Richtlijn: Ondergewicht (2019)
1. Introductie ondergewicht
Onderstaande tekst is gebaseerd op handboeken (Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg 2013, het werkboek ‘Voeding voor zieke kinderen’ 2017), overzichtsartikelen (Mehta 2013, van den Elzen 2007), andere richtlijnen (met name de JGZ-richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’, de NVK richtlijn ‘Voedingsgedrag bij kinderen’ en de ‘Multidisciplinaire richtlijn Eetstoornissen’ van het CBO), informatie van het Voedingscentrum.
Voor informatie over het onderwerp lengtegroei verwijzen we naar de gelijknamige JGZ-richtlijn.
Kernpunten
- Gewicht en lengte zijn voor een groot deel familiair bepaald en sterk gerelateerd aan afkomst.
- Bij een gewicht dat beduidend lager is dan gebruikelijk voor jeugdigen van dezelfde lichaamslengte en/of leeftijd wordt gesproken van ondergewicht.
- Een jeugdige met ondergewicht kan ondervoed zijn, maar dat hoeft niet. Als de jeugdige zijn/haar gewichtscurve blijft volgen en het gewicht niet afbuigt, is deze misschien licht voor zijn leeftijd en/of lichaamslengte maar is er geen reden tot zorg.
- Ondervoeding is een toestand waarbij een structurele disbalans bestaat tussen voedingsbehoefte en voedselinname, waardoor toenemende tekorten aan energie, eiwit en andere voedingsstoffen, met meetbaar nadelige effecten op vorm en functie van de weefsels en het lichaam, op groei en ontwikkeling en op de klinische uitkomsten van ziekte.
- Ondervoeding kan ontstaan doordat een kind te weinig of te selectief eet en/of veel energie en voedingsstoffen verbruikt of verliest.
- Vroeggeboorte, voedingsproblemen, ernstige eetproblemen, (beginnende) eetstoornissen en ziekte zijn belangrijke risicofactoren voor ondergewicht en ondervoeding.
Normale groei
Baby’s
In Nederland bedraagt het geboortegewicht bij jongens gemiddeld 3.482 gram bij een gemiddelde lengte van 51 cm, bij meisjes is dit 3.374 gram en 50 cm (bron: CBS-statline). Meisjes zijn bij geboorte en daarna gemiddeld lichter dan jongens. Kinderen van Zuidoost-Aziatische afkomst − waaronder Hindostaanse kinderen − zijn door hun lichaamsbouw lichter dan kinderen van Nederlandse afkomst.
In het eerste halfjaar na de geboorte zijn kinderen die voornamelijk moedermelk krijgen gemiddeld iets zwaarder dan kinderen die vooral kunstvoeding krijgen. Vanaf de derde of vierde levensmaand neemt het gewicht van kinderen die moedermelk krijgen minder snel toe (in de volksmond ook wel ‘4 maanden dip’ genoemd). Dit is een normaal verschijnsel. In het tweede halfjaar na de geboorte is het omgekeerd: kinderen die kunstvoeding krijgen zijn over het algemeen wat zwaarder (Anten-Kools 2011). Verschillen door het soort voeding zijn meestal rond het tweede levensjaar verdwenen. Zie verder: multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding.
Een speciale groep wordt gevormd door de vroeg (prematuur) geboren kinderen. Veel van deze kinderen zijn niet alleen vroeg geboren maar hebben ook een intra-uteriene groeiachterstand (d.w.z. ze zijn small for gestational age (SGA)/ dysmatuur) (zie ook JGZ-richtlijn ‘Vroeg en/of Small voor Gestational Age (SGA) geboren kinderen’. Zij vertonen in de eerste levensjaren vaker een laag gewicht dan op tijd geboren kinderen.
Gewicht, maar ook lengte en BMI, zijn voor een groot deel familiair bepaald. Het effect van genetische factoren is laag bij geboorte maar neemt daarna snel toe. Vanaf de leeftijd van vijf maanden wordt 80-90% van de variantie door genetische factoren verklaard (Dubois 2012).
Met de groei veranderen ook de lichaamsverhoudingen. Door de relatief korte armen en benen krijgt de babyromp extra nadruk. Door toename van het onderhuidse vet lijkt een baby tussen 3-9 maanden ‘dik’ of ‘mollig’ met een ‘rond’ lijfje en ‘ronde’ benen en armen. Dit verdwijnt weer in de peuterperiode.
