Richtlijn: Huidafwijkingen (2012)

Inleiding: de rol van de JGZ bij acne
Acne (jeugdpuistjes) is een frequent voorkomende aandoening bij jongeren in de puberteit. Bijna alle jongeren krijgen jeugdpuistjes: vaak in het gezicht, soms op de rug, schouders of borst. Meestal gaat acne na een paar jaar over, soms met blijvende littekens.

Bij het standaard-JGZ-onderzoek in de tweede klas van het voortgezet onderwijs, waarbij het kind daadwerkelijk gezien wordt, kan acne in het gezicht (indien niet gecamoufleerd) worden waargenomen. De JGZ biedt ruimte voor vragen van jongeren over jeugdpuistjes en er kan worden besproken hoe zij ermee omgaan.
De aanpak verschilt sterk per JGZ-medewerker. Zowel ten aanzien van de mate van voorlichting en advisering bij milde acne als ten aanzien van de inschatting van de ernst en een verwijzing bij matige tot ernstige acne. De JGZ kan bij een uniforme aanpak een zeer groot bereik hebben onder jongeren. Uniformering in voorlichting, advisering en verwijzing is hiervoor noodzakelijk.

Voorlichting en advisering zijn kernactiviteiten van de JGZ. De voorlichting bestaat uit zowel individuele voorlichting als groepsvoorlichting. De JGZ kan bij de behandeling van acne een belangrijke rol spelen door de juiste voorlichting en advisering. Onderwerpen die hierbij ter sprake kunnen komen, zijn huidverzorging, cosmeticagebruik, manipulatie, otc-middelen (over-the-countermiddelen) voor de behandeling van acne, (orale) anticonceptie, voeding en zonlicht. Jongeren zijn erg bezig met hun uiterlijk en kunnen druk ervaren vanuit hun peergroup en vanuit de commercie (expert-opinie). Bij de voorlichting moet hiermee rekening worden gehouden. Vragen vanuit de jongeren aan de JGZ zijn gericht op verzorging (wat kan ik eraan doen?), camouflage, adviezen, verwachtingen en oorzaak (hoe komt het?) Ook het onderwerp pesten kan in relatie tot acne aan de orde komen.

Een andere kernactiviteit is tijdig verwijzen. Voor acne betekent dat onderkenning van de ziektelast (pesten) en voorkoming van blijvende littekens. Ook dient de JGZ op de hoogte te zijn van de aanvullende behandelingen. Op deze wijze kan de JGZ gezien het grote bereik onder jongeren een rol spelen in het vergroten van de therapietrouw.

Aan het eind van dit hoofdstuk volgt een stappenplan voor de advisering vanuit de JGZ voor behandeling van acne.

4a Huidverzorging bij acne (water, zeep, cosmetica, scrubben, knijpen)

Samenvatting van de literatuur
Zowel de richtlijn van de NVDV als de NHG-Standaard Acne besteedt aandacht aan het onderwerp huidverzorging. Het is in de richtlijn van de NVDV echter niet duidelijk beschreven of er een systematische zoekactie gedaan is voor dit onderwerp. Om er zeker van te zijn dat we alle literatuur over dit onderwerp hebben beoordeeld, is ervoor gekozen om een zoekactie te doen in de databases Medline, EMBASE en Cinahl vanaf het jaar 2006 tot juli 2009. In de zoekactie is gezocht op huidverzorging en als extra zoekterm knijpen (squeez$ or pinch$ or manipulat$). Uit deze search naar huidverzorging zijn op basis van abstract 4 artikelen geselecteerd. Er kwam geen geschikte literatuur over het onderwerp knijpen naar voren. Na de beoordeling van de full text bleef er 1 artikel over. De andere 3 artikelen gaven geen antwoord op de uitgangsvraag of waren van slechte methodologische kwaliteit.

Choi (2006) bekeek in een gerandomiseerde trial met 37 mannelijke studenten wat het effect was van verschillende frequenties van gezichtsreiniging op het aantal acnelaesies. De frequenties waren eenmaal daags, tweemaal daags of viermaal daags. De conclusie van de studie was dat na 8 weken er geen significant verschil in het aantal acnelaesies gevonden werd tussen de drie groepen. Een kanttekening is de lage methodologische kwaliteit van deze studie en de ongelijke hoeveelheid van het gebruik van de gezichtsreiniger tussen de groepen.

