Richtlijn: Huidafwijkingen (2012)

1a/b Badschema’s en temperatuur van het water

Inleiding
Er zijn veel vragen binnen de JGZ over de verzorging van de (droge) huid, vooral over de frequentie en methode van baden.

Samenvatting van de literatuur
Voor de beantwoording van deze vraag over badschema’s en temperatuur van het water is een systematische zoekactie uitgevoerd waarbij gezocht is in de databases Medline, Embase en Cinahl vanaf het jaartal 1998. Uit de zoekactie kwamen 202 artikelen naar voren. Op basis van de abstractbeoordelingen werden 6 artikelen geselecteerd. Na beoordeling van de 6 artikelen blijkt in slechts 2 daarvan een advies gegeven te worden betreffende badschema’s.

Neonatale huidverzorging (normale huid)
Dit betreffen reviews waarin niet duidelijk wordt beschreven of deze systematisch werden uitgevoerd. De aanbevelingen uit de review van Lund et al. (1999) werden opgenomen in een Amerikaanse richtlijn over neonatale huidverzorging. De conclusies uit de review van Blume-Peytavi et al. (2009) vormden samen met consensus binnen een Europese groep van dermatologen de aanbevelingen met betrekking tot het baden en wassen van zuigelingen. De aanbevolen badfrequentie in beide artikelen was 2 tot 3 keer per week.

Conclusie(s)

Overige overwegingen
Het baden van een pasgeborene heeft meerdere doelen. Niet alleen het verwijderen van ‘vuil’ en het tegengaan van bacteriële kolonisatie, maar ook het bevorderen van de hechting tussen kind en ouders/verzorgenden. In de huidige badcultuur is men geneigd een grote hygiëne in acht te nemen (frequent en warm douchen, eventueel samen met de ouder). Helaas heeft het baden ook nadelen.
Doordat de oppervlakkige lagen van de hoornlaag (buitenste laag van de huid) water opnemen, worden de lagen dikker en vindt er vermindering van de cellulaire cohesie plaats. Wrijving zal hierdoor eerder beschadiging geven. Extra aandacht verdienen de huidplooien, omdat deze sneller beschadigen. Praktische ervaringen van zowel professionals alsook ouders leren dat lang, frequent en te warm baden (warmer dan 37°) de vochtigheid van de huid nadelig beïnvloeden. In de geraadpleegde boeken wordt dit onderschreven. Hoewel door professionals langdurig baden niet geadviseerd wordt, kon daar in de wetenschappelijke literatuur geen onderbouwing voor gevonden worden.
Opgemerkt moet worden dat de adviezen gevonden in de geraadpleegde literatuur en de consensus van een groep Europese dermatologen adviezen zijn die voor jonge kinderen gelden en niet voor de gehele groep jeugd 0-18 jaar. Deze adviezen zijn voor de normale huid en niet speciaal voor de droge huid. Expert opinion raadt aan voor de oudere kinderen vooral de individuele huid en omstandigheden (veel sporten) bepalend te laten zijn en het effect op de huid van het individu, daarbij rekening houdend met de functionaliteit en fysiologie van de huid.

Aanbeveling(en)
Bij een gevoelige en een droge huid wordt bij kinderen < 1 jaar geadviseerd de consensus van een Europese groep dermatologen te volgen en dus een badfrequentie te adviseren van 2 tot 3 keer per week, niet te lang te baden (richttijd 5 minuten) en daarbij water niet warmer dan 37° te gebruiken. Deze aanbeveling is mede gebaseerd op expert opinion. Voor de groep kinderen > 1 jaar wordt geadviseerd een op de huid van het individu afgestemd advies te geven en ook water niet warmer dan 37° te gebruiken.

Literatuur

• Blume-Peytavi U, Cork MJ, Faergemann J, et al. Bathing and cleansing in newborns from day 1 to first year of life: recommendations from a European round table meeting. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:751-759.
• Lund C, Kuller J, Lane A, et al. Neonatal skin care: The scientific basis for practice. JOGNN 1999;28:241-254.

