Als eerste stap bij de ontwikkeling van de richtlijn werd gestart met een systematisch literatuuronderzoek. Gevonden artikelen werden door twee medewerkers van TNO beoordeeld op relevantie. Bij verschil van mening tussen de twee beoordelaars werd in onderling overleg consensus bereikt. Relevante artikelen werden gewaardeerd aan de hand van drie aspecten, namelijk methodologische kwaliteit, toepasbaarheid in de praktijk en toepasbaarheid binnen de Nederlandse gezondheidszorg.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs
Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen volgens de GRADE-systematiek beoordeeld op methodologische kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs (hoog, laag, zeer laag), waarbij afwaardering nodig kan zijn vanwege een hoog risico op vertekening, inconsistentie, ‘indirectheid’ of onnauwkeurigheid. Opwaardering vindt plaats bij een groot effect, een dosis-respons relatie en als alle plausibele ‘confounding’ een effect zou kunnen reduceren of een tegenovergesteld effect zou kunnen produceren. De conclusies in deze richtlijn zijn vervolgens getrokken op basis van alle relevante studies samen (‘body of evidence’), waarbij volgens de GRADE-systematiek de minst krachtige studie het bewijsniveau bepaald.
GRADE-methode
GRADE is een methode die voor interventievragen per uitkomstmaat een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Guyatt, 2008). Een belangrijk verschil tussen GRADE en andere beoordelingssystemen (bijvoorbeeld het niveau I-IV systeem of A1-D systeem) is dat GRADE niet alleen kijkt naar het studie-design maar ook andere factoren overweegt die de kwaliteit van bewijs bepalen. Voor vragen over risicofactoren, waarde van signaleringsinstrumenten, etiologie of prognose kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. Omdat dit in preventieve richtlijnen de meeste vragen zich op dat laatste terrein bevinden kan de GRADE-methode meestal niet als zodanig toegepast worden, wel wordt de GRADE-systematiek gehanteerd.
Indeling van de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte voor een uitkomstmaat volgens GRADE:
| Mate van zekerheid | Omschrijving |
| Groot | Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect. |
| Matig | Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
| Laag | Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
| Zeer laag | Het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
De kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte wordt bepaald op basis van de volgende criteria:
| Tye Bewijs | RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
| Afwaarderen | ‘Risk of bias’ | −1 Ernstig −2 Zeer ernstig |
| Inconsistentie | −1 Ernstig −2 Zeer ernstig |
|
| Indirect bewijs | −1 Ernstig −2 Zeer ernstig |
|
| Onnauwkeurigheid | −1 Ernstig −2 Zeer ernstig |
|
| Publicatiebias | −1 Ernstig −2 Zeer ernstig |
|
| Opwaarderen | Groot effect | +1 Groot +2 Zeer groot |
| Dosis-respons relatie | +1 Bewijs voor gradiënt | |
| Alle plausibele confounding | +1 zou een effect kunnen reduceren +1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien |
|
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoord op de uitgangsvragen en zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Voor het formuleren van aanbevelingen zijn naast de kracht van het wetenschappelijk bewijs andere aspecten van belang, waaronder de ervaring van de leden van de werkgroep en klankbordgroep, voorkeuren van jongeren en ouders, kosten, beschikbaarheid, randvoorwaarden of organisatorische aspecten. Dergelijke afwegingen worden opgenomen in de paragraaf ‘overige overwegingen’. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Een lage bewijskracht van de conclusies in het systematische literatuuronderzoek sluit een sterke aanbeveling daarom niet uit, en bij een hoge bewijskracht zijn ook zwakke aanbevelingen mogelijk.
Ter informatie werden ook buitenlandse richtlijnen aangaande ondergewicht geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen.
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.