Conclusie(s)

Niveau 3

Er zijn geen aanwijzingen dat de frequentie van het gebruik van gezichtsreinigers effect heeft op het aantal acnelaesies. C Choi 2006 D NHG-Standaard Acne 2006

 

4b Gebruik van diverse acnepreparaten, otc-acnemiddelen en orale anticonceptie

Samenvatting van de literatuur
Bij de beantwoording van de uitgangsvraag zijn als uitgangspunt genomen de richtlijn Acneïforme dermatosen (NVDV, 2010) en de herziene NGH-Standaard Acne (NHG 2006), aangezien beide richtlijnen een uitgangsvraag omvatten over dit onderwerp. De geïncludeerde literatuur in deze twee richtlijnen was beperkt tot literatuur gepubliceerd voor 01-01-2009. Om relevant onderzoek dat gepubliceerd is na 01-01-2009 mee te kunnen nemen is er tevens een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 01-01-2009 tot en 20-10-2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse of Duitse taal. Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s. Deze zoekactie leverde 9 studies op voor het onderwerp otc-middelen, waarbij van 4 studies de full text is beoordeeld (Webster 2009, Gold 2009, Dhawan 2009, Kircik 2009). De andere studies hadden volledig betrekking op een volwassen populatie of gaven geen antwoord op de uitgangsvraag en zijn om die redenen niet meegenomen. Uit de beoordeling van de full text bleek dat alle 4 artikelen geschikt waren. Een kanttekening was dat de studies alleen het effect van lokale antibiotica ten opzichte van otc-middelen en placebo en niet otc-middelen ten opzichte van placebo weergaven. Tevens zijn diverse middelen uit de literatuur over otc-middelen in Nederland niet over the counter verkrijgbaar, zoals adapalene en Clindamycine. Deze zoekactie leverde geen studies op voor het onderwerp orale antibiotica.

Gebruik van otc-middelen
De NVDV-richtlijn baseert haar conclusies op 5 bronnen (Strauss 2007, Zaenglein 2006, Stinco 2007, Langner 2007, Langner 2008). De eerste 2 bronnen zijn respectievelijk een richtlijn en een rapport van experts, de andere bronnen zijn RCT’s van voldoende methodologische kwaliteit. De bronnen hebben betrekking op de leeftijdsgroep 12 jaar en ouder en die leeftijd komt dus overeen met de populatie die de JGZ-professionals zien. De conclusies uit de richtlijn Acneïforme dermatosen van de NVDV (2010) die toepasbaar zijn in de JGZ zijn overgenomen, aangevuld met de conclusies van de 4 artikelen.

De recente literatuur vergelijkt verschillende topicale antibiotica met een otc-middel of een placebo.
Dhawan (2009) vergelijkt diverse specifieke preparaten (Clindamycine 1% benzoylperoxide 5% met dimethicone en glycerine met Clindamycine 1% benzoylperoxide 5% zonder toevoegingen) bij 20 patiënten met acne in de leeftijd van 13 tot 42 jaar. Hun conclusie was dat beide groepen na 12 weken een verbetering van de acne lieten zien en dat de groepen niet significant van elkaar verschilden. Deze conclusie is in tegenstelling tot de resultaten van Webster et al. (2009, n=2813). Webster et al. vergeleken ook verschillende specifieke preparaten, , maar deden dit door middel van het vergelijken van 4 groepen (groep 1: 1,2% Clindamycine 2,5% benzoylperoxidegel, groep 2: 1,2% Clindamycine-fosfaatgel, groep 3: 2,5% benzoylperoxidegel, groep 4: controlegroep). Zij concludeerden dat na 12 weken gebruik de patiënten uit groep 1 significant minder opvlammende, niet-opvlammende en totaal aantal laesies hadden in vergelijking met de andere patiënten. In de studie van Kircik (2009, n=147) werd ook gekeken naar het effect van Clindamycine. Hij combineerde Clindamycine met 1,5% benzoylperoxide en 0,04% tretinoine microsphere gel en vergeleken dit antibioticum met 1,2% Clindamycine-phosphate 0,025% tretinoine 5% benzoylperoxide. Zijn conclusie was dat na 12 weken beide groepen een vermindering lieten zien in het aantal opvlammende laesies, niet-opvlammende laesies en noduli of cysten in het gezicht. Het verschil tussen de groepen was na 12 weken niet significant. Dit in tegenstelling tot het verschil in herstel na 4 weken. Op dat moment was het herstel van de patiënten uit groep 1 significant hoger dan het herstel van de patiënten uit groep 2.

