Richtlijn: Extremiteiten (2019)

O-benen (genua vara) en X-benen (genua valga)

Uitgangsvragen

• Welke kennis over specifieke aandoeningen aan extremiteiten moeten JGZ-professionals hebben om afwijkingen aan extremiteiten te signaleren? (Beschrijving aandoening)
• Hoe kunnen JGZ-professionals de normale, leeftijdsgebonden variatie in extremiteiten, zoals bij O- en X-benen, platvoeten en groeipijn, onderscheiden van aandoeningen? (Anamnese en (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Hoe moeten JGZ-professionals lichamelijk onderzoek uitvoeren om afwijkingen aan extremiteiten betrouwbaar te signaleren? (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Wat zijn alarmsignalen bij afwijkingen aan extremiteiten van kinderen die JGZ-professionals moeten kennen om tijdig door te verwijzen? (Alarmsignalen)
• Welke adviezen kunnen JGZ-professionals geven aan ouders en kinderen bij vragen en signalering van afwijkingen aan extremiteiten om klachten of problemen te voorkomen of te verhelpen? (Beleid door JGZ-professionals)
• Welke verwijscriteria moeten JGZ-professionals gebruiken om kinderen met beperkingen door afwijkingen aan extremiteiten tijdig door te verwijzen naar de juiste zorgverlener? (Beleid door JGZ-professionals)

Onderbouwing

De onderwerpen O-benen en X-benen zijn opgenomen in de richtlijn omdat JGZ-professionals een afwijkende stand van de benen kunnen signaleren tijdens hun contactmomenten of zij kunnen hier vragen over krijgen van ouders.

Beschrijving aandoening

De normale standsontwikkeling van de benen is als volgt (tabel 2 en afbeelding 7) [20]:

Bij alle kinderen staan de benen bij de geboorte in een O-stand (genua vara, d.w.z. de knieën staan uit elkaar als de enkels tegen elkaar worden gezet). De knieën staan in een neutrale positie als een kind begint te lopen (1-1,5 jaar).  Rond het tweede jaar gaat de O-stand over in een X-stand (genua valga, d.w.z. de enkels staan uit elkaar als de knieën tegen elkaar staan). De X-stand neemt dan snel toe, met een maximum op de leeftijd van drie jaar. Vanaf het derde jaar neemt de X-stand weer geleidelijk af. Rond het zevende jaar wordt een vrijwel rechte beenstand bereikt. 

Tabel 2. Normale standsontwikkeling van de benen

De mate van O-stand als onderdeel van de normale ontwikkeling varieert enorm tussen kinderen. Dat geldt ook voor de mate van X-stand, zij het minder dan bij O. Als de O- of X-stand symmetrisch is en binnen de genoemde leeftijden valt, is het daarom onmogelijk aan te geven waar de grens ligt tussen een normale en een pathologische beenstand. Alleen als de O- of X-stand asymmetrisch is (d.w.z. het ene been heeft meer een O- of X-stand dan het andere) of als er sprake is van een O- of X-stand die buiten de genoemde leeftijden valt, dan moet pathologie overwogen worden [20]. Cijfers over de incidentie van een pathologische oorzaak voor O- of X-stand zijn in de literatuur niet bekend [3]. Het kan dan gaan om zeldzame skeletdysplasieën, nierziekten, of stofwisselingsstoornissen, maar ook om een maligniteit. Een asymmetrische beenstand kan ontstaan na een fractuur. Beeldvormend onderzoek geeft verdere aanwijzingen over pathologische oorzaken. O-benen kunnen ook veroorzaakt worden door rachitis (o.b.v. vitamine D-gebrek) of een zeldzame groeistoornis van het mediale deel van de proximale epifyse van de tibia (de ziekte van Blount) [3,20]. Deze groeistoornis kan zowel enkel- als dubbelzijdig een O-stand veroorzaken, en komt vooral voor in het Caribisch gebied, West-Afrika en Scandinavië [3].  De meest voorkomende oorzaak van rachitis is vitamine D-deficiëntie, dit komt vaak voor bij niet-westerse immigranten [25]. Rachitis komt in Nederland weinig voor en dan vooral bij kinderen met een donkere huidskleur [3]. Mogelijke symptomen van rachitis zijn spierzwakte, vertraagde groei en een verdikte pols. 

