Richtlijn: Huidafwijkingen (2012)

Inleiding
Constitutioneel eczeem (ook wel atopisch eczeem of atopische dermatitis genoemd) komt bij 10-20% van de kinderen voor. De meeste kinderen worden gezien in de eerste lijn. De jeugdarts verwijst 10% van de kinderen met constitutioneel eczeem naar de huisarts (Dirven-Meijer 2009). De JGZ heeft dus samen met de eerste lijn een grote rol in de begeleiding en zo mogelijk de verwijzing van kinderen met eczeem, zodat beter behandeld kan worden. Met de huidige behandelingsmogelijkheden kan constitutioneel eczeem niet genezen, maar wel goed behandeld worden. Hierdoor hoeven de kinderen die bij de JGZ en in de eerste lijn worden gezien geen actief eczeem meer te hebben en hoeven ze ook geen belemmering door het eczeem meer te ervaren in hun somatische en psychosociale ontwikkeling.
De rol van de JGZ bij de behandeling van constitutioneel eczeem ligt vooral in het verstrekken van goede informatie, zoals advisering over gebruik van indifferente middelen (subvraag 2a: gebruik van indifferente middelen). Wanneer gebruik van indifferente middelen niet het gewenste resultaat geeft (eczeem verbeterd/weg na behandeling) moet verwezen worden. Voor behandeling met lokale corticosteroïden is verwijzing naar de huisarts noodzakelijk. De JGZ kan dan wel een rol spelen in de begeleiding bij het adequaat gebruik van lokale corticosteroïden ter verhoging van de therapietrouw (subvraag 2b: therapietrouw en zelfmanagement). Daarnaast dient de JGZ op de hoogte te zijn van aanvullende maatregelen in de eerste en tweede lijn (zie subvraag 2c: bestrijden van/ omgaan met jeuk, en subvraag 2d: voorkomen van secundaire infecties) en op de rol van niet allergische factoren (subvraag 2e: kleding als niet-allergische factor en voeding als allergische factor bij constitutioneel eczeem).

2a Gebruik van indifferente middelen

Inleiding
Het regelmatig insmeren van de huid met indifferente middelen wordt gezien als een van de belangrijkste peilers in de behandeling van de gehele droge huid bij constitutioneel eczeem, onafhankelijk van de ernst van het eczeem. Indifferente middelen bij eczeem zijn zalven en (vet)crèmes zonder toegevoegde geneesmiddelen. Ze verhogen het vochtgehalte van de huid via vermindering van vochtverlies door occlusie (bijvoorbeeld paraffine, vaseline).

Samenvatting van de literatuur
Er is ten aanzien van de vraag over indifferente middelen in relatie tot constitutioneel eczeem een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 1980 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal. Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s die gericht waren op kinderen van 0-18 jaar en indifferente middelen voor eczeem en waarin de mate van eczeem als primaire uitkomstmaat werd gebruikt. De zoekactie leverde 546 titels op. Na screening op titel en abstract bleven er 31 artikelen over waarvan de full text beoordeeld werd. Van deze artikelen bleken er 4 artikelen antwoord te geven op bovenstaande uitgangsvraag 2a. 2 studies onderzochten een zalf/crème (Szczepanowska 2008, Patrizi 2008) en 2 een lotion (Grimalt 2006, Giordano-Labadie 2006). De hoofdreden van exclusie van de andere artikelen was hoofdzakelijk gerelateerd aan de doelgroep (> 18 jaar), het design (geen systematische review of RCT) of het onderwerp van de studie (geen studie naar indifferente middelen).

Gebruik van zalf/crème
Twee studies onderzochten het effect van een indifferente crème op de mate van eczeem ten opzichte van een placebo/andere zalf bij kinderen. Elke studie onderzocht een andere zalf en ook werd de mate van eczeem met verschillende meetinstrumenten gemeten. Eenmaal werd de Investigator’s Global Assessment (Patrizi 2008) gebruikt en eenmaal de Eczema Area and Severity Index (Szczepanowska 2008). Een studie was van goede methodologische kwaliteit (Patrizi 2008), de andere studie was van slechte methodologische kwaliteit (Szczepanowska 2008). Een van beide studies is gefinancierd door de fabrikant van de onderzochte crème (Patrizi 2008), van de andere studie is de financieringsbron niet bekend (Szczepanowska 2008).
Patrizi (2008, n=60) onderzocht het effect van het gebruik van een indifferente crème met onder andere hyaluronzuur en sheaboter, een water-in-olieformule met onder andere hyaluronzuur en sheaboter en een placebocrème bij kinderen in de leeftijd van 2-17 jaar met mild of matig eczeem. Na 43 dagen gebruik waren significant meer kinderen die de crème met onder andere hyaluronzuur en sheaboter hadden gebruikt op de 5 puntsschaal van de Investigator’s Global Assessment vrij of bijna vrij van eczeem ten opzichte van de andere twee zalven.
Szczepanowska (2008, n=52) vergeleek twee behandelingen. Een behandeling bestond uit methylprednisolon-aceponaatzalf gedurende de eerste twee weken van de studie en in de maand daaropvolgend geen behandeling. De andere behandeling bestond uit eveneens methylprednisolon-aceponaatzalf plus in de ochtend een indifferente crème met onder andere paraffine en in de avond een indifferente badolie met onder andere Glycine soja-olie gedurende de eerste twee weken van de studie en in de maand daarop alleen de indifferente crème en badolie. De studie rapporteerde geen resultaten waarin een vergelijking tussen de twee groepen werd gemaakt. Na 6 weken hadden patiënten uit de groep die de indifferente crème en badolie gebruikten significant minder eczeem dan bij de start van de studie. Patiënten uit de andere groep lieten geen verandering zien na 6 weken.
De studie van Szczepanowska laat in week 0-2 in beide groepen een significante verbetering zien in de mate van jeuk (gemeten met VAS van 0-10).
In week 0-6 hadden patiënten uit de groep die de indifferente crème en badolie gebruikten significant minder jeuk in week 6 ten opzichte van week 0 terwijl de andere groep geen verandering liet zien in week 6 ten opzichte van week 0.