Gold (2009, n=1668) onderzocht een retinoïde genaamd adapalene. Gold vergeleek 4 groepen, waarvan alleen groep 3 een otc-middel in Nederland is (groep 1: 0,1% adapalene 2,5% benzoylperoxidegel, groep 2: 0,1% adapalenegel, groep 3: 2,5% benzoylperoxidegel, groep 4: placebogel) bij patiënten met acne (gemiddelde leeftijd 18,2 jaar). Na 12 weken was het percentage reductie van de acne laesies significant hoger in groep 1 ten opzichte van de andere 3 groepen (p < 0,017).

Gebruik van orale anticonceptie
De NVDV-richtlijn baseert haar conclusies op drie studies. Een Cochrane-review van Arowojulu et al. (2009) met als titel ‘Combined oral contraceptive pills for treatment of acne’ en twee RCT’s (Plewig (2009) en Plambo-Kinne (2009)). Beide RCT’s zijn van goede methodologische kwaliteit. De beschreven literatuur heeft betrekking op de leeftijdsgroep 14 jaar en ouder en komt dus overeen met de doelgroep die in de JGZ wordt gezien. De conclusies uit de richtlijn Acneïforme dermatosen van de NVDV (2010) zijn dan ook overgenomen, mits ze toepasbaar zijn in de JGZ.

Conclusie(s)

Niveau 1	De combinatie van benzoylperoxide met een antibioticum is effectiever dan elke component afzonderlijk. A2 Gold 2009, Kircik 2009, Webster 2009 B Dhawan 2009 D NVDV-richtlijn Acneïforme dermatosen 2010
Niveau 1	Het gebruik van sommige orale anticonceptiva vermindert inflammatoire en non-inflammatoire acnelaesies in het gelaat en daarmee hoe de ernst van de acne wordt ingeschat ten opzichte van placebo. A1 Arowojulu 2009 A2 Plewig 2009, Plambo-Kinne 2009 D NVDV-richtlijn Acneïforme dermatosen 2010

 

4c Therapietrouw en zelfmanagement

Samenvatting van de literatuur
Geen van de gepubliceerde richtlijnen (NHG 2006, NVDV 2010) had specifiek aandacht voor het onderwerp therapietrouw en zelfmanagement bij patiënten met acne. Daarom is er voor deze uitgangsvraag een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 1980 tot en met 2009 naar systematische reviews en RCT’s in de Nederlandse, Engelse of Duitse taal.
De zoekactie leverde 72 abstracts op. Na screening op inhoud en studiedesign (review of RCT) bleven er 11 artikelen over, waarvan de full text werd beoordeeld. Na beoordeling van de full text bleven er 2 studies over die antwoord gaven op de bovenstaande vraag (Flanders 1985, Zaghloul 2005). De andere 9 artikelen voldeden niet aan de inclusiecriteria met de volgende redenen: andere doelgroep (2), geen systematische review (3) en andere uitkomstmaten (5). Via de sneeuwbalmethode werd het artikel van Baldwin (2006) ook meegenomen in de beoordeling. Het artikel kan niet meegenomen worden in de wetenschappelijke onderbouwing, omdat het geen systematische review betreft. Later werd nog de studie van McEvoy (2003) toegevoegd.