1c Gebruik van zeep, wasverzachter

Samenvatting van de literatuur
De systematische zoekactie in Medline, Embase en Cinahl leverde geen geschikte artikelen op voor de beantwoording van vraag 1 in relatie tot zeep en wasverzachter. Bij de beoordeling van de artikelen die waren geselecteerd voor de beantwoording van de vraag over de relatie tussen de normale en droge huid en het gebruik van zeep en/of wasverzachter leek er een viertal artikelen te zijn dat gebruikt kon worden voor de beantwoording van deze vraag. Een van de vier artikelen werd voor de wetenschappelijke onderbouwing na het lezen van de full text uitgesloten omdat in de review op basis van hun zoekstrategie geen geschikte artikelen gevonden werd om tot een antwoord te komen op uitgangsvraag 1 (Walker 2005). Voor nadelige effecten van wasverzachter wordt geen wetenschappelijk bewijs gevonden (zie ook CBO-richtlijn CE 2007).

pH en irratie-index van zeepproducten en de gevoelige huid
Bij 30 vrijwilligers (leeftijd 18-41 jaar) met een gevoelige huid, vastgesteld op basis van een positieve patchtest voor natriumlaurylsulfaat, werden 27 soorten zeep en 2 vloeibare reinigers getest (Baranda 2002). Slechts 6 producten hadden een irritatie-index rond de 1 (niet of licht irriterend). Van de overige producten lag de irritatie-index tussen de 2,6 en 5,4. Van de 29 geteste zeepproducten hadden er 23 een hoge pH (9,8-12,4). Er werd een significante correlatie gevonden tussen een hoge pH en irritatie (p < 0,006). Bijna alle geteste producten induceerden postinflammatoire hyperpigmentatie.

Zowel in 1999 als in 2009 werden reviews uitgevoerd met als doel aanbevelingen te formuleren voor de praktijk, onder andere op het gebied van zeepgebruik bij kinderen. Bij beide reviews werd de systematiek onvoldoende besproken om te beoordelen of de reviews systematisch plaatsvonden. De review uit 1999 die input leverde voor een Amerikaanse richtlijn kwam tot een advies voor het gebruik van badproducten met een neutrale pH en weinig kleurstoffen en parfums (Lund 1999). Op basis van de review uit 2009, waarin overigens werd aangegeven dat er weinig gegevens zijn uit studies bij zuigelingen, kwam men tot de aanbeveling om vloeibare zeepvrije ‘cleansers’ met een neutrale pH en eventueel toegevoegd ‘emolliens’ (vettig neutraal middel zonder geneesmiddel en zonder parfum om de huid te verzachten) te gebruiken bij pasgeborenen (Blume-Peytavi 2009).

Conclusie(s)

Overige overwegingen
De literatuur laat weinig goed systematisch onderzoek zien bij kinderen in het algemeen en bij zuigelingen en ter voorkoming en behandeling van een droge huid in het bijzonder.
Er is echter weinig verschil tussen de huid van de volwassene en die van de à terme geboren baby.
Bij de baby duurt het wel enige weken tot maanden tot de functionaliteit van de verschillende huidstructuren optimaal is en zijn er kleine verschillen in de opbouw van de huid, maar vooralsnog wijst onderzoek niet uit dat deze andere huidstructuur een groot effect heeft en kan onderzoek bij volwassenen wel in beschouwing genomen worden, waarbij natuurlijk wel het verschil in oppervlak tussen de babyhuid en de volwassen huid wel in acht dient te worden genomen. Na 4 weken heeft de babyhuid dezelfde pH als de volwassen huid.
Voegeli (2008) heeft een klein onderzoek (experimental cohort design) gedaan bij 15 gezonde volwassen vrijwilligers. De uitkomsten suggereerden dat het wassen met water en zeep een verstorend effect liet zien op de barrièrefunctie van de huid. Dit was een significant verschil. Herhaaldelijk wassen verergerde het nadelige effect op de huid.
Een pH van < 5 wordt gezien als de beste defensie tegen bacteriën en fecale enzymen.
Het is aannemelijk dat zeep met een hoge pH een oplossend effect heeft op de beschermende lipiden(vet)laag.
Onderzoek van Shaywder (2005) liet een gemiddelde pH-stijging van de huid van 3,5 zien bij een alkalische zeep met een pH van 10, waarbij het in 75% van de gevallen 60 minuten duurde tot de pH zich weer had hersteld. Bij het gebruik van een pH-neutrale zeep was de pH-stijging vele malen kleiner en van veel kortere duur.
Over het algemeen wordt, onder meer in een Amerikaanse richtlijn (Lund 1999), aangeraden vloeibare zeepvrije wasgels met een neutrale pH (= 7, overeenkomend met de zuurgraad van het lichaam) te gebruiken, waarin tevens weinig kleur- en geurstoffen zijn verwerkt in verband met mogelijk een individueel irriterend effect.