Gebruik van lotion
Twee studies (Grimalt 2006, Giordano-Labadie 2006) bekeken het effect van een indifferente lotion op de hoeveelheid gebruikte corticosteroïden en op de mate van eczeem bij kinderen met constitutioneel eczeem ten opzichte van het niet gebruiken van een indifferent middel. Beide studies bekeken een andere variant van dezelfde lotion met onder andere sheaboter en teunisbloemolie, en gebruikten het meetinstrument SCORAD* om de mate van eczeem te bepalen. De hoeveelheid gebruikte corticosteroïden werd gemeten door weging van de gebruikte tubes (Grimalt 2006, Giordano-Labadie 2006) en door het aantal applicaties per dag te laten scoren (Giordano-Labadie 2006). De methodologische kwaliteit van de studies varieerde van slecht (Giordano-Labadie 2006) tot goed (Grimalt 2006). Een van beide studies (Grimalt 2006) is gefinancierd door de fabrikant van de onderzochte lotion, van de andere studie zijn geen gegevens over financiering bekend.

* De SCORAD-score is een methode die wordt gebruikt bij wetenschappelijk onderzoek ( i.t.t. de TIS–score, die in de praktijk wordt gebruikt, zie richtlijn) en bestaat uit: oppervlakte bepalen van het aangedane gebied en de intensiteit van het eczeem (onder andere roodheid, zwelling, krabeffecten, vergroving van de huid). Daarnaast worden subjectieve symptomen door de patiënt gescoord, zoals jeuk, slaap (op een score van 0-10).

Zowel Grimalt (2006) als Giordano-Labadie (2006) concludeerden dat het gebruik van de onderzochte indifferente lotion niet leidde tot een significante vermindering in de mate van eczeem in vergelijking met het niet gebruiken van een indifferent middel. Grimalt (2006) concludeert daarentegen wel dat het gebruik van de onderzochte indifferente lotion leidt tot gebruik van een kleinere hoeveelheid sterk werkende corticosteroïden dan wanneer er geen indifferent middel wordt toegepast. Giordano-Labadie (2006) concludeert dat bij gebruik van de onderzochte indifferente lotion het aantal corticosteroïdenapplicaties per dag lager is dan bij geen gebruik van een indifferent middel, hoewel dit effect alleen zichtbaar is in de eerste weken van het gebruik. Giordano-Labadie (2006) rapporteert geen gegevens over de hoeveelheid gebruikte corticosteroïden (terwijl hierover wel gegevens zijn verzameld).
Op de subuitkomsten van de SCORAD-index ‘droogheid’ en ‘jeuk’ vond Giordano-Labadie (2006) wel een significant verschil tussen de twee groepen (resp. p = 0,01 en p = 0,01).

Conclusie(s)

Overige overwegingen
De gepubliceerde literatuur over het gebruik van indifferente middelen en welke keuze daarbij de voorkeur heeft bij constitutioneel eczeem is zeer beperkt in aantal en in kwaliteit. De studies bevatten slechts enkele producten, die niet allemaal verkrijgbaar zijn in de Nederlandse detailhandel en ook niet (op recept) via de apotheek. Het aantal patiënten dat behandeld is in de beoordeelde studies is klein en de behandelingsperiode kort. Het effect van de onderzochte middelen is veelal afgezet tegen een placebo of geen gebruik.
Alle studies zijn productspecifiek en (deels) gefinancierd door de fabrikant van het onderzochte middel. De werkgroep van de ontwikkeling van de richtlijn doet afstand van commerciële studies en baseert haar aanbeveling daarom op expert opinion.
In de praktijk is het gegeneraliseerde gebruik van een emolliens (zie pagina 7) een van de pijlers van de behandeling van constitutioneel eczeem. Omdat constitutioneel eczeem gepaard gaat met een droge huid, heeft het gebruik van een (vette) crème of zalf hierbij de voorkeur boven een lotion. Factoren om rekening mee te houden bij het maken van de keuze kunnen zijn: de luchtvochtigheid, zichtbaarheid van de zalf voor de omgeving, vervuilen van kleding, sportactiviteiten.
Onduidelijk is nog of gebruik van producten met een plantaardige oorsprong (zoals sheaboter en teunisbloemolie) meer tot sensibilisatie en/of een allergische reactie kunnen leiden bij patiënten met constitutioneel eczeem. Op dit moment is er nog onvoldoende bewijs om deze producten niet te adviseren.

Aanbeveling(en)
Bij constitutioneel eczeem lijkt het gegeneraliseerde gebruik van indifferente zalf zinvol, waarbij het de aanbeveling verdient de keuze voor een middel door de (ouders van de) patiënt mee te laten bepalen.

Literatuur

• Dirven-Meijer PC, Glazenburg EJ, Mulder PGH, Oranje AP. Constitutioneel eczeem bij kinderen. Een prospectief onderzoek naar prevalentie en ernst. NTVG 2009; 38:1846-49. 
• Giordano-Labadie F, Cambazard F, Guillet G, et al. Evaluation of a new moisturizer (Exomega milk) in children with atopic dermatitis. J Dermatolog Treat 2006;17:78-81.
• Grimalt R, Mengeaud V, Cambazard F, and Study Investigators' Group. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology 2007;214:61-67. 
• Juenger M, Ladwig A, Staecker S, et al. Efficacy and safety of silver textile in the treatment of atopic dermatitis (AD). Curr Med Res Opin 2006;22:739-750.
• Kanehara S, Ohtani T, Uede K, et al. Clinical effects of undershirts coated with borage oil on children with atopic dermatitis: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Dermatol 2007;34:811-815.
• Patrizi A, Capitanio B, Neri I, et al. A double-blind, randomized, vehicle-controlled clinical study to evaluate the efficacy and safety of MAS063DP (ATOPICLAIR [trademark]) in the management of atopic dermatitis in paediatric patients. Pediatric Allergy and Immunology 2008;19:619-625.
• Szczepanowska J, Reich A, Szepietowski JC. Emollients improve treatment results with topical corticosteroids in childhood atopic dermatitis: A randomized comparative study. Pediatric Allergy and Immunology 2008;19:614-618.