Flanders (1985, n=42) keek naar het effect van 4 verschillende begeleidingsstrategieën op therapietrouw (medicatiegebruik) bij studenten met acne. 1 van de 4 groepen was een controlegroep. De andere 3 groepen kregen educatie over oorzaak en behandeling van acne in combinatie met óf het zelfmonitoren van het gebruik van medicatie óf het gebruik van medicatie volgens een afgesproken beleid óf het gebruik van medicatie volgens een schriftelijk ondertekend beleid. De conclusie van het onderzoek was dat 12-14 weken na de start van het onderzoek er, ongeacht de wijze van begeleiding, geen verschil was in therapietrouw tussen de 4 begeleidingstrategieën. Een kanttekening van de studie is de slechte methodologische kwaliteit. waardoor vertekening van de resultaten aanwezig is.

McEvoy (2003) onderzocht in een cohort onder andere determinanten voor therapietrouw ten aanzien van medicatie en vervolgafspraken onder patiënten (n=144, leeftijd 11 jaar en ouder) die voor het eerst een dermatoloog bezochten vanwege acne. De conclusie van het onderzoek was dat slechts 28% van de patiënten alle 4 de vervolgafspraken bezochten in 6 maanden tijd. De aannemelijkheid van het aanwezig zijn op vervolgafspraken was geassocieerd met blanke mensen en daarnaast met het vergoeden van de kosten voor een consult. Het studiedesign leidt tot vertekening van de resultaten.

Zaghloul (2005) onderzocht in een niet-vergelijkend onderzoek de therapietrouw (medicatiegebruik) bij acnepatiënten. Er werd naast het objectief meten van medicatiegebruik ook door middel van een vragenlijst en interview gekeken naar de relatie tussen sociale en ziektebepalende factoren en therapietrouw. De studie omvatte 403 patiënten in de leeftijdrange van 12 tot 48 jaar. De studie liet zien dat 3 maanden na de start van het onderzoek 64,7% van de patiënten zich hield aan het medicatievoorschrift. Factoren die significant positief van invloed waren op therapietrouw waren: vrouw zijn, getrouwd zijn, een hogere leeftijd, een dienstbetrekking hebben, niet roken, niet drinken. De hoofdredenen voor het niet therapietrouw zijn waren: er genoeg van hebben (meest genoemd), vergeten of te druk zijn. Gezien het feit dat de studie van Zaghloul (2005) een niet-vergelijkend onderzoek betreft, is de kans op vertekening aanwezig.

Conclusie(s)

Niveau 3	Er zijn geen aanwijzingen dat speciale begeleidingsstrategieën de mate van therapietrouw van patiënten met acne verhoogd. C Flanders 1985
Niveau 3	Er werd geen duidelijkheid gevonden over de determinanten die geassocieerd zijn met therapietrouw. C McEvoy 2003, Zaghloul 2005

 

4d Voorkomen secundaire infecties en littekenvorming

Samenvatting van de literatuur
Geen van de onlangs gepubliceerde richtlijnen had specifiek aandacht voor het onderwerp voorkomen van secundaire infecties en littekenvorming bij patiënten met acne. Daarom is er voor deze uitgangsvraag een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 1980 tot en met 2009 naar systematische reviews en RCT’s in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal. De zoekactie leverde 6 abstracts op voor het onderwerp voorkomen van secundaire infecties. Na screening op inhoud en studiedesign (review of RCT) bleef er 1 artikel over waarvan de full text werd beoordeeld. Na beoordeling van de full text viel de studie van Ayer (2006) af, omdat deze studie een overzicht gaf van de behandeling van acne. Het artikel gaf geen antwoord op bovenstaande uitgangsvraag. Uit de zoekactie ten aanzien van het voorkomen van littekenvorming leken 12 abstracts te voldoen aan de inclusiecriteria. Na het beoordelen van de full text van de artikelen bleek geen van de studies antwoord te geven op de uitgangsvraag.

4e Voeding en zonlicht

Samenvatting van de literatuur
Beide richtlijnen (NHG 2006, NVDV 2010) hebben gekeken naar de rol van voeding bij acne. Alleen de NHG-Standaard heeft gekeken naar de invloed van zonlicht op acne, waarbij geen bewijs voor deze relatie werd gevonden. De meest actuele zoekactie (loopt tot 01-01-2009) naar geschikte literatuur voor acne en voeding is gedaan door de NVDV. Door middel van een nieuwe literatuursearch is gekeken naar relevante artikelen van na deze datum. De literatuursearch leverde 1 extra artikel op (Bowe 2009). Echter na het beoordelen van de full text van het artikel bleek het te gaan om een artikel dat een overzicht schetst van de literatuur omtrent dit onderwerp. De meest actuele zoekactie naar geschikte literatuur voor acne en zonlicht loopt tot en met het jaartal 2006. Door middel van een nieuwe literatuursearch is gekeken naar relevante artikelen van na deze datum. De literatuursearch leverde geen extra artikel op.

