten opleverden m.b.t. effecten van roken door de jeugdige zelf en van gebruik van e-sigaretten werden referenties in gevonden artikelen handmatig nagelopen op studies die hierop betrekking hebben.

Kwaliteit van het bewijs 

Incidentie van piepen en astma

Voor deze uitkomstmaat werden zeven studies geselecteerd: twee primaire (observationele) studies (Gilliland 2006, Neuman 2012) en drie meta-analyses. Eén primaire studie betrof het effect van uitsluitend prenatale blootstelling in de gepoolde gegevens van acht Europese geboortecohorten (Neuman 2012), de andere ging over het effect van roken door de jeugdige zelf (Gilliland 2006). De drie meta-analyses gingen allemaal over het effect van pre- en postnataal meeroken op de incidentie van piepen en astma (Burke 2012, Tinuoye 2013 en Silvestri 2015). De studies die in deze meta-analyses werden meegenomen waren allemaal gepubliceerd voor 2011. De kwaliteit van bewijs van de meta-analyses is laag omdat effectmaten uitsluitend gebaseerd zijn op gegevens afkomstig van observationele studies (d.w.z. studies met een cohort-, dwarsdoorsnede - of case-control design). Bij een gerandomiseerde onderzoeksopzet is het risico op bias weliswaar lager, maar gezien de aard van de uitgangsvraag is een dergelijke opzet niet mogelijk. Conform de GRADE systematiek vond wel opwaardering van de kwaliteit van het bewijs (van laag naar matig) plaats omdat een dosis-respons relatie werd gevonden, een belangrijke voorwaarde voor causaliteit.

Verergering van klachten en symptomen bij kinderen met astma

Voor deze uitkomstmaat werd één meta-analyse van observationele studies gevonden. In deze meta-analyse werd het aantal bezoeken aan de kliniek van kinderen met astma die blootgesteld waren aan tabaksrook vergeleken met het aantal bezoeken van kinderen met astma die niet blootgesteld waren aan tabaksrook. Conform de GRADE systematiek werd de kwaliteit van bewijs afgewaardeerd (van laag naar zeer laag) vanwege indirectheid van de gekozen effectmaat.

Beschrijving

Effect van prenatale blootstelling

Neuman (2012) en collega’s poolden de gegevens van acht Europese geboortecohorten (N=21.600) en vonden bij 4 - tot 6 jarigen een verhoogd risico op piepen en astma bij moeders die tijdens de zwangerschap rookten, maar na de bevalling niet meer (gepoolde ORs resp. 1,39; 95% BI 1,08-1,77, en 1,65; 95% BI 1,18-2,31). Er werd bovendien een dosis-respons relatie met het dagelijks aantal gerookte sigaretten in het derde trimester gevonden. 

Effect van blootstelling tijdens en/of na de zwangerschap

In de praktijk is het vaak onmogelijk om de rol van blootstelling tijdens de zwangerschap en blootstelling daarna te scheiden omdat vrouwen na de bevalling vaak door blijven roken. De meeste studies betreffen daarom blootstelling tijdens en/of na de zwangerschap. Burke (2012) en collega’s voerden een meta-analyse uit en vonden dat roken door de ouders bij jeugdigen

Twee andere, gelijktijdig uitgevoerde meta-analyses kwamen tot vergelijkbare resultaten. Tinuoye (2013) vond een gepoolde OR voor het risico op astma bij jeugdigen

Effect van roken door de jeugdige zelf

Eén primaire studie ging over het effect van roken door de jeugdige zelf. Gilliland (2006) en collega’s vonden in een prospectief cohortonderzoek (N=2.609) dat kinderen in de leeftijd van 8 tot en met 15 jaar, in vergelijking met niet-rokers, een hoger risico hadden om astma te ontwikkelen als zij in het afgelopen jaar tenminste 300 sigaretten hadden gerookt (relatief risico (RR) 3,9; 95% BI 1,7-8,5). 

