3.3.6 Kindermishandeling

Kindermishandeling

Of en wanneer aan de huid zichtbare signalen reden zijn tot actie is sterk afhankelijk van de context waarin de signalen zich voordoen, van de overige bevindingen bij anamnese (risicofactoren) en van lichamelijk onderzoek. Nader onderzoek binnen de JGZ is in ieder geval geïndiceerd. Hierbij moet zowel aandacht worden besteed aan kindfactoren, zoals groei, ontwikkeling en gedragsproblemen, als aan omgevingsfactoren (zowel risicofactoren als beschermende factoren). Laagdrempelig overleg met de huisarts en regelmatige follow-up zijn echter essentieel. Voor een uitgebreide beschrijving van dit nadere onderzoek binnen de JGZ en van de eventueel te nemen vervolgstappen wordt verwezen naar de JGZ-richtlijn ‘secundaire preventie van kindermishandeling’, de KNMG- meldcode Kindermishandeling (2010) en de V&VN-meldcode (2011). Ook de termijn waarop wordt verwezen, is sterk afhankelijk van de bevindingen.

Signalen kindermishandeling

Er zijn veel lichamelijke en gedragsmatige signalen die mogelijk wijzen op kindermishandeling. In het kader van de richtlijn ‘huidafwijkingen’ beperken we ons tot aan de huid zichtbare signalen. Tot 90% van de alle fysiek mishandelde kinderen heeft huidafwijkingen ten gevolge van de mishandeling. Deze signalen zijn veelal niet specifiek, ze kunnen ook het gevolg zijn van een ongeval of ziekte.

A. Signalen van verwaarlozing

• slechte lichamelijke verzorging (vuil, ongewassen kind met penetrante lichaamsgeur);
• ernstige luieruitslag;
• onverzorgde wonden;
• structureel inadequate behandeling van huidafwijkingen, denk aan langer bestaand uitgebreid eczeem met krabeffecten dat slechts wordt behandeld met indifferente crèmes/zalven en/of alternatieve therapie ondanks uitblijven van resultaat (= zorgtekort).

B. Signalen van lichamelijke mishandeling

• Bij lichamelijk letsel moet als oorzaak gedacht worden aan toegebracht letsel als:
• het letsel een herkenbare vorm heeft, bijvoorbeeld de afdruk van een hand, vingers, tanden, een riem of sigaret;
• het letsel op een plaats wordt aangetroffen waar op basis van een ongeval geen letsel verwacht wordt (zie tabel 4 en 5);
• de anamnese geen of onvoldoende verklaring geeft voor vorm, grootte of plaats van het letsel;
• er een verklaring voor het letsel gegeven wordt die niet bij het ontwikkelingsniveau van het kind past (bijvoorbeeld een baby van 3 maanden die van de commode af valt terwijl een baby van 3 maanden nog niet kan omrollen).

Hieronder volgen voorbeelden van verwondingen die kunnen wijzen op lichamelijke mishandeling en verwaarlozing.

Hematomen: Blauwe plekken bij jonge kinderen (< 6 maanden, die nog niet mobiel zijn) zijn zeer zeldzaam en kunnen duiden op kindermishandeling indien de anamnese geen begrijpelijke verklaring geeft. Tabel 4 geeft voorkeurslokalisaties weer voor letsel ten gevolge van kindermishandeling versus ongevalletsels. Hematomen zijn niet te dateren. Ook kunnen verschillende hematomen zich bij eenzelfde persoon verschillend gedragen, waardoor je ook niet kunt spreken van hematomen van verschillende data. Het enige wat duidelijk is, is dat een hematoom dat geel verkleurd is langer dan 18 uur geleden ontstaan is. Het omgekeerde geldt echter niet. Dat wil zeggen: als een blauwe plek nog niet geel is, dan mag men niet aannemen dat daarom de blauwe plek minder dan 18 uur oud is. Zowel bij de beoordeling van de kleur op foto’s als bij het lichamelijk onderzoek spelen verschillen tussen beoordelaars onderling echter ook een rol, waardoor ook deze regel met voorzichtigheid gehanteerd moet worden.

Brandwonden: Ongeveer 10% van de in brandwondencentra opgenomen patiënten is slachtoffer van kindermishandeling. Nadat een gedetailleerde anamnese is afgenomen, dient u zich af te vragen of:

• Een reconstructie van het verhaal hetzelfde letsel zou geven: een theepot die omvalt zal bijvoorbeeld een brandwond op de thorax geven, niet op de rug.
• Het verhaal past bij het ontwikkelingsstadium van het kind.
• De opgegeven temperatuur van de vloeistof of het voorwerp past bij het letsel.
• De duur van de expositie past bij het letsel (waarbij men zich dient te realiseren dat een kind zich ‘reflexmatig’ zal verwijderen van de verbrandingsbron indien motorisch en cognitief capabel).
• Ouders adequaat gereageerd hebben.
• Er getuigen zijn geweest.
  (Zie tabel 5 voor lokalisatie, vorm en patroon.)

Snij- en krabwonden: Denk hierbij ook aan automutilatie.

Bijtwonden: Bijten is een heel ernstige vorm van mishandeling, maar ook iets wat kinderen elkaar vaak aandoen op bijvoorbeeld een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf. Het is dan van belang om je af te vragen of de lokalisatie van de bijtwond logisch is bij bijtwonden veroorzaakt door kinderen (bijvoorbeeld meestal op de arm) en of de grootte van de afdruk overeenkomt met een nog niet gewisseld gebit.

Aan de hand van onderstaande tabellen 4 en 5 kan worden ingeschat in hoeverre ‘het verhaal’ consistent is met het klinische beeld (anders gezegd: kan worden ingeschat of een bepaalde verwonding logischerwijs kan worden verklaard door hetgeen volgens kind of ouder is gebeurd).

Tabel 4. Lokalisatie van hematomen en andere huidletsels ten gevolge van kindermishandeling versus ongevalletsels [2].

Tabel 5. Lokalisatie, vorm en patroon van brandwonden bij kindermishandeling versus accidentele verbrandingen [2].