Acne en voeding
De beschreven literatuur in de NVDV-richtlijn heeft voor het merendeel betrekking op de leeftijdsgroep 0-18 jaar. Alleen de review van Spencer et al. (2009) omvat artikelen die voornamelijk een doelgroep beschrijft tussen de 15 en 25 jaar en in sommige situaties loopt de leeftijd van de doelgroep op tot 42 jaar. De conclusies van deze onderzoeken wijken niet af van die van de onderzoeken met een doelgroep van 0-18 jaar. De onderstaande conclusies zijn dan ook overgenomen uit de richtlijn Acneïforme dermatosen van de NVDV (2010).

Acne en zonlicht
De NHG-Standaard baseert haar conclusies op twee bronnen. De review van Magin et al. (2005), waarin 2 cohortstudies zijn beschreven, en een hoofdstuk van Ebling uit een boek gepubliceerd in 1994. Slechts 1 cohortstudie had haar populatie beschreven (78 jongens en 142 meisjes met een gemiddelde leeftijd van respectievelijk 16,3 jaar en 14,8 jaar). De onderstaande conclusies zijn overgenomen uit de NHG-Standaard (2006).

Conclusie(s)

Niveau 3	Ten aanzien van het effect van chocola op acne vulgaris kan er geen eenduidige conclusie worden getrokken. C Magin 2005, Spencer 2009 D NVDV-richtlijn Acneïforme dermatosen 2010
Niveau 3	Voeding bestaande uit voedingsmiddelen met een hoge glycemische index (koolhydraat dat ervoor zorgt dat de glucosespiegel in het bloed steeds omhooggaat na het eten van dat voedingsmiddel) kan bijdragen aan het in stand houden van acne vulgaris; een voedingspatroon met een lage glycemische index kan bestaande acne-vulgaris-laesies verminderen. B Smith 2007 C Spencer 2009 D NVDV-richtlijn Acneïforme dermatosen 2010
Niveau 3	Regelmatige melkconsumptie (> 1/dag) kan de kans op acne vulgaris verhogen ten opzichte van melkconsumptie < 1/week. C Spencer 2009, Adebamowo 2005, 2006, 2007 D NVDV-richtlijn Acneïforme dermatosen 2010
Niveau 3	Er zijn aanwijzingen voor een matig positieve associatie tussen inname van vitamine D uit supplementen en acne vulgaris. Vitamine A en calcium lijken niet van invloed te zijn op acne vulgaris. C Adebamowo 2005, 2006, 2007 D NVDV-richtlijn Acneïforme dermatosen 2010
Niveau 3	Ten aanzien van het effect van vetinname en vetsamenstelling in de voeding op acne vulgaris kan er geen eenduidige conclusie worden getrokken. C Spencer 2009, Adebamowo 2005, 2006, 2007 D NVDV-richtlijn Acneïforme dermatosen 2010
Niveau 3	Er is geen wetenschappelijk bewijs dat zonlicht acne verbetert. D NHG-Standaard Acne 2006

Overige overwegingen
De NHG-Standaard Acne (2006) en de richtlijn Acneïforme dermatosen van de NVDV (2010) besteden aandacht aan de huidverzorging bij acne en aan otc-middelen, orale anticonceptie, voeding en zonlicht. Diverse middelen uit de literatuur zijn in Nederland niet over the counter verkrijgbaar, zoals adapalene en preparaten waaraan Clindamycine is toegevoegd. Omdat de conclusie over melkconsumptie op studies van matige kwaliteit is gebaseerd, er goede eliminatieonderzoeken ontbreken om deze aanwijzingen te bevestigen en melk een belangrijk voedingsmiddel is, wordt een aanbeveling hierover niet overgenomen. De aanbevelingen uit de NHG-Standaard en NVDV-richtlijn worden, voor zover van toepassing voor de JGZ, overgenomen.
Over therapietrouw en zelfmanagement is weinig tot geen bruikbare literatuur gevonden.

