Richtlijn: Huidafwijkingen (2012)

Inleiding
De incidentie van impetigo is drastisch toegenomen de laatste jaren, het komt drie- tot viermaal zo vaak voor als in de jaren 90 (Bosch 2007). Impetigo komt nu meer voor in hogere sociale klassen, in tegenstelling tot vroeger, toen het met name voorkwam in de lagere sociale klassen. Twee andere trends van de afgelopen tien jaar zijn dat impetigo tegenwoordig meer klachten op de romp en ledematen geeft dan in het gezicht, in tegenstelling tot vroeger. Daarnaast is de behandeling lastiger en duurder geworden; orale antibiotica zijn vaker nodig dan vroeger (Bosch 2007).

Samenvatting van de literatuur
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline vanaf 1980 tot en met 2009. Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De zoekactie leverde 51 abstracts op. Na screening op inhoud en studiedesign (review of RCT) bleven er 17 titels over waarvan de full text werd beoordeeld. Na beoordeling van de full text bleven er 7 studies over (5 RCT’s, 2 reviews: Luby et al. 2002, Luby et al. 2005, Maddox et al. 1985, Koning et al. 2008, Oranje et al. 2007, George et al. 2003, Koning et al. 2004). Van de geëxcludeerde artikelen zijn 3 omschrijvende studies en meningen van experts meegenomen ter meningsvorming voor overige overwegingen (Hirschmann et al. 2002, Hoebe et al., Watkins et al. 2005). Tevens zijn de richtlijnen van de NHG en het RIVM meegenomen voor de meningsvorming voor overige overwegingen

7a Primaire preventie en voorkoming van uitbreiding en verspreiding van impetigo

Samenvatting van de literatuur
Voor de beantwoording van vraag 7a werden 5 artikelen op basis van het abstract geselecteerd. In 1 van deze artikelen werd bovendien nog referentie naar een zesde artikel over primaire preventie gevonden.
Na beoordeling van deze artikelen bleek slechts in 3 daarvan een advies gegeven te worden betreffende primaire preventie van impetigo en preventie van verspreiding van impetigo op basis van een RCT. Dit betreffen 2 studies van Luby et al. (2002, 2005) en 1 studie van Maddox et al. (1985). In de studies van Luby, beide gesitueerd in Pakistan, was de aanbevolen maatregel voor preventie het regelmatig handen wassen met zeep door alle familieleden, hetgeen de incidentie, de coprimaire incidentie en de duur van impetigo verminderde. In de studie van Luby uit 2002 bestond de interventie uit het uitreiken van zeep en de instructie om de gebruikelijke dagelijkse hygiëne te volgen. In de studie van Luby 2005 bestond de interventie uit het uitreiken van zeep en een handenwasinstructie (handen wassen met water en zeep, 45 seconden handen wrijven en afspoelen met water; handen wassen na toiletbezoek, voor het koken, voor het eten, voor voeden van zuigelingen; 1 x per dag lichaam wassen met water en zeep). Het gebruik van triclocarbanzeep heeft mogelijk een sterker effect op preventie van impetigo dan het gebruik van gewone zeep (Luby et al. 2002), maar dit effect is niet consistent gevonden (Luby et al. 2005). Triclocarbanzeep had echter geen voordeel boven gewone zeep ten aanzien van het verkorten van de besmettingsperiode (Luby et al. 2002). Hoewel desinfecterende zeep een effect zou kunnen hebben is dat met 1,2% triclocarbanzeep in deze studie niet gevonden. De studies vonden plaats in achterstandswijken in Karachi, Pakistan, en de resultaten zijn mogelijk niet generaliseerbaar naar de Nederlandse situatie. In de studie van Maddox (1985), een dubbelgeblindeerd placebogecontroleerd onderzoek, wordt het effect van het preventief aanbrengen van een multi-antimicrobial zalf (bacitracin, polysporin en neomycin) op kleine huidwondjes beschreven ten opzichte van het effect van het aanbrengen van een placebozalf. Bij twee groepen kinderen (2-5 jaar oud, 70% donkere huid) op kinderdagverblijven in Alabama, Verenigde Staten, werden huidwondjes als insectenbeten en schaafwonden 3 maal daags preventief behandeld met antibacteriële zalf dan wel placebozalf. Dit verminderde de incidentie van impetigo sterk (15% in interventiegroep ten opzichte van 47% in placebozalfgroep (Maddox et al. 1985)).