2b Therapietrouw en zelfmanagement

Inleiding
Begeleiding en educatie hebben tot doel de therapietrouw te vergroten om zo de effectiviteit van de behandeling van constitutioneel eczeem te verhogen. De begeleiding wordt primair gegeven in de setting waar de behandeling plaatsvindt (huisartsenpraktijk, tweede lijn). Doordat de JGZ kinderen niet alleen ziet wanneer ze klachten hebben (in tegenstelling tot de huisarts of de specialist), maar vooral ook in de tussenliggende perioden, kan de JGZ een belangrijke ondersteunende rol hebben in de begeleiding. Bijvoorbeeld in het motiveren om ook na vermindering van het eczeem door te gaan met behandeling om terugval te voorkomen.

Samenvatting van de literatuur
Er is  vraag 2b over therapietrouw en zelfmanagement in relatie tot eczeem een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 1980 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal. Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s die als doelgroep kinderen van 0-18 jaar hadden en waarin de uitkomstmaten therapietrouw en zelfmanagement centraal stonden. De zoekactie leverde 57 titels op. Na screening van de titels en abstracts leken er 15 artikelen te zijn die gebruikt konden worden voor de beantwoording van deze vraag. Van deze 15 artikelen werd de full text beoordeeld. Op basis van inhoud en studiedesign bleven er 6 titels over.
Twee van de zes studies zijn beschreven in de review van Ersser (2007) en zijn daarom niet apart beschreven in de wetenschappelijke onderbouwing van deze vraag (Broberg 1990, Staab 2002). Deze twee studies waren ook opgenomen in de richtlijn voor constitutioneel eczeem gepubliceerd in 2006, evenals de studie van Charman (2000) en de studie van Ohya (2001). Naast deze reeds bekende studies werd nog een recente studie van Bergmo (2009) gevonden, die zich richtte op zelfmanagement van kinderen met constitutioneel eczeem.

Therapietrouw
Twee studies hebben met behulp van een eenmalige vragenlijst onderzocht welke factoren de therapietrouw in relatie tot huidverzorging van kinderen met eczeem en hun ouders kunnen beïnvloeden (Charman 2000, Ohya 2001). Beide studies hadden een cross-sectioneel design, waardoor er een kans bestaat op vertekening van de resultaten.
Ohya (2001) liet 205 moeders met kinderen met constitutioneel eczeem de vragenlijst gericht op therapietrouw en de houding ten opzichte van dermatocorticosteroïdengebruik invullen. Hun conclusie was dat de angst voor dermatocorticosteroïden geen significant verband hield met zowel het gebruik van dermatocorticosteroïden als met therapietrouw. Charman (2000, n=200) richt zich expliciet op de oorzaken van corticofobie bij patiënten met constitutioneel eczeem. Hun conclusie was dat de meerderheid van de ondervraagden (72,5%) zich zorgen maakte over bijwerkingen van dermatocorticosteroïdengebruik en dat deze zorgen voor een deel van hen (24%) reden waren om niet therapietrouw te zijn. Beide studies zijn uitgebreid beschreven in de CBO Richtlijn Constitutioneel Eczeem (2007).
De review van Ersser (2007) keek onder andere naar therapietrouw in relatie tot psychologische en educatieve interventies voor kinderen met constitutioneel eczeem. Voor de beantwoording van deze vraag 2b werd slechts 1 studie geïncludeerd met voldoende methodologische kwaliteit. De conclusie van de review op deze vraag 2b was dat het educatieve programma leidde tot het gebruik van significant meer steroïden bij een opvlammende huid van eczeempatiënten dan in de controlegroep. Het educatieprogramma zorgde voor een verbetering in de mate van therapietrouw van medicatie, De medicatie werd dus beter gebruikt.

Zelfmanagement
In 2009 publiceerden Bergmo et al. hun studie. Hierin vergeleken zij het effect van een dermatologieconsult via een web-based communicatiesysteem met een controlegroep waarin de gebruikelijke zorg werd gegeven, nadat beide groepen een 30 minuten durend face-to-face educatieve sessie hadden gehad waarin de kennis van constitutioneel eczeem en de zelfmanagementvaardigheden werden gesterkt. De studie van Bergmo et al. (2009) was opgezet als een RCT, maar was van een lage methodologische kwaliteit, waardoor er een kans bestaat op vertekening van de resultaten. De uitkomstmaat was verandering in zelfmanagementgedrag. Hun bevinding na 12 maanden was dat beide groepen een significante vermindering lieten zien in het aantal behandelingen gegeven door zorgprofessionals per week. Er was geen verschil in zelfmanagementgedrag, gezondheidsuitkomsten en kosten tussen de twee groepen.

Overige overwegingen
Voorlichting (informatie, educatie, instructie) en begeleiding, zowel individueel als in groepen, hebben als doel dat (ouders van) kinderen met constitutioneel eczeem uiteindelijk met de ziekte kunnen omgaan.
Een voordeel van groepsvoorlichting is de mogelijkheid tot lotgenotencontact. Voor veel (ouders van) kinderen met een chronische ziekte zoals constitutioneel eczeem is lotgenotencontact belangrijk. Een patiëntenvereniging als de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) voorziet hierin en is tevens nuttig voor patiënten die behoefte hebben aan meer informatie (www.vmce.nl). De hoge kosten van intensieve groepsvoorlichting, onder meer door de tijdsinvestering van meerdere disciplines, kunnen echter een nadeel zijn. Ook blijkt, zo is de ervaring in de praktijk, de opkomst bij groepsvoorlichting vaak laag. Bovendien is het de vraag of voor iedere patiënt een intensieve groepsbehandeling geïndiceerd is. Individuele begeleiding geeft waarschijnlijk meer mogelijkheden de zorg op het individu af te stemmen, waarin de behandeling van het eczeem en de gevolgen van het eczeem op het dagelijks leven aan bod kunnen komen.

De VMCE ondersteunt zelfmanagement door het aanbieden van een discussieforum via internet en het organiseren van lotgenotencontactgroepen en regiobijeenkomsten. Daarnaast bieden zij patiëntenfolders aan.