Over het voorkomen van secundaire infecties en littekenvorming bij acne is geen bruikbare informatie gevonden. De adviezen rondom huidverzorging en behandeling zullen bij acne een belangrijke rol spelen. Begeleiding en advisering door de JGZ is bij acne van groot belang.

Aanbevelingen van alle subvragen van acne (4a t/m 4e), zijn overgenomen uit combinatie van de NHG-Standaard (2006) en de NVDV-richtlijn (2010):
Adviezen voor en door de JGZ:

1e stap: voorlichting en adviezen huidverzorging (door de JGZ)
Goede uitleg over het ontstaan van acne, het beloop en behandelingsmogelijkheden is zeer belangrijk.

Adviezen:

• De huid kun je dagelijks met lauw warm water wassen. Gebruik zo min mogelijk zeep. Daarna voorzichtig droog deppen. Niet wrijven en scrubben (irriteert de huid).
• Er zijn veel middeltjes tegen jeugdpuistjes verkrijgbaar, maar ze helpen lang niet altijd. Wat bij de een wel lijkt te helpen, kan bij de ander de acne juist verergeren. Indien je een reinigingsmiddel of crème wilt gebruiken, heeft een product op waterbasis de voorkeur. 
• Gebruik liever geen make-up op de plaatsen waar puistjes zitten. Neem make-upproducten op waterbasis. Verwijder make-up niet met een reinigingsmelk, maar met lauwwarm water.
• Blijf zoveel mogelijk van mee-eters en puistjes af. Uitknijpen of -drukken kan litteken(tje)s, verdere ontsteking of nieuwe puistjes veroorzaken. Deze littekens kunnen storender zijn dan de acne zelf. Wil je mee-eters (comedonen) toch uitdrukken, gebruik dan een 'comedonenlepeltje'. Dit is een soort lepeltje met een gaatje in het midden, verkrijgbaar bij de drogist. Mee-eters laten zich gemakkelijker uitdrukken als je de huid even weekt met warm water.
• Hoewel het vaak genoemd wordt, is de samenhang tussen bepaalde voedingsmiddelen zoals chocolade en het ontstaan of verergeren van acne niet aangetoond. Een dieet wordt dus niet aangeraden. Opgelet moet worden met voedingsmiddelen met een hoge glycemische index.
• Er is geen bewijs dat zonlicht en zonnebankgebruik een positief effect hebben op acne. ’s Zomers treedt vaak een cosmetische verbetering van de huid op, maar de acne zelf verbetert meestal niet. Zichtbaar licht kan de bacteriën doden en de ontstekingen verminderen. Op een gebruinde huid vallen puistjes bovendien minder op. In enkele gevallen ontstaat juist een verergering door de zon, vooral bij hoge luchtvochtigheid. De zon of de zonnebank verdikken de bovenste laag van de huid, waardoor makkelijker mee-eters (comedonen) ontstaan.

2e stap: voorlichting en adviezen otc-middelen (door de JGZ)

• Zelfzorgmiddelen bevatten stoffen zoals alcohol, chloorhexidine, salicylzuur en benzoylperoxide. Benzoylperoxide is de eerste stap in de behandeling. Bij de apotheek of drogist is een gel verkrijgbaar met benzoylperoxide (5% of 10%). Het kan een- tot tweemaal daags, bij voorkeur ’s avonds, worden aangebracht op het gehele behandelgebied, niet alleen op de zichtbare laesies. Verbetering zie je pas na vier tot acht weken. Echter, een storende factor is het uitdrogende effect op de huid. Dit kan ondervangen worden door een indifferente crème te gebruiken, zoals cetomacrogol- of lanettecrème. Benzoylperoxide kan haren en gekleurde weefsels verbleken, hier moet voor gewaarschuwd worden.
• Een hydraterende crème (moisturizer) kan soms uitkomst bieden bij jongeren met een droge huid door het gebruik van lokale of andere geneesmiddelen voor acne. 
• Jongeren met een donkere huid hebben een groter risico op postinflammatoire hyperpigmentatie. Irritatie van de huid door lokale middelen of geneesmiddelen geeft een grotere kans op hyperpigmentatie. Zie het hoofdstuk over de donkere huid.