Conclusie(s)

Overige overwegingen
In de overige literatuur worden aanvullende hygiënische adviezen aanbevolen ter preventie van impetigo en uitbreiding en verspreiding van impetigo (NHG-richtlijn en Watkins, 2005):

• regelmatig handen wassen met zeep en nagels kort knippen;
• eigen handdoek gebruiken en deze dagelijks verschonen;
• dagelijks lichaam wassen met zeep;
• contact met de huidinfectie (bijvoorbeeld door krabben) vermijden.

Daarnaast kan vroegtijdige actieve behandeling verdere besmettingen voorkomen volgens Watkins (2005). Tevens wordt het frequent en routinematig aanbrengen van emollientia op bijkomende droge huidoppervlakken aangeraden, ter voorkoming van barsten van de huid, om het ontstaan van nieuwe besmette laesies bij gebarsten huidoppervlakte tegen te gaan. Let hierbij echter op dat het besmetten van de emolliens plaats kan vinden door zalf-huid-zalfcontact. Goede voorlichting en geruststelling kunnen het risico op krabben en daardoor verspreiding van infecties en huidtrauma verkleinen, mogelijk door reductie van angst. Al deze adviezen zijn echter gebaseerd op expert opinion en best practice, en niet bewezen effectief.

Een geëxcludeerd Nederlands artikel gaat om een case-study van een streptokokkenepidemie (Hoebe et al. 2000). Er wordt advies gegeven betreffende voorkoming van uitbreiding en verspreiding van impetigo, namelijk het melden van de epidemie aan de GGD. Individuele gevallen hoeven niet gemeld te worden. Wat precies het effect hiervan was en welke maatregelen er zijn genomen door de GGD wordt niet nader omschreven.
In de richtlijnen van het RIVM en het NHG staat dat het weren van kinderen op school of kinderdagverblijf niet bewezen zinvol is. Hierbij is het wenselijk dat de besmette kinderen adequaat behandeld worden. In uitzonderingsgevallen kan de GGD adviseren om in een schoolklas of in een groep van een kinderdagverblijf waar meerdere kinderen impetigo hebben, óf wanneer een kind uitgebreide laesies heeft, de kinderen/het kind pas toe te laten als de aandoening wordt behandeld. Dit komt overeen met de richtlijnen van het RIVM en NHG, maar is niet evidence-based.

In de literatuur werd gevonden dat preventief smeren met een antibacteriële zalf op kleine huidwonden bij risicogroepen (kinderdagverblijf in de zomer) mogelijk de incidentie van impetigo vermindert. Omdat veelvuldig gebruik van antibiotica leidt tot resistentievorming, is het niet raadzaam daadwerkelijk antibacteriële zalf in te zetten als preventief middel tegen impetigo bij gezonde kinderen.

Conclusies
Duidelijk is dat zowel voor primaire preventie als voor het voorkomen van uitbreiding en verspreiding goede hygiëne van belang is: regelmatig handen wassen met zeep is bewezen effectief. Met name bij een verhoogd risico op besmetting valt regelmatig wassen (zeker bij zichtbaar vieze handen en na toiletbezoek) aan te bevelen: wanneer impetigo in de omgeving voorkomt, kinderen zelf besmet zijn of wondjes hebben. Dit sluit aan bij algemene hygiëneadviezen die al door de JGZ worden uitgedragen. Ouders, scholen en kinderdagverblijven dienen erop gewezen te worden dat bij (verhoogd risico op) besmetting deze regels goed nageleefd dienen te worden. Onder de voorwaarden van adequate hygiënische standaard en behandeling is het weren van besmette kinderen op scholen en kinderdagverblijven niet bewezen zinvol.
Expert-opinie geeft aan dat bij droge huid de huidbarrière geoptimaliseerd kan worden met emollientia (liefst zalf), waardoor de kans op besmetting kleiner wordt.
Over nagels knippen, krabben aan blaasjes, jeuk voorkomen, eigen handdoek gebruiken, speelgoed wassen, afdekken van plekken zijn geen studies gevonden. Wel geeft de NHG-richtlijn aan een eigen handdoek te gebruiken en deze dagelijks te verschonen en daarnaast contact met de huidinfectie (bijvoorbeeld door krabben) te vermijden.
Ouders spelen bij dit alles uiteraard ook een belangrijke rol.