X-benen worden vaker gezien bij kinderen met overgewicht. 

Afbeelding 7: X- en O benen.

Anamnese

In de anamnese bij kinderen met O- of X-benen worden de volgende punten nagevraagd:

• Klachten, functiebeperking
• Verloop van de ontwikkeling (zie ook JGZ-dossier)
• Relevante voorgeschiedenis (fracturen, ziekte, operaties; zie ook JGZ-dossier)

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

De benen dienen geheel ontbloot te zijn, de luier of onderbroek blijft aan. Dan vindt inspectie plaats, zowel staand als lopend. Er wordt gelet op asymmetrie, O- of X-stand en toeing-in. Als gevolg van een X-stand, staan bij kinderen ook vaak de voeten naar binnen gedraaid. Omgekeerd staan de voeten bij een normale O-stand veelal meer naar buiten. Wanneer een kind met X-benen hardloopt kan er een zwabberende gang zijn. 

Als de jeugdarts de mate van O- of X-stand wil onderzoeken dan wordt dat als volgt gedaan: bij het kind in rugligging met gestrekte benen wordt gekeken naar de afstand tussen de mediale femurcondylen (=knieën; in geval van O-benen) of de mediale malleoli (=enkels; in geval van X-benen). Het inschatten of er sprake is van uitgesproken grote kniehoeken of een snelle toename van de kniehoeken is een klinische beoordeling en professionele inschatting van de jeugdarts. Hiervoor zijn geen normaal- of afkapwaarden te beschrijven.

Alarmsignalen

Indien er sprake is van een duidelijk verschil tussen het linkerbeen en rechterbeen (asymmetrische O- of X-stand) of een snel toenemende standsafwijking kan dit wijzen op de aanwezigheid van (onder andere) een infectie, maligniteit of de ziekte van Blount en dient te worden verwezen naar de (kinder)orthopeed.

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• De jeugdarts geeft ouders uitleg over het normale verloop van de ontwikkeling van de stand van de benen, dat O- of X-benen meestal geen klachten geven en vrijwel nooit behandeling behoeven. Nachtelijke correctieapparaten, steunzolen en houdings- of oefentherapie hebben geen invloed op de beenstand [3], en worden derhalve afgeraden. In extreme gevallen kan de beenstand eventueel door de (kinder)orthopeed chirurgisch worden gecorrigeerd.
• Als de stand van de benen afwijkt van de normale ontwikkeling voor de leeftijd (tabel 2), controleert de jeugdarts de stand van de benen door deze na 9-18 maanden nog eens te onderzoeken.
• De jeugdarts verwijst naar de (kinder)orthopeed:

1. Bij O-benen met uitgesproken grote kniehoeken vóór de leeftijd van twee jaar of O-benen na de leeftijd van twee jaar die bij controle na 6-9 maanden persisteren;
2. Bij X-benen met uitgesproken grote kniehoeken vóór de leeftijd van zeven jaar of X-benen na de leeftijd van zeven jaar die bij controle na 9-12 maanden persisteren;
3. Bij asymmetrische O- of X-stand;
4. Bij snel toenemende O- of X-stand;
5. Bij O- of X-stand met functionele beperkingen.

• De jeugdarts verwijst naar de kinderarts bij verdenking op rachitis.
• Indien er sprake is van O-benen in combinatie met overgewicht of obesitas, dan bespreekt de jeugdarts het hogere risico op progressie van de O-stand. Daarnaast wordt gehandeld volgens de JGZ Richtlijn Overgewicht.
• Het meten van de intermalleolaire afstand bij genua valga en de intercondylaire afstand bij genua vara en het gebruik van tabellen met ‘normaalwaarden’ wordt afgeraden voor de JGZ.

Conclusie 

De literatuursearch heeft geen relevante artikelen opgeleverd. Dit onderwerp is daarom beschreven aan de hand van handboeken.