De organisatie en inhoud van voorlichting en begeleiding gericht op (ouders van) kinderen met constitutioneel eczeem verschillen per huisartsenpraktijk en per ziekenhuis. Er bestaan hiervoor een indicatorenset Constitutioneel Eczeem voor het ziekenhuis en een NHG-Standaard Constitutioneel eczeem.

De verschillende ketenpartners (JGZ, huisarts, kinderarts, dermatoloog) zullen hun begeleiding op elkaar moeten afstemmen, zodat dezelfde uitleg en adviezen herhaald worden tijdens de (vaste) contactmomenten waarop een kind gezien wordt. (https://www.umcutrecht.nl/nl/Ziekenhuis/Ziekte/Constitutioneel-eczeem)
Op dit moment wordt in een gerandomiseerde studie onderzocht wat het effect op het eczeem is wanneer kinderen met eczeem samen met hun ouders een (multidisciplinair) medisch consult (dus geen groepsvoorlichting) krijgen, individueel of in groepsverband. Kinderen en ouders krijgen de kans bij een dergelijk multidisciplinair medisch consult onder professionele begeleiding van elkaar te leren als experts.

Aanbeveling(en)
Ter wille van het zelfmanagement en de therapietrouw zijn eenduidige voorlichting aan en begeleiding door JGZ-professionals van kinderen en ouders van kinderen met constitutioneel eczeem, gericht op somatische en psychosociale aspecten van het kind en het gezin, wenselijk. Deze voorlichting en begeleiding zijn aanvullend en afgestemd op de behandeling en begeleiding door de huisarts en/of de tweede lijn. De inhoud van deze voorlichting volgt uit de diverse andere uitgangsvragen.
Alle kinderen met constitutioneel eczeem en hun ouders dienen op de hoogte te worden gesteld van het bestaan van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE): www.vmce.nl.

Literatuur

• Bergmo TS, Wangberg SC, Schopf TR, et al. Web-based consultations for parents of children with atopic dermatitis: results of a randomized controlled trial. Acta Paediatr 2009;98:316-320.
• Charman CRM. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol 2000;142:931-936.
• Ersser SJ, Latter S, Sibley A, et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art.No.: CD004054.
• NHG-Standaard Constitutioneel eczeem, 2006.
• Ohya Y, Williams H, Steptoe A, et al. Psychosocial factors and adherence to treatment advice in childhood atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2001;117:852-857.

2c Bestrijden van/omgaan met jeuk

Inleiding
De behandeling van jeuk bij eczeem start met de behandeling van het eczeem. Daarom is jeuk vaak een secundaire uitkomstmaat in studies die het effect van een behandeling onderzoeken. Naast bepalend voor de diagnose constitutioneel eczeem is jeuk ook een onderdeel van de ernstscore van eczeem zoals gemeten met bijvoorbeeld de SCORAD.
Aanvullend op de medische behandeling worden de volgende interventies onderscheiden in de behandeling van jeuk:
Patiëntenvoorlichting en -instructies: gericht op het hanteren van jeukuitlokkende factoren als droge huid of warmte en jeukverlichtende maatregelen. 
Gedragstherapeutische interventies* (bewustwordingstraining, habit reversal, relaxatie, hypnose, zie hieronder): gericht op het doorbreken van de jeuk-krabcirkel en om de patiënt te leren omgaan met de gevolgen van de jeuk, stress et cetera ). Deze worden meer bij oudere kinderen en volwassenen toegepast dan bij heel jonge kinderen. De zorg bij jonge kinderen gaat via de ouders.
De behandeling van de droge huid en de behandeling van het eczeem worden elders beschreven.

Alternatieve therapieën die niet plaatsvinden in de reguliere gezondheidszorg zijn in deze literatuurstudie niet meegenomen.

* In een bewustwordingstraining houden patiënten een zogenaamd jeukdagboek bij en leren zij een relatie leggen tussen jeuk, omstandigheden die een rol spelen bij jeuk en het effect van de maatregelen die zij genomen hebben.
Bij habit reversal wordt bij gewoontegedrag een tegengestelde beweging aangeleerd voor wanneer men het gewoontegedrag voelt opkomen. Wanneer men krabgedrag voelt opkomen wordt bijvoorbeeld een halve minuut aan een ring gedraaid. De patiënt oefent dit nieuwe gedrag en wordt beloond voor het nieuwe gedrag in de vorm van materiële of sociale beloningen.
Bij relaxatie worden twee manier van ontspanning onderscheiden. Bij progressieve ontspanning worden eerst de spieren aangespannen om deze vervolgens te ontspannen. Bij suggestieve relaxatie wordt een ontspannen gevoel gesuggereerd.
Bij hypnose wordt gebruik gemaakt van ontspanning en het voorstellingsvermogen om in een toestand van geconcentreerde aandacht te komen, waardoor men zich losmaakt van de uitwendige omgeving en tijdelijk opgaat in de eigen voorstelling/fantasie. In tegenstelling tot wat soms gesuggereerd wordt door toneelhypnotiseurs zijn mensen zich bewust van zichzelf en doen zij geen dingen tegen hun wil. Wanneer hypnose bij jeuk wordt toegepast, kunnen suggestieve voorstellingen worden gedaan die de jeuk verminderen. Jeuk wordt verminderd door koelte. Suggestieve voorstellingen zijn dan bijvoorbeeld een koele wind voelen (bij bijvoorbeeld wintersport, varen of een snelle pretparkattractie).

Samenvatting van de literatuur
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 1980 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal.
Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s die keken naar de behandeling van jeuk bij kinderen met constitutioneel eczeem. De zoekactie leverde 247 abstracts op. Na screening op inhoud en studiedesign (review of RCT) bleven er 28 titels over waarvan de full text werd beoordeeld. Na beoordeling van de full text bleven er 7 studies over die relevant zijn voor deze uitgangsvraag 2c. Van de 7 studies waren er 2 studies al eerder aan bod gekomen. Voor uitgebreide informatie over deze studies verwijzen we naar andere subvragen (Giordano-Labadie 2006 (2a), Szczepanowska 2008 (2a)). De 5 overige studies zijn nog niet eerder beschreven en worden hieronder toegelicht (Ersser 2007, Juenger 2006, Kanehara 2007, Staab 2006, Oosting 2002). Andere studies zijn niet meegenomen omdat zij geen interventie testten onder kinderen waarbij het effect op jeuk werd meegenomen.