Peuters en basisschoolkinderen
Bij gezonde, jonge kinderen komt het voor dat gedurende de eerste twee levensjaren een relatieve versnelling of vertraging van de groei optreedt. Vanaf twee jaar verloopt de groei van het gewicht en de lengte dan minder snel en gaat elk kind zijn/haar eigen, individuele curve volgen. Kinderen met een lage (of hoge) BMI op deze leeftijd hebben een verhoogde kans om later ook een lage (of hoge) BMI te hebben (Bayer 2011).
Veel kinderen zijn een periode selectief bij het eten of eten minder. Dit hoort bij de normale ontwikkeling maar kan bijvoorbeeld ook gebeuren bij een belangrijke ontwikkelingsstap of bij een ingrijpende gebeurtenis. Ook tijdens en na een ziekteperiode of ziekenhuisopname kunnen kinderen sterk wisselen in wat en hoeveel ze eten. Doorgaans gaat dit gedrag vanzelf over en is er weinig effect op de voedingstoestand van het kind. Voor meer informatie en aanbevelingen, zie de JGZ-richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’.
Puberteit
In de puberteit maakt het lichaam een groeispurt door en vindt er een karakteristieke verandering in lichaamsverhoudingen plaats. In de eerste fase van de groei zijn het vooral de armen en benen die verhoudingsgewijs lang worden, pas later groeit de romp. Ook de voeten maken een vroege groeispurt door, maar stoppen al weer snel. Veranderingen in de breedte van schouders en bekken ontstaan nog weer later. Het lichaamsgewicht neemt vlak voor en tijdens de puberteit sterk toe. Het gewicht wordt in de adolescentieperiode zelfs bijna verdubbeld.
In de prepuberteit neemt bij jongens en meisjes de vetafzetting toe. Daarna is de gewichtstoename voornamelijk het gevolg van de groei van vetvrije massa (skelet, spieren, organen en dergelijke). Bij jongens neemt de spiermassa beduidend meer toe dan bij meisjes. Jongens kunnen in de periode van maximale groei zelfs vet verliezen. Bij meisjes neemt aan het einde van de puberteit de vetmassa lokaal weer duidelijk toe.
Ondergewicht en ondervoeding
Begripsbepaling
Ondergewicht
Bij een gewicht dat lager is dan gebruikelijk voor jeugdigen van dezelfde lichaamslengte en/of leeftijd wordt gesproken van ondergewicht. In deze richtlijn wordt gesproken van ondergewicht bij een gewicht-naar-leeftijd of een gewicht-naar-lengte < -2 SDS of een BMI-naar-leeftijd corresponderend met een BMI < 17,0 kg/m2 op leeftijd van 18 jaar. Een jeugdige met ondergewicht kan ondervoed zijn, maar dat hoeft niet. Er kan ook sprake zijn van een constitutioneel of familiair laag gewicht. Als de jeugdige zijn/haar gewichtscurve blijft volgen en het gewicht niet afbuigt, is de jeugdige misschien licht voor de leeftijd en/of lichaamslengte maar is er geen reden tot zorg. Stagnatie van de groei of ongewild in korte tijd veel afvallen is een ongunstiger teken.
Ondervoeding (Figuur 1.1)
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) definieert ondervoeding als een toestand waarbij een disbalans bestaat tussen voedingsbehoefte en voedselinname, waardoor toenemende tekorten aan energie, eiwit en andere voedingstoffen ontstaan, met meetbaar nadelige effecten op vorm en functie van de weefsels en het lichaam, op groei en ontwikkeling en op de klinische uitkomstmaten van ziekte.
De disbalans die bij ondervoeding bestaat tussen voedingsbehoefte en voedselinname kan vele oorzaken hebben (zie Tabel 1.1). Kinderartsen en kinderverpleegkundigen onderscheiden acute en chronische ondervoeding. Bij acute ondervoeding wordt vooral gewichtsverlies gezien dat optreedt door een veranderde stofwisseling, een verminderde voedselinname en braken en/of diarree door acute ziekte. Bij acute ondervoeding daalt het gewicht, maar is de lengtegroei (nog) niet achtergebleven. Er is dus sprake van een laag gewicht voor de lengte (in Engelstalige literatuur aangeduid als ‘wasting’).