Overwegingen

Het meten van de intermalleolaire afstand bij genua valga en de intercondylaire afstand bij genua vara is gevoelig voor meetfouten en cohortonderzoek is niet bekend. Om die reden is de werkgroep van mening dat de diagnose genua vara of genua valga gesteld dient te worden op het klinisch beeld. Het meten en het gebruik van tabellen met ‘normaalwaarden’ voor de intermalleolaire en intercondylaire afstand wordt afgeraden.

Bij de behandeling van kinderen met O-benen en X-benen is mogelijk ook een rol weggelegd voor de podotherapeut. De werkgroep is van mening dat verwijzing naar de podotherapeut geen eerste keus is voor de JGZ, maar dat deze keus wel gemaakt kan worden door een behandelend huisarts of specialist.

Beenlengteverschil

Uitgangsvragen

• Welke kennis over specifieke aandoeningen aan extremiteiten moeten JGZ-professionals hebben om afwijkingen aan extremiteiten te signaleren? (Beschrijving aandoening)
• Hoe kunnen JGZ-professionals de normale, leeftijdsgebonden variatie in extremiteiten, zoals bij O- en X-benen, platvoeten en groeipijn, onderscheiden van aandoeningen? (Anamnese en (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Hoe moeten JGZ-professionals lichamelijk onderzoek uitvoeren om afwijkingen aan extremiteiten betrouwbaar te signaleren? ((Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Wat zijn alarmsignalen bij afwijkingen aan extremiteiten van kinderen die JGZ-professionals moeten kennen om tijdig door te verwijzen? (Alarmsignalen)
• Welke adviezen kunnen JGZ-professionals geven aan ouders en kinderen bij vragen en signalering van afwijkingen aan extremiteiten om klachten of problemen te voorkomen of te verhelpen? (Beleid door JGZ-professionals)
• Welke verwijscriteria moeten JGZ-professionals gebruiken om kinderen met beperkingen door afwijkingen aan extremiteiten tijdig door te verwijzen naar de juiste zorgverlener? (Beleid door JGZ-professionals)

Onderbouwing

Het onderwerp beenlengteverschil is opgenomen in de richtlijn omdat JGZ-professionals een beenlengteverschil kunnen signaleren tijdens hun contactmomenten of zij kunnen hier vragen over krijgen van ouders. Het onderzoek van de beenlengte is vanaf de leeftijd van 2 jaar een onderdeel van het lichamelijk onderzoek naar heupdysplasie, dat vanaf 2 jaar wordt verricht als er vragen, zorgen, klachten of opvallende observaties zijn van ouders/kind en/of jeugdverpleegkundige en/of jeugdarts (in het kader van de JGZ-richtlijn Heupdysplasie). In de overige gevallen hoeven JGZ-professionals het niet actief op te sporen.

Beschrijving aandoening

Een beenlengteverschil betekent dat de afstand tussen spina iliaca anterior superior en hiel links verschillend is ten opzichte van rechts. Er is sprake van een vertraging of een versnelling van de groei in één of beide benen. Een beenlengteverschil <2 cm komt bij ongeveer 50% van de volwassenen voor. Er kunnen verschillende oorzaken voor een beenlengteverschil zijn: aanlegstoornis, paralyse, infectie, trauma, tumor, heupdysplasie en congenitale vaatanomalieën. Van de aanwijsbare oorzaken komen traumata waarschijnlijk het meest frequent voor.

Een beenlengteverschil kan aanleiding geven tot een compensatoire scoliose (of houdingsscoliose). 

Een beenlengteverschil geeft vaak pas klachten bij overbelasting [3]. Jeugdigen kunnen klachten aangeven zoals mank lopen of een spitsvoet. Daarnaast kan de jeugdige pijnklachten in been of rug ervaren.