Aanbeveling
Bij een normale huid is het ter voorkoming van een droge huid wenselijk dat verzorgers van het jonge kind geen gebruik maken van zeep en/of andere was-/badproducten met een hoge pH, maar bij voorkeur een zeepvrije wasemulsie/wasgel met een neutrale pH (pH = 7) zonder kleur- en geurstoffen gebruiken.

Literatuur

• Baranda L, Gonzalez-Amaro R, Torres-Alvarez B, et al. Correlation between pH and irritant effect of cleansers marketed for dry skin. Int J Dermatol 2002;41,494-499.
• Blume-Peytavi U, Cork MJ, Faergemann J, et al. Bathing and cleansing in newborns from day 1 to first year of life: recommendations from a European round table meeting. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:751-759.
• Lund C, Kuller J, Lane A, et al. Neonatal skin care: The scientific basis for practice. JOGNN 1999;28:241-254.
• Shwayder T, Akland T. Neonatal skin barrier: structure, function and disorders. Dermatol Ther 2005;18:87-103.
• Voegeli D. The effect of washing and drying practices on skin barrier function. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008;35:84-90.
• Walker L, Downe S, Gomez L. Skin care in the well term newborn: two systematic reviews. Birth 2005;32,224-228.

1d Gebruik van indifferente zalven, crèmes, lotions, verschillende soorten olie en zemelen

Inleiding
In de JGZ zijn vragen over de verzorging van de droge kinderhuid een dagelijks terugkerend onderwerp. Ouders gebruiken zeer veel verschillende soorten oliën/zalven. Zij laten zich informeren door internet, vriendinnen, familie en culturele gebruiken, daarnaast stellen ze vragen over droge huid aan de verschillende professionals waar ze mee in aanraking komen. Daarnaast krijgen ouders van professionals zeer diverse adviezen. Een eenduidig advies over te gebruiken oliën/zalven is daarom van essentieel belang.

Samenvatting van de literatuur
Voor de beantwoording van uitgangsvraag 1 in relatie tot indifferente zalven etc. is een systematische zoekactie uitgevoerd waarbij gezocht is in de databases Medline, Embase en Cinahl vanaf het jaartal 1998. Uit de zoekactie kwamen 300 artikelen naar voren. Op basis van de abstractbeoordelingen werden 9 artikelen geselecteerd. Na beoordeling van de 9 artikelen blijken er slechts 5 relevant voor de wetenschappelijke onderbouwing van deze vraag. Een aantal kanttekeningen dient gemaakt te worden: de meeste studies zijn uitgevoerd bij volwassenen, de studiepopulatie is klein en van wisselende kwaliteit en het betreffen studies met uiteenlopende interventies.

Relatie gebruik vettig neutraal middel zonder geneesmiddel en zonder parfum (ook wel emollientia, bedoeld om de huid soepeler/zachter te maken) en droge huid bij zuigelingen
In een systematische review van de literatuur werd gezocht naar gegevens betreffende het gebruik van ‘emollientia’, lotions of vochtinbrengers voor een droge, schilferende of gebarsten huid bij à terme geboren zuigelingen (Walker 2005). Er werden slechts 2 studies gevonden die niet voldeden aan de criteria, omdat ze werden uitgevoerd bij prematuren.

Minerale olie versus extra virgin kokosnootolie
In een gerandomiseerde dubbelblinde trial werd bij 34 vrouwen (gem. leeftijd 41 jaar) met klachten van een droge huid en milde tot matige xerose het effect van het gedurende twee weken tweemaal daags aanbrengen van minerale olie (n=18) of ‘extra virgin’ kokosnootolie (n=16) onderzocht (Agero 2004). Zowel de hydratatie van de huid (gemeten met een Corneometer) als de huidlipiden (gemeten met een Sebumeter) stegen significant in beide interventiegroepen. Er waren geen significante veranderingen in pH van de huid en transepidermaal vochtverlies. Bij 72% van de personen in de minerale-oliegroep en bij 81% in de kokosnootoliegroep trad een verbetering van minimaal 1 graad in xerose op.