Bij chronische ondervoeding is niet alleen het gewicht aangedaan, maar blijft ook de lengtegroei achter (in Engelstalige literatuur: ‘stunting’). Chronische ondervoeding kan optreden bij chronische ziekte of bij langdurige eetproblemen. Behalve de ziekte zelf kan ook de behandeling van de ziekte invloed hebben op de voedingstoestand en op de groei. Zo is één van de mogelijke bijwerkingen van het gebruik van methylfenidaat bij ADHD of autisme het verlies van eetlust en verminderde groei. Zie ook de JGZ-richtlijn ‘Lengtegroei’.
Bij een kind kan ook sprake zijn van zowel acute áls chronische ondervoeding. Dit wordt gemengde ondervoeding genoemd.
Figuur 1.1: Vormen van ondervoeding (uit: Werkboek voeding voor zieke kinderen, 2017).
Epidemiologie
Ondergewicht
Uit de CBS gezondheidsenquête uit 2017 komt naar voren dat 7,7% van de 4 tot 12 jarigen en 3,3% van de 12 tot 18 jarigen ondergewicht heeft.
De Nederlandse groeistudie (Schönbeck 2014) geeft ook cijfers over het aantal kinderen in Nederland met ondergewicht. Voor deze studie werden de groeigegevens van 54.814 Nederlandse kinderen in de leeftijd van 2-18 jaar gemeten vanaf 1980 tot en met 2009. Als afkapwaarde voor het ondergewicht namen de onderzoekers de voor leeftijd en geslacht specifieke BMI die correspondeert met een BMI van 18,5 op 18 jarige leeftijd. Volgens deze definitie had in 2009 9,8% van de jongens en meisjes van Nederlands afkomst ondergewicht. Voor kinderen en adolescenten van Turkse afkomst was dit 5,7% en voor kinderen en adolescenten van Marokkaanse afkomst 6,2%. Ondergewicht kwam het meest voor bij kinderen in de leeftijd van 2-5 jaar, gevolgd door de leeftijdscategorie 12-19 jaar.
De literatuur is niet eensluidend over de relatie tussen sociale klasse en ondergewicht. Onderzoek in Groot-Brittannië liet zien dat kinderen in de lagere sociale klassen een licht verhoogde kans hebben op ondergewicht (Pearce 2015). Andere onderzoekers, uit Schotland en Australië, konden dit niet bevestigen (respectievelijk Smith, 2013 en O’Dea, 2014).
Ondervoeding
Er zijn geen actuele gegevens over hoe vaak ondervoeding in Nederland bij jeugdigen voorkomt. Er zijn wel gegevens over het aantal ondervoede kinderen bij opname in een ziekenhuis. Vanaf 2008 worden alle kinderen die >24 uur in het ziekenhuis worden opgenomen (dat zijn 80-100.000 kinderen per jaar) gescreend op acute ondervoeding. In 2015 was bij 6,5% van hen sprake van acute ondervoeding (Hulst 2018).
Oorzaken
Er zijn veel verschillende oorzaken mogelijk voor ondergewicht en ondervoeding. Voor een overzicht, zie Tabel 1.1. De voor JGZ-professionals belangrijkste risicofactoren worden hieronder beschreven.
Vroeg- en/of SGA geboorte
Vroeg geboren kinderen laten in de eerste levensjaren vaker een groeiachterstand zien. Het wat lagere gewicht is meestal geen punt van zorg en wordt veelal in de loop van de eerste levensjaren ingehaald (Bocca-Tjeertes 2011). Met name SGA geboren kinderen hebben een verhoogd risico op het niet inhalen van deze achterstand (JGZ-richtlijn ‘Vroeg en/of Small voor Gestational Age (SGA) geboren kinderen’).
Voedings- en eetproblemen (Wright 2000; Wright 2006)
Bij zuigelingen kunnen problemen bij borstvoeding, verkeerd bereide kunstvoeding, slecht drinken, weinig zuigkracht, langzaam drinken of een vertraagde overgang van melkvoeding op vaste voeding tot ondergewicht en een achterblijvende groei leiden (Edmond 2007).