Studies die de relatie tussen het roken van e-sigaretten door jeugdigen en de incidentie van episodisch piepen of astma en/of de verergering van klachten en symptomen van astma beschrijven, werden niet gevonden.

Effect op klachten en symptomen bij jeugdigen met astma

Meeroken kan de symptomen bij kinderen met astma doen verergeren. In een systematische review en meta-analyse (gebaseerd op 25 studies gepubliceerd tussen 2003 en 2015) vonden Wang (2015) en collega’s dat jeugdigen (

Effect van blootstelling aan ‘derdehands rook’

Er is geen literatuur gevonden over de relatie tussen blootstelling aan ‘derdehands’ rook en de incidentie van episodisch piepen of astma en/of de verergering van klachten en symptomen van astma.

Conclusies

Rol van borstvoeding

Uitgangsvraag 

Wat is bij jeugdigen 

Achtergrond

Borstvoeding is het geven van moedermelk door een zuigeling aan te leggen aan de borst. Het geven van borstvoeding biedt gezondheidsvoordelen voor moeder en kind. Diverse studies vonden een beschermend effect van borstvoeding, andere vonden dat niet. Blijkens een knelpuntanalyse (Argumentenfabriek 2017) hebben JGZ-professionals behoefte aan actuele kennis over het effect van borstvoeding op astmaontwikkeling. 

Methode

De beantwoording van deze vragen gebeurt via eigen, systematisch literatuur onderzoek. In oktober/november 2018 werd naar literatuur gezocht in de databases van Pubmed, Scopus/ Web of Science en de Cochrane collaboration. De volledige search strategie is weergegeven in de verantwoording van deze richtlijn. Abstracts werden geselecteerd op basis van de volgende criteria: 

• Jeugdigen
• Interventie: borstvoeding of combinatie van borst- en (hypoallergene) kunstvoeding
• Taal: Engels, Nederlands
• Publicatiejaar: vanaf 2008
• Exclusiecriteria: geen

Als belangrijkste uitkomstmaat werd de incidentie van episodisch piepen en astma benoemd. 

Kwaliteit van het bewijs

Het meest recente systematische review is van Lodge (2015) en collega’s. Zij doorzochten de literatuur tot oktober 2014. Alleen literatuur die betrekking had op á term geboren jeugdigen ≥5 jaar werd meegenomen. Uiteindelijk werden 23 studies in de meta-analyse geïncludeerd: 23 cohort studies, 17 dwarsdoorsnede studies en twee case-control studies. Tweeënveertig van de in totaal 43 studies betroffen de algemene populatie. De cohortstudies en de case-control studies waren over het algemeen van goede kwaliteit, in tegenstelling tot de dwarsdoorsnede onderzoeken die van lage kwaliteit waren. De heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies was groot (I2>0,50). Recall bias (d.w.z. vertekening van resultaten doordat proefpersonen zich een belangrijk gegeven niet (goed) meer kunnen herinneren) en publicatie bias (d.w.z. vertekening van resultaten doordat positieve resultaten wel, maar negatieve of onduidelijke resultaten niet gepubliceerd worden) kon niet worden uitgesloten. Conform de GRADE systematiek werd de kwaliteit van bewijs afgewaardeerd (van laag naar zeer laag) vanwege het serieuze risico op bias.

Beschrijving

Lodge (2015) en collega’s vonden een beschermend effect van meer vs. minder borstvoeding (gepoolde OR 0,68; 95% BI 0,50-0,91) op het risico op astma. Maar als alleen de cohort studies samen werden genomen, dan was het effect niet meer significant (gepoolde OR 0,94; 95% BI 0,80-1,11). Uit subgroep analyses kwam bovendien naar voren dat het beschermende effect van borstvoeding alleen aanwezig was als studies afkomstig uit landen met een medium of laag inkomensniveau samen werden genomen (gepoolde OR 0,90; 95% BI 0,79-0,94). Als studies uit landen met een hoog inkomensniveau werden samengenomen, dan werd het beschermende effect niet meer gevonden (gepoolde OR 0,93; 95% BI 0,83-1,04). 

Conclusies