Effect van badolie met sojaolie op huidvochtigheid
In een observationele cohortstudie (een postmarketingstudie) werd door 3566 personen (94% onder de 15 jaar) met een droge jeukende dermatose (in 86% van de gevallen constitutioneel eczeem) een badolie met sojaolie en lauromacrogol gebruikt (Bettzüge-Pfaff 2005). De gemiddelde duur van het gebruik was 42 dagen en de frequentie van gebruik varieerde van dagelijks (13%) tot 1 keer per week (7%). Aan het begin van de interventieperiode had 89% matige tot ernstige droogheid en 75% matige tot ernstige jeuk. Na de interventieperiode had 77% geen of een lichte mate van droogheid en 87% geen of lichte jeuk.

Effect van colloïdaal havermeel (zemelen) en menthol op huidvochtigheid
Een open studie (n=54) testte een lotion met colloïdaal havermeel en menthol bij een groep patiënten (gem. leeftijd 46 jaar) met jeuk en xerose op basis van verschillende aandoeningen (Pacifico 2005). De lotion werd 1 keer per dag gedurende 3 weken toegepast. Na 3 weken was er een significante verbetering ten aanzien van jeuk en huidlaesies bij 96% van de patiënten (bij 89% zelfs een complete remissie). De huidvochtigheid nam significant toe met 45,7% (p < 0,001), de pH daalde significant met 6,3% (p < 0,001). Er werd geen intolerantie geconstateerd.

Effect van Balneum-crème op huidvochtigheid
30 kinderen met constitutioneel eczeem in de leeftijd van 0,5 - 9 jaar werden gedurende 28 dagen tweemaal daags behandeld met Balneum-basiscrème (Bettzüge-Pfaff, 2006). De huidvochtigheid en de huidlipiden verbeterden significant; de ruwheid van de huid was al na 2 weken significant verminderd. De zalf werd goed verdragen.  

Relatie vochtinbrengende middelen en huidvochtigheid
In een studie naar het langetermijneffect van vochtinbrengende middelen werden bij 12 gezonde vrijwilligers en 6 patiënten met ernstig constitutioneel eczeem (leeftijd 17-47 jaar) kleine huidoppervlakken tweemaal daags gedurende 5 dagen ingesmeerd met 5 verschillende middelen (Tabata 2000). Er werden geen significante veranderingen in transepidermaal vochtverlies of aantal cellagen gevonden. Met ‘glycosaminoglycan polysulfuric acid ester’ en met een crème met 10% ureum met andere ‘humectants’ werd 3 dagen na de laatste applicatie een significante stijging in hydratie van het huidoppervlak gevonden. Bij de gezonde vrijwilligers was dit effect ook 5 en 7 dagen na applicatie nog significant aanwezig. Met petrolatum, hydrofiele zalf en een crème op basis van minerale olie met glycerol werd alleen na 3 dagen een matige, maar wel significante toename van de hydratie gevonden en uitsluitend bij de gezonde vrijwilligers.

Relatie verzachtende hydrogel en huidirritatie
In een artikel werden diverse kleine studies naar het effect van Doublebase, een verzachtende hydrogel, beschreven (Wynne 2002). De leeftijden van de proefpersonen werden niet genoemd, behoudens voor de studie naar huidirritatie. In die studie bedroeg de gemiddelde leeftijd 39 jaar (leeftijd 8-86 jaar). Zowel na enkelvoudige (n=18) als na herhaalde (n=12) applicatie bleken de toename in huidvochtigheid en de reductie in transepidermaal vochtverlies significant groter na gebruik van Doublebase in vergelijking tot Ultrabase, Diprobase en geen behandeling. Doublebase bleek niet irriterend en wekte geen allergische reactie op in studies met respectievelijk 74 en 99 proefpersonen.

Conclusies

Overige overwegingen
Er werd geen overtuigend bewijs gevonden voor het beantwoorden van vraag 1d. De meeste geselecteerde studies voor deze vraag hadden een populatie van volwassenen en de methodologische kwaliteit van de gevonden studies is van wisselende kwaliteit.
Er zijn voldoende aanwijzingen die laten zien dat er weinig verschil is tussen de huid van de volwassene en die van de à terme geboren baby. Bij de baby duurt het wel enige weken tot maanden tot de functionaliteit van de verschillende huidstructuren optimaal is, zijn er kleine verschillen in de opbouw van de huid en is het huidoppervlak relatief groter, maar vooralsnog wijst onderzoek niet uit dat dit enig effect heeft en kan onderzoek bij volwassenen wel in beschouwing genomen worden.