De vijf studies bekeken verschillende interventies om jeuk te bestrijden/omgang met jeuk. De vergelijkbaarheid van de resultaten is daardoor beperkt mogelijk. Een andere kanttekening is de methodologische kwaliteit van de studies. Deze was matig tot laag, waardoor de kans op vertekening van de resultaten tot de mogelijkheid behoort. In de evidence-tabellen van deze vraag 2c staat omschreven hoe er gekomen wordt tot een hoge of lage methodologische kwaliteit (kan worden opgevraagd via het NCJ).

De review van Ersser (2007) richtte zich op kinderen, adolescenten en zuigelingen met constitutioneel eczeem en keek naar de effectiviteit van psychologische en educatieve interventies op constitutioneel eczeem. Een relevante uitkomstmaat in deze review voor de beantwoording van bovenstaande uitgangsvraag 2c was 'reduction of harmful scratching behaviour'. De zoekstrategie van Ersser et al. (2007) leverde geen studies op die voldeden aan hun inclusiecriteria.

Oosting (2002) onderzocht in een RCT de reductie van huisstofmijt door gebruik van een matras-, dekbed- en kussenovertrek van GORE-TEX vergeleken met katoen bij patiënten met constitutioneel eczeem (n=68) in de leeftijd 8-50 jaar. Jeuk was gemeten op een VAS-score van 0-100. Hun conclusie was dat na 12 maanden beide groepen (GORE_TEX versus katoen) een vermindering lieten zien in de mate van jeuk. Er werd geen significant verschil in de mate van jeuk gevonden tussen de twee groepen.

Staab (2006) bekeek in een RCT het effect van educatie in vergelijking met een placebo op de ernst van het eczeem bij patiënten (n=645,) met constitutioneel eczeem. De mate van jeuk was een secundaire uitkomstmaat. Het jeukgedrag werd gemeten met de JUCKKI (8- tot 12-jarigen) en de JUCKJU (13- tot 18-jarigen).
Staab concludeerde dat na 12 maanden de groep 8- tot 12-jarigen die de educatie had gekregen significant meer verbetering in het omgaan met jeuk liet zien dan de patiënten in de controlegroep die geen educatie hadden ontvangen.
Na 12 maanden had de groep 13- tot 18-jarigen die de educatie had gekregen alleen op het onderwerp catastroferen (als men lichamelijke stresssymptomen interpreteert als ‘gevaarlijk’, men erg negatief is over de jeuk) een significant grotere verbetering in vergelijking met de patiënten uit de controlegroep.

Silver texture (zilverweefsel, zie ook uitgangsvraag 2e)
Twee studies keken naar de efficiëntie van het dragen van silver texture op de mate van eczeem gemeten van de SCORAD (een meetinstrument voor jeuk) in vergelijking met een of meerdere controlegroepen (Juenger 2006, Gauger 2006). Beide studies kwamen tot de conclusie dat gedurende de periode dat kleding met silver texture werd gedragen, de mate van eczeem significant daalde ten opzichte van de start van de studie. Dit gold niet voor de controlegroepen die kleding droegen waarin geen silver texture verwerkt was. Beide studies rapporteerden geen gegevens waarin de groepen met elkaar werden vergeleken. De mate van jeuk werd gemeten op een driepuntsschaal. Het dragen van silver texture verminderde de ernst van de jeuk significant ten opzichte van het niet dragen van silver texture (p = 0,031).

Borageolie (zie ook uitgangsvraag 2e)
De studie van Kanehara (2007, n=32) bekeek het effect van een hemd gecoat met borageolie op de mate van het eczeem inclusief jeuk in vergelijking met het effect van een hemd dat niet gecoat was met borageolie. Na 14 dagen lieten de resultaten zien dat deelnemers die een gecoat hemd hadden gedragen op de punten roodheid en jeuk een significante vermindering hadden ten opzichte met de start van het onderzoek. Op de andere punten (papels, erosie, schraalheid en vergroving van de huid) werd geen verschil gevonden. Deelnemers die een hemd hadden gedragen dat niet gecoat was, lieten op geen van de punten een significante verbetering zien. De studie liet geen resultaten zien waarin na 14 dagen de mate van jeuk werd vergeleken tussen de twee groepen.

Conclusie(s)

Overige overwegingen
Jeuk is het hoofdcriterium bij het stellen van de diagnose constitutioneel eczeem volgens de criteria van Williams (Williams 1995) en vaak de belangrijkste klacht. Patiënten met constitutioneel eczeem hebben het meest last van jeuk en de gevolgen ervan, zoals veel krabben, wondjes door het krabben, slaaptekort en oververmoeidheid bij zowel het kind als zijn ouders en concentratieproblemen overdag. Tevens kunnen gedragsproblemen en stagnatie van ontwikkeling aan de orde zijn.
De behandeling van jeuk begint met de behandeling van het eczeem, wat de onderliggende huidaandoening is. Volgens de CBO-richtlijn CE is er bij de behandeling van de jeuk bij constitutioneel eczeem geen plaats voor antihistaminica, behalve voor de sederende bijwerking in geval van nachtelijke slapeloosheid. De richtlijn geeft tevens aan dat geen aanbeveling kan worden gegeven ten aanzien van het voorschrijven van sederende antihistaminica aan kinderen jonger dan 1 jaar, vanwege tegenstrijdige gegevens wat betreft een gering risico op wiegendood. De pijlers voor de behandeling van eczeem bij kinderen zijn (volgens de CBO-richtlijn CE) emolliens en (lokale) ontstekingsremmers zoals (dermato)corticosteroïden.

In de praktijk blijkt dat ouders veel vragen hebben over de toepassing van de voorgeschreven zalfbehandeling. Ook leidt angst voor het gebruik van hormoonzalven tot onderbehandeling (Charman 2003). Daardoor blijven het eczeem en de jeuk bestaan. Om ouders concrete handvatten te geven voor het toepassen van de zalftherapie is informatie over de hoeveelheid zalven, bijvoorbeeld met de fingertip-eenheid (Long 1991) nodig.