3e stap: verwijzen

• Als benzoylperoxide (met indifferent middel) alleen, in de avond, onvoldoende effect oplevert, is eventueel een lokaal antibioticum in de ochtend aan te raden. De huisarts kan dit voorschrijven.
• Naast benzoylperoxide is een lokaal retinoïde zoals adapalene een goed alternatief als eerstekeusbehandeling. De huisarts kan dit voorschrijven.
• Als volgende stap in de behandeling past het gebruik van orale antibiotica, waarbij het gebruik van benzoylperoxide en/of adapalene wel gehandhaafd blijft. Tegenwoordig is Doxycycline eerste keus en moet door de huisarts worden voorgeschreven. Een nadeel is de fotosensibiliteit. Daarom moet er in de zomer een hoge factor zonnebrandcrème bij worden gebruikt. 
• Orale anticonceptiva (OAC) kunnen het beloop van acne ook gunstig beïnvloeden en kunnen ingezet worden bij meisjes die tevens een anticonceptiewens hebben. Uit onderzoek is gebleken dat preparaten met cyproteronacetaat ( zoals Diane-35) niet duidelijk effectiever zijn dan andere OAC. Verbetering is te verwachten na drie tot zes maanden.
• Zowel op het gebied van voorlichting als in de behandeling en begeleiding kan ook een huidtherapeute veel betekenen voor jongeren met acne. Met name kan zij een rol van betekenis spelen ter voorkoming van littekenvorming bij acne, daar waar jongeren te veel overgaan tot uitknijpen van de puistjes, puur uit onzekerheid of schaamte.

Literatuur

• Adebamowo CA, Spiegelman D, Danby FW, et al. High school dietary dairy intake and teenage acne. J Am Acad Dermatol 2005;52:207-214.
• Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al. Milk consumption and acne in adolescent girls. Dermatol Online J 2006;12:1.
• Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al. Milk consumption and acne in teenaged boys. J Am Acad Dermatol 2008;58:787-793. 
• Choi JM, Lew VK, Kimball AB. A single-blinded, randomized, controlled clinical trial evaluating the effect of face washing on acne vulgaris. Pediatric Dermatol 2006;23:421-427.
• Dhawan SS. Comparison of 2 clindamycin 1%-benzoyl peroxide 5% topical gels used once daily in the management of acne vulgaris. Cutis 2009;83:265-272.
• Flanders PA, McNamara JR. Enhancing acne medication compliance: a comparison of strategies. Behav Res Ther 1985;23:225-227.
• Gold LS, Tan J, Cruz-Santana A, et al. A North American study of adapalene-benzoyl peroxide combination gel in the treatment of acne. Cutis 2009;84:110-116.
• Kircik LH. Comparative efficacy and safety results of two topical combination acne regimens. J Drugs Dermatol 2009;8:624-630.
• Magin P, Pond D, Smith W, et al. A systematic review of the evidence for ‘myths and misconceptions’ in acne management: diet, face-washing and sunlight. Family Practice 2005;22:62–70.
• McEvoy B, Nydegger R, Williams G. Factors related to patient compliance in the treatment of acne vulgaris. Int J Dermatol 2003;42:274-280.
• NHG-Standaard Acne, 2006.
• NVDV-richtlijn Acneïforme dermatosen, 2010.
• Smith RN, Mann NJ, Braue A, et al. A low-glycemic-load diet improves symptoms in acne vulgaris patients: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2007;86:107-115.
• Spencer EH, Ferdowsian HR, Barnard ND. Diet and acne: a review of the evidence. Int J Dermatol 2009;48:339-347.
• Webster G, Rich P, Gold MH et al. Efficacy and tolerability of a fixed combination of clindamycin phosphate (1.2%) and low concentration benzoyl peroxide (2.5%) aqueous gel in moderate or severe acne subpopulations. J Drugs Dermatol 2009;8:736-743.
• Zaghloul SS, Cunliffe WJ, Goodfield MJ. Objective assessment of compliance with treatments in acne. Br J Dermatol 2005;152:1015-1021.