Door ouders worden met wisselend resultaat veel interventies toegepast bij een droge huid; ook worden door professionals vele diverse interventies geadviseerd. Effecten van de diverse interventies zullen, gezien ook andere beïnvloedende factoren (luchtvochtigheid, kleding, aanwezigheid van dermatose - bijvoorbeeld constitutioneel eczeem-, intercurrente ziekten enzovoort) verschillen.
Daarnaast zal altijd bij ieder individueel kind gekeken moeten worden of de geadviseerde interventie geen nadelig effect op de huid heeft.
Expert opinion geeft aan dat de ervaringen met producten op basis van zemelen te wisselend zijn om als aanbeveling op te nemen.
Verder is de ervaring van professionals dat veel mensen, met name mensen uit Afrikaanse/Aziatische landen, gebruik maken van kokosolie. Agero (2004) geeft enige aanwijzing dat het gebruik van kokosolie een gunstig effect zou hebben op de huidvochtigheid van een groep volwassen vrouwen met een droge huid. Er zijn geen schadelijke bijwerkingen bekend van kokosolie en gebruik op individuele basis hoeft niet ontraden te worden. Op dit moment is nog onduidelijk of via de huid allergische sensibilisatie voor bestanddelen van kokosolie kan optreden bij daarvoor gevoelige kinderen, zoals kinderen met constitutioneel eczeem.
Hoewel bij Tabata (2000) aangegeven is dat er enige aanwijzingen zijn dat het gebruik van een crème met ureum een gunstig effect zou hebben, geeft expert opinion aan dat het gebruik van ureum bij kinderen wordt afgeraden in verband met het onaangename (soms zelfs pijnlijke) gevoel dat kinderen bij het gebruik hiervan kunnen ervaren.
De bestudeerde naslagwerken laten een eensluidend advies zien: behandeling van de droge huid door baden in water waaraan een badolie is toegevoegd. Na het baden de gehele huid insmeren met een emolliens. Vaseline of vaseline bevattende producten worden vaak gebruikt/geadviseerd. Vaseline kan echter als stug ervaren worden op de kinderhuid. Een zalf (zie inleiding) op basis van cetomacrogolis of lanette is ook geschikt. Individuele afstemming en evaluatie met de ouder/verzorgende zijn belangrijk voor een optimaal resultaat.
Toevoeging van olie aan het badwater kan een kind glibberig maken en er is gevaar voor aspiratie. Aandacht voor de veiligheid is belangrijk. Als men gebruik maakt van olie in het badwater, dan blijft ook het zalven noodzakelijk.
Naast het gunstige effect van zalf op de droge huid, kan ook van het insmeren zelf een positief effect uitgaan. De huid is het grootste orgaan en een belangrijk zintuig. Aanraking is een vorm van contact en belangrijk bij de hechting tussen kind en ouder/verzorger.

Aanbeveling
Bij de verzorging van een droge kinderhuid is het advies de huid regelmatig in te smeren met een zalf op basis van cetomacrogolis of lanette of een crème en eventueel gebruik te maken van een badolie. Dit advies is een expert opinion.

Literatuur

• No authors listed Antiseptic/emollient combinations. Drug Ther Bull 1998;36,84-86.
• Agero AL, Verallo-Rowell VM. A randomized double-blind controlled trial comparing extra virgin coconut oil with mineral oil as a moisturizer for mild to moderate xerosis. Dermatitis 2004;15:109-116.
• Bettzüge-Pfaff BI, Melzer A. Treating dry skin and pruritus with a bath oil containing soya oil and lauromacrogols. Curr Med Res Opin 2005;21:1735-1739.
• Bettzüge-Pfaff BI. Benefit of an adjuvant basic cream preparation for dry, atopic skin. Kosmetische Medizin 2006;27:261-263.
• Pacifico ADA, Angelis L, Concetta Fargnoli, et al. Clinical Trial on Aveeno Skin Relief Moisturizing Lotion in patients with itching accompanied by skin lesions and xerosis. J Appl Res 2005;5:325-330.
• Tabata N, O’Goshi K, Zhen YX, et al. Biophysical assessment of persistent effects of moisturizers after their daily applications: Evaluation of corneotherapy. Dermatology 2000;200:308-313.
• Walker L, Downe S, Gomez L. Skin care in the well term newborn: two systematic reviews. Birth 2005;32,224-228.
• Wynne A, Whitefield M, Dixon AJ, et al. An effective, cosmetically acceptable, novel hydro-gel emollient for the management of dry skin conditions. J Dermatol Treat 2002;13:61-66.