Aanbeveling(en)
Ter preventie van impetigo en ter voorkoming van uitbreiding en verspreiding van impetigo verdient het aanbeveling regelmatig de handen te wassen met zeep en een eigen handdoek te gebruiken en deze dagelijks te verschonen. Ouders moeten zich bewust worden van besmettingsrisico. Advisering het kind te weren van school of kinderopvang is niet nodig.

Literatuur

• Hirschmann JV. Impetigo: etiology and therapy. Curr Clin Top Infect Dis 2002;22:42-51. 
• Hoebe CJ, Wagenvoort JH, Schellekens JF. Een epidemie van roodvonk, impetigo en faryngitis veroorzaakt door dezelfde Streptococcus pyogenes type T4M4 op een basisschool. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2148-2152.
• Luby S, Agboatwalla M, Schnell BM, et al. The effect of antibacterial soap on impetigo incidence, Karachi, Pakistan. Am J Trop Med Hyg 2002;67:430-435.
• Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, et al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:225-233.
• Maddox JS, Ware JC, Dillon HC Jr. The natural history of streptococcal skin infection: prevention with topical antibiotics. J Am Acad Dermatol 1985;13:207-212.
• NHG-richtlijn Bacteriële huidinfecties.
• RIVM-richtlijn Staphulococcus aureus-infecties. 
• Watkins P. Impetigo: aetiology, complications and treatment options. Nurs Stand 2005;19:50-54.

7b Bevordering genezing van impetigo

Samenvatting van de literatuur
Voor de beantwoording van vraag 7b werden 12 artikelen op basis van het abstract geselecteerd. Na beoordeling van deze artikelen blijkt er slechts in 2 daarvan een RCT te zijn uitgevoerd betreffende bevordering van genezing van impetigo (Koning et al. 2008, Oranje et al. 2007) en 2 artikelen zijn reviews over RCT’s (George et al. 2003, Koning et al. 2004). Overige studies betreffen beschrijvende studies, commentaren op reviews, handboeken, herziening van de NHG-richtlijn, dan wel commentaar daarop of waren niet in full text beschikbaar en zijn daarom niet meegenomen. In de review van George (2003) worden 16 RCT’s beoordeeld, in Koning et al. (2004) worden 57 RCT’s beoordeeld. De beoordeelde artikelen overlappen en de 2 reviews komen daarbij tot dezelfde conclusies:

• Lokale antibiotica (mupirocine, gentamicine, fusidinezuur) zijn effectiever dan placebobehandelingen (pooled OR 6,49, 95% CI 3,93 to 10,73). Binnen de groep geteste lokale antibiotica was er geen specifieke zalf die beter was dan de andere. 
• Er is geen verschil gevonden in effect van mupirocine en fusidinezuur (gepoolde OR 1,76, 95% CI 0,69 to 2,16). 
• Lokale mupirocine is effectiever dan oraal erythromycine (pooled OR 1,22, 95% CI 1,05 to 2,97). Lokale mupirocine en lokale fusidinezuur zijn even effectief of effectiever dan orale antibiotica bij milde impetigo. Het is onduidelijk of orale antibiotica superieur zijn ten opzichte van lokale antibiotica bij ernstige impetigo. Fusidinezuur en mupirocine hebben een gelijke mate van effectiviteit. Overige vergelijkingen tussen verschillende lokale en orale antibiotica lieten geen verschil in effectiviteit zien, evenals vergelijkingen tussen verschillende orale antibiotica. Alleen penicilline lijkt minder effectief (in ieder geval ten opzichte van erythromycine en cloxacilline). 
• Orale antibiotica veroorzaakten bovendien meer bijwerkingen dan lokale middelen. 
• Er is weinig bewijs voor een effect van desinfecterende middelen op impetigo. 