Daarnaast is de behandeling van de droge huid met emolliens belangrijk om de verstoorde huidbarrière te verbeteren. Voorlichting aan ouders en kinderen over het verzorgen van de droge huid, het hanteren van jeukuitlokkende factoren en het uitvoeren van jeukverlichtende maatregelen zijn daarbij van belang.
In de praktijk wordt aanvullend op de medische behandeling voorlichting gegeven aan kinderen en hun ouders en worden zij ondersteund in het omgaan met jeuk en krabben door psychologische interventies als habit reversal en relaxatie (uitleg zie eerder). Deze aanvullende behandeling wordt zowel in groepen als individueel aangeboden. Uit het onderzoek van Staab (2006) en uit een review van Chida (2007) onder kinderen en volwassenen met eczeem en jeuk blijkt dat aanvullende psychologische interventies de ernst van het eczeem, de jeuk en het krabben verminderen.

Aanbeveling(en)

• Om ouders te ondersteunen in het omgaan met jeuk bij kinderen met eczeem is heldere voorlichting nodig over het uitvoeren van de voorgeschreven zalfbehandelingen, de verzorging van de droge huid en factoren die jeuk verergeren (zoals warmte, bepaalde kleding, stress).

Verwijzing naar gespecialiseerde hulpverleners is nodig als er sprake is van veelvuldig krabben en psychosociale problemen die het dagelijks leven verstoren (zie ook thema 4 van de richtlijn).

Literatuur

• CBO-richtlijn Constitutioneel eczeem, 2007.
• Charman C, Williams H. The use of corticosteroids and corticosteroid phobia in atopic dermatitis. Clin Dermatol. 2003;21:193-200.
• Chida Y, Steptoe A, Hirakawa N, et al. The Effects of Psychological Intervention on Atopic Dermatitis. A Systematic Review and Meta-Analysis. International Archives of Allergy and Immunology 2007;144:1-9.
• Ersser SJ, Latter S, Sibley A, et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art.No.: CD004054.
• Giordano-Labadie F, Cambazard F, Guillet G, et al. Evaluation of a new moisturizer (Exomega milk) in children with atopic dermatitis. J Dermatolog Treat 2006;17:78-81.
• Juenger M, Ladwig A, Staecker S, et al. Efficacy and safety of silver textile in the treatment of atopic dermatitis (AD). Curr Med Res Opin 2006;22:739-750.
• Kanehara S, Ohtani T, Uede K, et al. Clinical effects of undershirts coated with borage oil on children with atopic dermatitis: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Dermatol 2007;34:811-815.
• Long CC, Finllay AY. The finger-tip unit--a new practical measure. Clinical and Experimental Dermatology 1991;16:444-447.
• Oosting J, de Bruin-Weller MS, Terreehorst I, et al. Effect of mattress encasings on atopic dermatitis outcome measures in a double-blind, placebo-controlled study: the Dutch mite avoidance study. J Allergy Clin Immunol 2002;110:500-506.
• Staab D, Diepgen TL, Fartasch M, et al. Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomised controlled trial. British Medical Journal 2006;332:933-938.
• Szczepanowska J, Reich A, Szepietowski JC. Emollients improve treatment results with topical corticosteroids in childhood atopic dermatitis: a randomized comparative study. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:614-618.
• Williams HC. On the definition and epidemiology of atopic dermatitis. Dermatologic Clinics 1995;13:649-657.

2d Voorkomen van secundaire infecties

Samenvatting van de literatuur
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 1980 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal.
Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s. De zoekactie leverde 25 abstracts op. Na screening op inhoud en studiedesign (review of RCT) bleven 3 titels over, waarvan de full text werd beoordeeld. Deze 3 studies waren niet geschikt voor de wetenschappelijke onderbouwing van deze uitgangsvraag 2d omdat zij geen antwoord gaven op die uitgangsvraag. Via referenties uit literatuur met betrekking tot andere uitgangsvragen over eczeem zijn er nog 2 studies naar voren gekomen, die niet uit de huidige search waren gekomen. Dit waren de review van Bath-Hextall (2010) en een niet-vergelijkende studie van Chavigny (1997). Deze laatstgenoemde studie viel af vanwege haar design en de leeftijd van de doelgroep.
De review van Bath-Hextall (2010) bekeek 7 typen interventies die alle gericht waren op het verminderen van de aantallen Staphylococcus aureus bij de behandeling van constitutioneel eczeem. Hierbij wordt ervan uit gegaan dat het verminderen van het aantal Staphylococcus aureus leidt tot minder bacteriële infecties. Slechts 3 interventies van de 7 zijn toepasbaar in de jeugdgezondheidszorg. Het betrof het gebruik van antibacteriële zeep, het gebruik van antibacteriële badtoevoegingen en het dragen van met zilver geïmpregneerd textiel. Echter voor de subvraag 2d over het gebruik van antibacteriële zeep in relatie tot Staphylococcus aureus werd er slechts 1 studie met een volwassen populatie gevonden.

Antibacteriële badtoevoegingen
Bath-Hextall (2010) vond twee studies waarin het effect van een bad-emolliens van het merk Oilatum werd vergeleken met een bad-emolliens van Oilatum Plus (een bad-emolliens die naast Oilatum ook triclosan en benzalkoniumchloride bevatte). Een van de twee studies omvatte alleen kinderen (n=26). De andere studie omvatte een combinatie van kinderen en volwassen (n=15). De methodologische kwaliteit van beide studies was laag en beide studies rapporteerden geen data die het effect van de antibacteriële badtoevoeging tussen de twee groepen vergeleken. De conclusie van Bath-Hextall (2010) was dat de gevonden data van deze studies niet geïnterpreteerd kunnen worden.

Met zilver geïmpregneerd textiel
Bath-Hextall (2010) vond twee studies waarin het effect van een onderhemd met lange mouwen en een lange onderbroek met zilveren draden werd vergeleken met identieke kledingstukken met polyester draad (n=30 kinderen) en katoen (n=68 volwassen). De studie waarin na 14 dagen het effect van de polyester draad werd vergeleken met dat van de zilveren draad concludeerde dat de materialen een gelijke vermindering in het aantal Staphylococcus aureus lieten zien bij de groepen. Een kanttekening was de matige methodologische kwaliteit van de studie. De studie waarin zilveren draad met katoen werd vergeleken had geen uitkomstmaat gericht op het aantal Staphylococcus aureus.