1e Invloed van de soort kleding en het klimaat

Samenvatting van de literatuur
Er is voor deze subvraag 1e een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 1998 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal. De zoekactie leverde 19 abstracts op. Na screening op inhoud en studiedesign (review en randomized controlled trials (RCT)) van de abstracts bleven er 6 titels over waarvan de full text beoordeeld werd. Geen van deze 6 studies kon worden meegenomen in de wetenschappelijke onderbouwing van deze subvraag 1e met als hoofdreden dat geen van de studies antwoord gaf op de uitgangsvraag. De studies betroffen veelal volwassen patiënten met constitutioneel eczeem (CE).

Overige overwegingen
Over de invloed van klimaat en kleding op de droge huid werd geen onderzoek gevonden dat specifiek kinderen betrof. Het onderzoek dat werd gevonden, beschreef een samengestelde groep van volwassenen en kinderen met de diagnose constitutioneel eczeem.

Onderscheid tussen een droge huid en constitutioneel eczeem met betrekking tot kleding/klimaat is in de literatuur niet gevonden. Constitutioneel eczeem en droge huid worden wel met elkaar in verband gebracht. In de studie van McHenry et al. (1995) wordt een droge huid gezien als een van de nevencriteria bij de diagnose constitutioneel eczeem.
Professionals achten het aannemelijk dat de overgang tussen droge huid en eczeem geleidelijk plaatsvindt bij daarvoor gevoelige kinderen en dat daarom de conclusies voor constitutioneel eczeem ook zeker hun waarde hebben voor de zeer droge huid.
In 2006 en 2007 zijn twee documenten over constitutioneel eczeem gepubliceerd (NHG-Standaard CE (2006), CBO-richtlijn CE (2007)). In beide documenten wordt onderzoek beschreven dat primair gericht is op constitutioneel eczeem bij kinderen. De richtlijn CE (CBO 2007) heeft vier conclusies op basis van wetenschappelijk bewijs geformuleerd. De eerste drie conclusies zijn van matig bewijs (niveau 3) en de laatste conclusie is van sterker bewijs (niveau 2). De conclusies luidden:

• Veel voorkomende verergerende factoren voor constitutioneel eczeem zijn zweten, warmte, irritatie door textiel, ziek zijn en stress.
• Constitutioneel eczeem kan in de wintermaanden verergeren, mogelijk als gevolg van een lagere luchtvochtigheid in verwarmde ruimtes.
• Constitutioneel eczeem kan ook verergeren in de zomer, vooral als er tevens een hoge graspollenconcentratie is.
• Constitutioneel eczeem kan verergeren door het dragen van textiel met een ruwe vezel, zoals bepaalde kunststoffen en grove wol.

Experts geven aan dat in de winter de huid vaker uitdroogt. In het algemeen kan gezegd worden dat bij een lage luchtvochtigheid, die onder andere veroorzaakt kan worden door centrale verwarming, airconditioning, isolatie of vrieskou buiten, de huid meer uitdroogt.

De werkgroep van de ontwikkeling van de richtlijn is van mening dat bovenstaande conclusies ook van toepassing zijn op kinderen met een droge huid. Voorlichting en advies over deze genoemde factoren, die een negatieve relatie hebben met een droge huid, zijn dan ook gewenst.

Aanbeveling
De (ouders van de) patiënt dien(t)(en) voorlichting te krijgen over factoren die een negatieve invloed kunnen hebben op de (droge) huid. Deze factoren zijn: zweten, warm weer, luchtvochtigheid, ruwe vezels (bijvoorbeeld wol), ziek zijn en stress.

Literatuur

• CBO-richtlijn Constitutioneel eczeem, 2007.
• NHG-Standaard Constitutioneel eczeem, 2006.
• McHenry PM, Williams HC, Bingham EA. Management of atopic eczema. Joint Workshop of the British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal College of Physicians of London. BMJ 1995;310:843-847.