Anamnese

In de anamnese bij jeugdigen met een beenlengteverschil worden de volgende punten nagevraagd:

• Klachten en duur van de klachten
• Opmerkingen van ouders over een beenlengteverschil
• Beenfracturen of osteomyelitis in het verleden
• Aangeboren (familiaire) heupafwijkingen

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Het onderzoek naar een beenlengteverschil wordt op indicatie verricht. Afhankelijk van de leeftijd van de jeugdige kiest de jeugdarts voor onderzoek in liggende of staande houding. Bij het lichamelijk onderzoek bij jeugdigen met een (mogelijk) beenlengteverschil worden de volgende punten onderzocht:

• Onderzoek in liggende houding: Bij het beoordelen van de beenlengte ligt het kind op de rug, geheel recht, het gezicht in de middenpositie. De benen zijn gestrekt en de voeten wijzen naar boven. Vervolgens wordt beoordeeld of de onderzijde van de hielen en de binnenzijde van de enkels gelijk liggen. Vervolgens worden de heupen en knieën in negentig graden flexie gebracht. In deze houding is een verschil in lengte van de bovenbenen het meest duidelijk. Een beenlengteverschil kan wijzen op aanwezigheid van een eenzijdig (sub)luxeerbare heup, zie de JGZ-richtlijn Heupdysplasie. Wanneer het kind op de buik wordt gelegd met de knieën in 90 graden zal een verschil in lengte van de onderbenen het meest duidelijk zichtbaar zijn.
• Onderzoek in staande houding: De jeugdige staat rechtop met de knieën maximaal gestrekt en de voeten naast elkaar. De onderzoeker staat achter de patiënt en plaatst beide duimen op de spinae iliacae posteriores (of anteriores) superiores. Vervolgens wordt beoordeeld of de duimen op gelijke hoogte liggen. Wanneer de beide duimen niet op gelijke hoogte staan is er waarschijnlijk sprake van een beenlengteverschil.
• In staande houding wordt het beenlengteverschil bepaald met behulp van de ‘plankjesmethode’. Hierbij wordt de ruimte onder het kortste been opgevuld met een plankje van 0,5, 1 of 2 cm dik totdat de duimen op de spinae iliacae posteriores superiores even hoog staan.

Voor de overige onderdelen van het onderzoek op indicatie naar heupdysplasie wordt verwezen naar de JGZ-richtlijn Heupdysplasie.

Alarmsignalen

Hoe jonger de leeftijd van het kind met een beenlengteverschil, hoe groter de kans dat het verschil toeneemt in de loop der jaren. 

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• Vanaf de leeftijd van 2 jaar maakt het onderzoek van de beenlengte deel uit van het lichamelijk onderzoek naar heupdysplasie. Dit onderzoek wordt verricht als er vragen, zorgen, klachten of opvallende observaties zijn van ouders/kind en/of jeugdverpleegkundige en/of jeugdarts.

Bij kinderen jonger dan 10 jaar:

• Bij een beenlengteverschil < 1 cm dient het beenlengteverschil na 6-12 maanden te worden gecontroleerd (hoe jonger het kind, hoe korter de controletermijn).
• Bij een beenlengteverschil ≥ 1 cm dient te worden verwezen naar een (kinder)orthopeed. 

Bij kinderen ouder dan 10 jaar:

• Bij een beenlengteverschil < 2 cm: verwijzing is niet nodig. Zo nodig kan na 6-12 maanden nogmaals het beenlengteverschil gemeten worden. Wanneer dit verschil constant blijft is het zeer onwaarschijnlijk dat er nog een toename in het beenlengteverschil zal zijn. 
• Bij een beenlengteverschil ≥ 2 cm dient te worden verwezen naar een (kinder)orthopeed. 

Conclusie 

De literatuursearch heeft geen relevante studies of systematische reviews opgeleverd. Dit onderwerp is vervolgens beschreven op basis van handboeken [3,12].

Overwegingen

JGZ-professionals kunnen tijdens hun contactmomenten een jeugdige met een beenlengteverschil signaleren of zij kunnen hier vragen over krijgen van ouders. De werkgroep is van mening dat een beenlengteverschil op jonge leeftijd eerder dient te worden te verwezen in verband met een grotere kans op toename van het beenlengteverschil.

Bij de behandeling van kinderen met een beenlengteverschil is mogelijk ook een rol weggelegd voor de podotherapeut. De podotherapeut kan gericht schoenadvies geven, een schoen/zoolaanpassing in de bestaande schoenen adviseren of podotherapeutische inlays aanmeten. De werkgroep is van mening dat verwijzing van kinderen met een beenlengteverschil naar de podotherapeut geen eerste keus is voor de JGZ, maar dat deze keus wel gemaakt kan worden door de behandelend specialist.