Conclusie(s)

Overige overwegingen
De klinische effectiviteit van lokale antibacteriële therapie, bepaalde zeep, textiel of toevoegingen aan badproducten op (de preventie van) bacteriële infecties bij eczeem is niet aangetoond. Belangrijk is een goede algemene huidverzorging en een optimale behandeling van het aanwezige eczeem.
Bij tekenen van infectie (roodheid, zwelling, korsten, warmte van plekken op de huid) blijkt echter uit expert-opinie dat aanvullende antibacteriële behandeling een verbetering van het eczeem geeft.

Aanbeveling(en)
Bij tekenen van huidinfectie bij kinderen met eczeem dient de JGZ te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke aanvullende antibacteriële behandeling. Voor preventie van huidinfecties wordt goede algemene huidverzorging geadviseerd.

Literatuur

• Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol 2010;163:12-26.

2e Kleding als niet-allergische factor en voeding als allergische factor bij constitutioneel eczeem

Samenvatting van de literatuur
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 2004 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal. Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s die keken naar niet-allergische factoren (zoals kleding)en naar de allergische factor voeding bij kinderen met constitutioneel eczeem in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De zoekactie leverde 345 titels op. Na screening op titel en abstract bleven 13 artikelen over. Artikelen werden geselecteerd als het abstract voldeed aan de volgende inclusiecriteria: design was een RCT of review, leeftijd van de onderzoekspopulatie was 0 tot 18 jaar en de primaire uitkomstmaat was mate van eczeem. Van de 13 artikelen werd de full text beoordeeld. Na beoordeling op inhoud en design bleven 7 artikelen over (3 reviews, 4 RCT’s).

Methodologische kwaliteit
5 studies bekeken het effect van aangepaste kleding op de mate van eczeem en 2 studies het effect van voeding op de mate van eczeem. De methodologische kwaliteit van de studies varieerde van slecht (Kanehara 2007) tot matig (Gauger 2006, Juenger 2006) tot goed (Stinco 2008). Op een aantal punten was de rapportage van de studies veelal onduidelijk (uitgevoerde randomisatie, blindering). Daarnaast moet opgemerkt worden dat bijna alle studies van kleine omvang waren variërend, van 30 tot 69 deelnemers. Dit gold ook voor de studies beschreven in de review van Vlachou (2008).

Kleding
Twee van de vijf studies onderzochten het effect op eczeem van Dermasilk (Vlachou 2008, Stinco 2008), twee studies bekeken het effect van zilver texture (Juenger 2006, Gauger 2006) en één studie bekeek het effect van een hemd gecoat met borageolie (Kanehara 2007).

Dermasilk
De studies die naar het effect van Dermasilk keken, zijn beide gepubliceerd in 2008. Het betreft de review van Vlachou en de RCT van Stinco. Vlachou includeerde vier studies die alle vier een positieve verandering in de mate van eczeem lieten zien in het voordeel van het gebruik van Dermasilk. Zij hadden echter als kanttekening dat de methodologische kwaliteit van de studies slecht was en de omvang klein, waardoor de waarde van de uitkomst beperkt is. De resultaten van de studie van Stinco (2008, n=30) lieten een significante verbetering in de mate van eczeem zien na 28 dagen in het voordeel van het dragen van Dermasilk-verband (ook wel Dermasilk-pak/-coater) met de AEGIS AME 5772/5-molecuul ten opzichte van het dragen van Dermasilk-verband zonder de AEGIS AME 5772/5-molecuul.

Silver texture (zilverweefsel)
Twee studies keken naar de efficiëntie van het dragen van silver texture op de mate van eczeem gemeten van de SCORAD in vergelijking met een of meerdere controlegroepen (Juenger 2006, Gauger 2006). Beide studies kwamen tot de conclusie dat gedurende de periode dat kleding met silver texture werd gedragen, de mate van eczeem significant daalde ten opzichte van de start van de studie. Dit gold niet voor de controlegroepen die kleding droegen waarin geen silver texture verwerkt was. Beide studies rapporteerden geen gegevens waarin de groepen met elkaar werden vergeleken. De mate van jeuk werd gemeten op een driepuntsschaal. Het dragen van silver texture verminderde de ernst van de jeuk significant ten opzichte van het niet dragen van silver texture (p = 0,031).

Borageolie
De studie van Kanehara (2007, n=32) bekeek het effect van een hemd gecoat met borageolie op de mate van eczeem inclusief jeuk, in vergelijking met het effect van een hemd dat niet gecoat was met borageolie. Na 14 dagen lieten de resultaten zien dat deelnemers die een gecoat hemd hadden gedragen op de punten roodheid en jeuk een significante vermindering hadden ten opzichte met de start van het onderzoek. Op de andere punten (papels, erosie, schraalheid en vergroving van de huid) werd geen verschil gevonden. Deelnemers die het hemd hadden gedragen dat niet gecoat was, lieten op geen van de punten een significante verbetering zien. De studie liet geen resultaten zien waarin na 14 dagen de mate van jeuk werd vergeleken tussen de twee groepen.

Voeding
Drie studies onderzochten het effect van voeding op de mate van eczeem bij kinderen met eczeem. De review van Osborn (2006) bekeek bij kinderen tot 6 maanden het effect van gehydrolyseerde flesvoeding in vergelijking met moedermelk of voeding op basis van koemelk op het ontstaan van allergie waaronder eczeem. Tarini (2006) rapporteerde hierover in een review waarin gekeken werd welke relatie er is tussen het innemen van vast voedsel voor de vierde levensmaand en het ontstaan van eczeem.
Osborn (2009) concludeerde dat er geen significante verschillen waren in incidentie en prevalentie van eczeem bij kinderen die gehydrolyseerde flesvoeding, moedermelk of voeding op basis van koemelk kregen gedurende hun eerste 6 levensmaanden. Tarini (2006) vond 9 cohortstudies, waarvan 5 studies een positieve associatie vonden tussen het vroeg (voor de vierde levensmaand) aanbieden van vast voedsel aan baby’s en het ontstaan van eczeem en 4 studies een negatieve associatie vonden. De conclusie van Tarini was dat er inconsistent bewijs is voor de positieve effecten van het vroeg aanbieden van vast voedsel aan baby’s.

