3.4 Huidonderzoek

Inspectie van de huid door de JGZ: rol bij kindermishandeling en automutilatie

De hierboven beschreven rollen kan de JGZ dragen door het hoge bereik, het frequente contact en de aard van het contact, waarbij de gehele huid met enige regelmaat bekeken zou kunnen worden.
In de JGZ worden kinderen van 0 tot 4 jaar ontbloot (in luier/ondergoed) gezien, waardoor de gehele huid beoordeeld kan worden. Alleen bij het huisbezoek door de verpleegkundige is het advies het kind slechts ontbloot te zien tot de oksel in het kader van de opsporing hartafwijkingen (zie JGZ-standaard hartafwijkingen).
In de JGZ 4-19 worden de kinderen van 5 jaar meestal nog in hun ondergoed gezien. Oudere kinderen worden echter steeds minder vaak ontbloot gezien. Een andere ontwikkeling is dat de face-to-facecontacten vaker zijn vervangen door vragenlijsten. Ook geven ouders en kinderen hierbij hun eigen grenzen aan. Beoordeling van de huid vindt dus alleen plaats op indicatie of naar wens van de ouder, het kind of de jongere. In het kader van de opsporing van huidafwijkingen en specifiek de opsporing van kinder- mishandeling en automutilatie zou het wenselijk zijn kinderen frequent bloot te zien. Dit onderwerp kwam aan bod tijdens de expertmeeting die ging over het onderwerp ‘verwijzen’. De kernredactie van de richtlijn, de adviesgroep en de expertgroep zijn de volgende mening toegedaan:

Aan de huid zichtbare signalen die onder andere wijzen op kindermishandeling of auto- mutilatie kunnen bij gericht en systematisch onderzoek door de JGZ aan het licht komen. Alleen al de grote impact van kindermishandeling op het individu en de maatschappij rechtvaardigt inspectie van de gehele huid bij alle kinderen op alle standaard contactmomenten, door de JGZ-professional die het betreffende contactmoment uitvoert. Dit betekent met name dat de gehele huid van het kind wordt geïnspecteerd, ook achter het oor, in de mond en onder de onderbroek, afwijkingen worden vastgelegd en dat er navraag wordt gedaan bij alle huidafwijkingen die worden gezien hoe deze zijn ontstaan. Vanzelfsprekend vraagt dit om een ‘geïnteresseerde’ nieuwsgierigheid in plaats van om beschuldiging.

Omdat deze mening niet aansluit bij de huidige uitvoeringspraktijk zal hierover discussie gevoerd moeten worden.

Naast inspectie tevens palpatie (voelen)

Omdat de huid verschil in temperatuur en verhevenheden kan vertonen kan de huid niet beoordeeld worden zonder de huidafwijking te voelen (palpatie). Zeker bij een donkere huid is dit extra van belang. Zie hiervoor sectie Kinderen met een donkere huid.

Beschrijven van huidafwijkingen en registratie

In de dermatologie is het van groot belang huidafwijkingen nauwkeurig te beschrijven. Deze beschrijving gebeurt aan de hand van:

1. De anamnese:
   1. Specifiek over de huidafwijking.
   2. De algemene toestand van het kind (is kind ziek (wat in de JGZ zelden het geval zal zijn), hoe verloopt de groei, zijn er klachten).
2. Het lichamelijk onderzoek:
   1. Een beschrijving van de huidafwijkingen zelf.

Hiervoor is een aparte terminologie gangbaar. In de leerboeken wordt vaak het PROVOKE-systeem aangehouden om huidafwijkingen systematisch te beschrijven:

• P: plaats – waar op het lichaam;
• R: rangschikking – aantal en verdeling van de plekken;
• O: omvang – grootte van de individuele plekken;
• V: vorm van de plek;
• O: omtrek (begrenzing);
• K: kleur;
• E: efflorescentie (efflorescenties: termen om de huidafwijkingen te beschrijven in vaktaal (jargon); zie hiervoor subsectie PROVOKE en verklarende woordenlijst.

De JGZ zal in elk geval in het (digitaal) dossier een beschrijving moeten geven van:

• P: plaats;
• O: omvang (er moet dus gemeten worden);
• K: kleur van de afwijking

b. Een beschrijving van eventuele aanvullende symptomen en signalen.

(Differentiaal) diagnose stellen: stroomschema’s als hulpmiddel bij beoordeling van huidafwijkingen

De stroomschema’s gaan uit van de volgende meest opvallende kenmerken: lokale verkleuring, roodheid (heeft dus overlap met voorgaande) en of het gaat om een verhevenheid of bultje.

Zoals gezegd zijn er, naast de huidafwijkingen die in aanmerking komen voor actieve opsporing in de JGZ, veel huidafwijkingen waar ouders/jeugdigen vragen of zorgen over hebben. De belangrijkste afweging die de JGZ-medewerker moet maken bij de beoordeling van deze huidafwijkingen is of het een afwijking is die verwijzing behoeft of niet. De stroomschema’s en bijbehorende differentiaaldiagnoses vormen de werkzame basis van de richtlijn van waar uit de JGZ-medewerker dit onderscheid kan maken. Het stroomschema is niet per se bedoeld om een diagnose te stellen, een (cluster van werkdiagnose(s) is ook mogelijk. Daarbij moeten de diagnoses met behulp van de stroomschema’s worden beperkt tot een aantal (meest voor de hand liggende) huid- afwijkingen waarover uitleg en advies gegeven kan worden en daarbij kan vervolgens worden afgewacht. Het kan echter zijn dat de gevonden huidafwijking niet vanuit het stroomschema en de differentiaaldiagnoses vast te stellen is. De diagnose is dan: huidafwijking e.c.i. Als niet voldaan wordt aan de criteria voor verwijzing, kan gerust- stelling plaatsvinden. Bij twijfel dient uiteraard nader overleg plaats te vinden, dan wel alsnog verwezen te worden.

1. Alle in de stroomschema’s beschreven huidafwijkingen worden kort nader toegelicht in de sectie Begeleiden en behandelen (preventie), daarbij voorzien van advies, criteria voor verwijzing of aanvullende informatie. Bij een aantal onderdelen werd daarvoor een uitgangsvraag opgesteld. Het met behulp van de EBRO-methode (zie in de sectie Verantwoording bij Wetenschappelijke onderbouwing) uitgezochte antwoord is verwerkt in deze basisteksten.

Digitaal consult dermatoloog

Er bestaan regionaal al mogelijkheden om een foto van een huidafwijking te mailen naar een dermatoloog ter beoordeling, Hierbij dient rekening gehouden te worden met de privacy van de cliënt en de kwaliteit van de foto’s. Vanuit de richtlijn wordt hier geen verder advies over uitgebracht. Dit zou nader onderzocht moeten worden.