Uit enkele recentere RCT’s blijkt lokale retapamullin een effectieve nieuwe behandeling. Retapamullin is effectiever dan een placebo (Koning et al. 2008) en lijkt in lichte mate superieur ten opzichte van een lokale sodiumfusidaatbehandeling (Oranje et al. 2007).
In acht dient te worden genomen dat behandeling gebeurt in de 1e of 2e lijn. Geen van bovenstaande middelen kan worden voorgeschreven door de JGZ.

Conclusie(s)

Overige overwegingen
In de huidige praktijk is het onduidelijk of mupirocine even effectief is als fusidine. In Nederland wordt fusidine als eerste keus voorgeschreven in de eerste lijn, mupirocine wordt voor de tweede lijn bewaard bij gebleken resistentie voor fusidine (vanwege steeds vaker voorkomende resistentie voor fusidine).

Bij een kind met eczeem en impetigo waarbij snellere uitbreiding plaatsvindt over de huid door de verminderde huidbarrière, moet soms sneller systemisch behandeld worden als lokale behandeling niet goed aanslaat. Daarnaast kunnen lokale antibiotica in de praktijk soms niet gebruikt worden, door de bullae die ontstaan door de toxinen. Van belang blijft het eczeem, als het kan, ook goed lokaal te behandelen met lokale immunosuppressiva ter verbetering van de huidbarrière. Lokale behandeling blijft dus eerste keus.

Het is van belang om bij behandeling resistentie tegen antibiotica in acht te nemen. Er moet rekening worden gehouden met regionale verschillen in verband met resistentie (Bosch 2007). Meer informatie hierover is te vinden in het RIVM-infectiebulletin.
Tevens zijn er sterke regionale verschillen ten aanzien van incidentie van impetigo, maar de oorzaak hiervan is vooralsnog onduidelijk. Razmjou et al. (2010) konden geen verband vinden tussen impetigo-incidentie en temperatuurverschillen of de aanwezigheid van een veehouderij.

Goede hygiëne is wel van belang en bewezen effectief in het voorkomen van verdere verspreiding van de infectieziekte (zie 7a).

Aanbeveling(en)
Voor het bevorderen van genezing bij impetigo worden goede hygiënemaatregelen aanbevolen.
Bij milde impetigo wordt behandeling met lokale antibiotica aanbevolen. Hiervoor dient te worden doorverwezen naar de huisarts. Het is voor de behandelend arts van belang om op de hoogte te zijn van de regionale situatie betreffende antibioticaresistentie.

Literatuur

• Bosch, Impetigo, drastische toename van voorkomen en ernst. Huisarts en Wetenschap 2007;4:147-149.
• George A, Rubin G. A systematic review and meta-analysis of treatments for impetigo. Br J Gen Pract 2003;53:480-487.
• Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2. Art No:CD003261.
• Koning S, van der Wouden JC, Chosidow O, et al. Efficacy and safety of retapamulin ointment as treatment of impetigo: randomized double-blind multicentre placebo-controlled trial. Br J Dermatol 2008;158:1077-1082.
• Oranje AP, Chosidow O, Sacchidanand S, et al. Topical retapamulin ointment, 1%, versus sodium fusidate ointment, 2%, for impetigo: a randomized, observer-blinded, noninferiority study. Dermatology 2007;215:331-340.
• Razmjou RG, Willemsen SP, Koning S, et al. Determinants of regional differences in the incidence of impetigo. Environ Res 2009;109:590-593.

Bij de beantwoording van deze vraag dient onderscheid gemaakt te worden tussen aandoeningen die actief opgespoord kunnen en moeten worden in de JGZ en aandoeningen die regelmatig gesignaleerd worden in de JGZ of waar ouders en/of kinderen vaak vragen over hebben, maar die niet actief opgespoord hoeven te worden.
Daarnaast dient onderscheid gemaakt te worden tussen verschillende leeftijdscategorieën (zuigelingen, peuters, schoolgaande kinderen, adolescenten) en tussen een blanke en donkere huid.

Deze vraag werd beantwoord op basis van een expertmeeting. De resultaten zijn te lezen in thema 2 van de richtlijn.