Conclusie(s)

Overige overwegingen
Niet-allergische factoren:
Veel voorkomende verergerende factoren voor constitutioneel eczeem zijn zweten, warmte, irritatie door textiel, ziek zijn en stress. In de wintermaanden kan constitutioneel eczeem mogelijk verergeren als gevolg van de lage luchtvochtigheid in verwarmde ruimtes. Hierover is tijdens de zoekactie geen literatuur gevonden. In de zomer kan constitutioneel eczeem mogelijk verergeren door een hoge graspollenconcentratie (CBO-richtlijn Constitutioneel eczeem).
Er zijn aanwijzingen dat het dragen van kleding in de vorm van een verbandpak een gunstig effect heeft op het eczeem bij kinderen. Mogelijk hebben verschillende materialen van het verbandpak ook nog een gunstig effect: Dermasilk, Silver texture (zilverweefsel), gecoat met borageolie. In ieder geval wordt geadviseerd de huid tevoren met zalf in te smeren, zodat deze beter intrekt. Kinderen ervaren dit inpakken vaak als prettig.

Voeding wel of niet een allergische factor:
Aangezien er geen gunstiger effect wordt gezien van gehydrolyseerde voeding op het ontstaan van constitutioneel eczeem (dus preventie) gaat de voorkeur nog steeds uit naar moedermelk. Ook is niet aangetoond dat het later introduceren van voeding leidt tot minder eczeem.

Mogelijk is een koemelkvrij dieet ook schadelijk voor het kind (voedingsdeficiëntie, psychosociale ontwikkeling, belemmering ontstaan tolerantie). Indien er bij het eczeem gedacht wordt aan een koemelkallergie (de kans hierop is bij eczeem minder dan 10% zonder voorafgaande acute klachten), dient dit met een goede anamnese en een (liefst dubbelblinde placebo gecontroleerde) voedselprovocatie te worden aangetoond of uitgesloten.

Het later dan na de leeftijd van vier maanden aanbieden van bijvoeding toonde in de literatuur geen voordeel aan voor het eczeem en mogelijk zelfs een negatief effect (Wensink 2008). Er zijn redenen om al vanaf vier maanden te starten met vaste bijvoeding (zoals de opbouw van tolerantie en de ontwikkeling van de mondmotoriek). Het advies in de in ontwikkeling zijnde richtlijn voedselallergie is om te starten met bijvoeding vanaf vier maanden.

Behalve bij de minder dan 10% geïsoleerde late eczeemreacties, die zijn beschreven in de literatuur, is er op dit moment nog onvoldoende bewijs dat het elimineren van voedselallergenen een behandeling van het eczeem is. Wel dient altijd te worden gevraagd naar het voorkomen van een voedselallergie met acute klachten (zie hierboven) naast het constitutioneel eczeem als onderdeel van het atopiesyndroom (eczeem, voedselallergie, astma, rhinoconjuncitivitis, ‘hooikoorts’).

Aanbeveling(en)
Niet-allergische factoren:
Het kind met constitutioneel eczeem en zijn ouders dienen geïnformeerd te worden over het feit dat een aantal niet-allergische factoren de jeuk en het constitutioneel eczeem doet verergeren, zoals het dragen van kleding van textiel met een ruwe vezel, zweten, warm weer, ziek zijn, stress en klimaat (verergering in de winter of juist in de zomer).

Bij de behandeling van constitutioneel eczeem wordt occlusie met een verbandpak bij jonge kinderen of andere verbandmaterialen bij oudere kinderen (met iets wat dicht op de huid komt, zoals leggings en T-shirts) geadviseerd vanwege het versterken van de werking van de zalven en ter jeukstilling (betere inwerking van de zalf). Dit moet niet gebeuren als het kind een corticosteroïdzalf gebruikt, omdat bijwerkingen dan kunnen toenemen.

Voeding:
In de preventie van constitutioneel eczeem is geen plaats voor het gebruik van gehydrolyseerde voeding en het uitstellen van bijvoeding (starten met groenten en fruit) na 4 maanden.
De behandeling van constitutioneel eczeem bestaat uit het verbeteren van de huidbarrière met emollientia en corticosteroïdzalven/hormoonzalven. Een dieet zonder voedingsallergenen is niet effectief gebleken als behandeling van het eczeem. Een uitzondering hierop vormen enkele jonge kinderen (jonger dan 6 maanden) met eczeem, die onvoldoende reageren op adequate behandeling, met een bewezen koemelkallergie door middel van een dubbelblinde provocatietest met als late reactie eczeem (minder dan 10% van de kinderen met eczeem).

Literatuur

• Gauger A, Fischer S, Mempel M, et al. Efficacy and functionality of silver-coated textiles in patients with atopic eczema. [erratum appears in J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:771]. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006:20:534-541.
• Juenger M, Ladwig A, Staecker S, et al. Efficacy and safety of silver textile in the treatment of atopic dermatitis (AD). Curr Med Res Opin 2006:22:739-750.
• Kanehara S, Ohtani T, Uede K, et al. Clinical effects of undershirts coated with borage oil on children with atopic dermatitis: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Dermatol 2007:34:811-815.
• Osborn DA, Sinn JKH. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;4. Art. No.:CD003664. 
• Stinco G, Piccirillo F, Valent F. A randomized double-blind study to investigate the clinical efficacy of adding a non-migrating antimicrobial to a special silk fabric in the treatment of atopic dermatitis. Dermatology 2008;217:191-195.
• Tarini BAC. Systematic review of the relationship between early introduction of solid foods to infants and the development of allergic disease. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2006:160:502-507.
• Vlachou C, Thomas KS, Williams HC. A case report and critical appraisal of the literature on the use of DermaSilk in children with atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2009;34:e901-903.
• Wensink M, Timmer C, Brand PLP. Constitutioneel eczeem bij kinderen wordt niet veroorzaakt door voedselallergie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:4-9.