Bij 25% tot 45% van de gezonde peuters en kleuters komen lichte tot matige voeding- en eetproblemen (bijvoorbeeld weinig eten, selectief eten, afwijzen van onbekende producten) voor. Deze kinderen groeien en functioneren meestal goed. Bij kinderen met een psychomotorische retardatie of kinderen met een chronische ziekte komen voeding- en eetproblemen veel vaker voor (40-80%) en zijn deze ernstiger. Vroeg geborenen kinderen, kinderen of adolescenten met een langdurige ziekenhuisopname, kinderen die op jonge leeftijd ernstig ziek zijn geweest en kinderen die om medische redenen langdurig sondevoeding hebben gehad, hebben door de negatieve ervaringen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een eetprobleem met extreem vermijdingsgedrag (NVK richtlijn ‘Ondergewicht’ 2019).
Psychosociale factoren kunnen bijdragen aan het ontstaan of het in stand houden van eetproblemen. Eetgedrag heeft op elke leeftijd een signaalfunctie: eetgedrag kan een mogelijkheid zijn voor een kind om zijn/haar emoties te uiten, zeker als het kind nog niet beschikt over de cognitieve of verbale mogelijkheden om emoties te uiten. Maar ook bij oudere kinderen en tieners kan het eetgedrag het eerste signaal zijn dat de jeugdige ‘niet goed in zijn/haar vel’ zit. Kinderen met internaliserende (angst, depressie) en externaliserende problemen (druk gedrag en hyperactiviteit) hebben vaker eetproblemen, wat op termijn kan leiden tot ondergewicht (Provost 2010, Williams 2000, Seys 2000). Uit de literatuur komt verder naar voren dat opvoedingsproblemen (Jansen 2012, Littleton 2003), problemen in de ouder-kind relatie (Feldman 2004), verwaarlozing (Herwig 2004), en mishandeling (Johnson 2002, Wonderlich 2001) bij kunnen dragen aan het ontstaan van ondergewicht, meestal doordat het kind door middel van eetproblemen de ervaren stress uit. Ook kinderen van wie de ouders psychiatrische problemen hebben, ervaren vaker dan andere kinderen psychosociale problemen en zijn extra gevoelig voor het ontwikkelen van eetproblemen (Bryant-Waugh 2010, Ammaniti 2011).
Ook somatische aspecten kunnen aanleiding zijn voor eetproblemen. Zo lijdt volgens tandartsen naar schatting tien procent van de Nederlandse kinderen onder de vijf jaar aan ernstige cariës. Een slechte mondgezondheid kan door pijn, ontstekingen en abcessen serieuze gevolgen hebben voor onder meer het eetpatroon. Ook bij obstipatie kunnen door buikpijn, een verminderde eetlust en ‘discomfort’ eetproblemen ontstaan. Somatische factoren waarbij sprake is van slikproblematiek en/of waarbij de eetlust is verminderd zijn bijvoorbeeld: een strakke tongriem, adenotonsillaire hypertrofie, mond motorische dysfunctie, chronische ernstige dyspnoe, gastro-oesofageale reflux en voedselallergie of -overgevoeligheid.
Kinderen met overgewicht kunnen ondervoed raken terwijl zij veel eten, maar niet genoeg gezonde voedingsstoffen binnenkrijgen. Denk bijvoorbeeld aan het overmatig eten van producten met veel suiker, zout en vet waardoor er tekorten ontstaan aan andere voedingsstoffen. Ook het volgen van een extreem of langdurig dieet kan tot ondervoeding leiden.
Extreem selectief eetgedrag kan voedingsdeficiënties veroorzaken. Extreem selectieve eters weigeren specifieke voeding met een bepaalde smaak, geur of structuur; hun weigergedrag gaat verder dan de angst die veel jonge kinderen vertonen voor onbekende voedingsmiddelen. Kinderen met dit soort problemen kunnen ook op andere sensorische gebieden overgevoelig zijn (geluidsprikkels, vieze handen). Extreem selectief eetgedrag komt relatief vaak voor bij kinderen met Autisme Spectrum Stoornis (ASS) (Bandini 2010).
Eetstoornissen
Anorexia nervosa leidt tot significant ondergewicht en ondervoeding. Anorexia komt met name voor bij meisjes en jonge vrouwen in de leeftijd van 9-19 jaar. De ‘life-time’ prevalentie wordt voor meisjes en vrouwen op 1-4% geschat, voor jongens en mannen op 0,3-0,7%. Tot nu toe is geen enkele opzichzelfstaande etiologische factor geïdentificeerd als dé veroorzaker, maar een belangrijke psychische risicofactor is een negatieve lichaamsbeleving. Specifieke risicogroepen voor het ontwikkelen van een eetstoornis zijn fotomodellen in de modewereld, balletdansers en topsporters (Multidisciplinaire richtlijn ‘Eetstoornissen’ 2008).
Ziekte
Ziekte is een belangrijke oorzaak voor ondergewicht en ondervoeding. Van den Elzen (2007) maakt grofweg onderscheid in ziekten die leiden tot of gepaard gaan met:
- Onvoldoende inname van energie en eiwit (bijvoorbeeld door ernstige cariës, dyspneu);
- Toegenomen energiebehoefte (bijvoorbeeld bij recidiverende (KNO) infecties, langdurige koorts, een hartafwijking);
- Verhoogd verlies van voedingstoffen (door braken en/of diarree zoals bijvoorbeeld bij gastro-enteritis, voedselallergie, actieve coeliakie of inflammatoire darmziekten).
Tabel 1.1: Overzicht mogelijke oorzaken voor ondergewicht en ondervoeding (afgeleid van Van den Elzen 2007, Mehta 2013, Dubois 2012, JGZ-richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’, werkboek ‘Voeding voor zieke kinderen’ 2017).
Familiair / constitutioneel | Toegenomen energiebehoefte / verhoogd metabolisme |
|
Gedrag
Infectie
Trauma
Oncologisch
Hart
Longen
Nieren
Abdomen
Bloed
Endocrinologie
Neurologie
Metabool
Perinataal
|
Inadequate inname | |
Voedingsproblemen
Eetproblemen/-stoornissen
Slik/eetproblemen door somatische factoren
Psychosociaal
|
|
Overmatig verlies / inadequatie verwerking | |
Diarree
Braken
|
Gevolgen
Korte termijn
Ondervoeding kan ernstige gevolgen hebben voor de gezondheid en het welbevinden van jeugdigen (Tabel 1.2). Directe lichamelijke gevolgen zijn afvallen, lage bloedsuikerspiegel (hypoglykemie), verlies van spiermassa (en op basis daarvan verminderde spierkracht, moeheid) en verhoogde vatbaarheid voor infecties (Mehta 2013). Het langdurig niet eten van één of meer voedingsmiddelen of het op grond van bepaalde overtuigingen aanpassen van het voedingspatroon zonder dit te compenseren door gelijkwaardige producten kan voedingsdeficiënties (bijvoorbeeld ijzer, calcium) veroorzaken. Sommige gevolgen van ondervoeding kunnen levensbedreigend zijn, zoals hartritmestoornissen, decompensatio cordis of hypoglykemie.
Psychische klachten bij ondervoeding kunnen zijn: depressiviteit, (sociale) angstklachten, gedragsproblemen, concentratie- en geheugenstoornissen, obsessief denken over eten.
Ondervoeding leidt tot een langzamer herstel en complicaties bij ziekte en operaties. Kinderen met acute ondervoeding verblijven gemiddeld 45% langer in het ziekenhuis dan kinderen met een normale voedingstoestand (Joosten 2010).
Lange termijn
Ondervoeding kan leiden tot een vertraagde groei en ontwikkeling (Mehta 2013). Meestal buigt dan eerst het gewicht en later de lengte af (De Wit, 1994). Bij kinderen jonger dan twee jaar kan ook de schedelgroei achterblijven (Mehta 2013). Bij normalisering van het onvolwaardige voedingspatroon treedt inhaalgroei op. Maar het eerdere groeiniveau wordt niet altijd meer bereikt. Groeiachterstand kan ook leiden tot een achterstand in de cognitieve ontwikkeling (Colbert 2004). Kinderen met een groeiachterstand hebben vaker een achterstand in de taalontwikkeling en gedragsproblemen (Mehta 2013). Bij oudere kinderen kan ondervoeding leiden tot het uitblijven van de menstruatie en de seksuele rijping, zie verder de JGZ-richtlijn ‘Seksuele ontwikkeling’ of de JGZ-richtlijn ‘Lengtegroei’.
Tabel 1.2: Korte- en langetermijngevolgen van ondervoeding (de Wit 1994, Mehta 2013, Colbert 2004, Joosten 2010, Multidisciplinaire richtlijn ‘Eetstoornissen’ 2008)
Korte termijn |
|
Lange termijn |
|
Bekijk de referenties van dit thema, of lees verder in thema 2 over monitoren en signaleren.