Richtlijn: Extremiteiten (2019)

Klompvoet (pes equinovarus)

Uitgangsvragen

Dit onderwerp is beschreven aan de hand van handboeken, de richtlijn ‘Primaire Idiopathische Klompvoet’ van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging [26] en ‘grijze literatuur’.

Onderbouwing

Het onderwerp klompvoet is opgenomen in de richtlijn omdat JGZ-professionals tijdens hun contactmomenten kinderen zien die worden behandeld voor klompvoet(en). Enige achtergrondkennis is dan belangrijk. De aandoening hoeft niet actief opgespoord te worden.

Beschrijving aandoening

De klompvoet (pes equinovarus of talipes equinovarus) wordt gedefinieerd als een congenitale afwijking van de voet met spitsstand, varus positie van de achtervoet en adductie en supinatie van de voorvoet (afbeelding 8). Een klompvoet is niet naar een neutrale positie te brengen. Een klompvoet is meestal kleiner met een hogere wreef dan een niet aangedane voet, en de desbetreffende kuit is meestal iets dunner.

De klompvoet is een aangeboren afwijking. Vaak is de oorzaak onbekend, maar genetische factoren en omgevingsfactoren tijdens de zwangerschap kunnen een rol spelen bij het ontwikkelen van een klompvoet. De incidentie van deze afwijking is in Europa ongeveer 1-1,5:1.000 geboorten, dit betekent dat er per jaar ongeveer 175-260 kinderen worden geboren met een klompvoet.  Een klompvoet komt 3 keer zo vaak voor bij jongens als bij meisjes. In 50% van gevallen is de klompvoet bilateraal. De incidentie is mede afhankelijk van de etniciteit: de klompvoet is zeldzaam bij Aziaten en komt vaker voor bij Afrikanen, Aboriginals en Polynesiërs [20]. Wanneer ouders een kind met klompvoeten hebben, dan is de kans op een klompvoet 2-3% bij het tweede kind. Wanneer één van de twee ouders klompvoeten heeft, dan is de kans dat hun kind een klompvoet krijgt 10-25%. 

De klompvoetbehandeling vindt in Nederland gecentraliseerd plaats in zogenaamde ‘klompvoetcentra’. Het is belangrijk om indien haalbaar zo snel mogelijk met de behandeling van de klompvoet te beginnen. Klompvoeten worden behandeld met gipsredressie volgens Ponseti. Er zijn meerdere gipsredressies nodig. Tevens wordt in de meeste gevallen een achillespees tenotomie verricht, hierbij wordt de achillespees onder lokale verdoving doorgesneden. Na de gipsredressie krijgt het kind een voetabductiebrace voor drie maanden (dag en nacht), daarna tot het vierde levensjaar alleen ’s nachts (14 uur per dag).

Afbeelding 8: Pes equinovarus (klompvoet) beiderzijds. A: van vooraf gezien; B: van achteraf gezien.

Anamnese 

Een congenitale klompvoet wordt veelal prenataal ontdekt tijdens de 20-weken echo of bij de geboorte vastgesteld. Eventueel heeft er reeds een antenataal consult bij de kinderorthopedie plaatsgevonden. Relevant zijn de aanwezigheid van een klompvoet in de familie en bijzonderheden tijdens de zwangerschap zoals een stuitligging [27]. 

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek staat de voorvoet in adductie en supinatie en de achtervoet in spits en varus. Deze standsafwijkingen zijn slechts gedeeltelijk te corrigeren, waarbij de mate van correctie bepaalt of het een soepele of stugge klompvoet is. Wanneer de klompvoet volledig te corrigeren is (met name de spits), dan is er sprake van een voorkeurspositie en niet van een echte klompvoet. Verder kan de voet iets kleiner zijn. 

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

Kinderen met een klompvoet worden op het moment van diagnose (of verdenking op de diagnose) verwezen naar de (kinder)orthopeed. Dit betekent dat de behandeling in veel gevallen al is gestart voor het eerste contact met de JGZ. 

• Wijs ouders op de website van de patiëntenvereniging: www.klompvoet.nl.
• De jeugdverpleegkundige of jeugdarts brengt ouders op de hoogte van een (zo nodig) aangepaste werkwijze rondom vaccineren en het meten van lengte en gewicht: de plaats van vaccineren wordt in overleg met ouders bepaald. De JGZ verricht geen lengtemeting als een kind een (dubbelzijdige) behandeling ondergaat. Het kind kan eventueel gewogen worden met gips of voetabductiebrace.
• De jeugdarts en jeugdverpleegkundige zorgen dat de JGZ-assistente op de hoogte is van de (zo nodig) aangepaste werkwijze rondom vaccineren en het meten van lengte en gewicht.

Overwegingen

JGZ-professionals kunnen tijdens hun contactmomenten kinderen tegenkomen die worden behandeld voor klompvoeten. De werkgroep vindt het belangrijk dat er tijdens de contactmomenten rekening wordt gehouden met de behandeling en heeft er voor gekozen om hierbij zo veel mogelijk aan te sluiten bij de adviezen van de JGZ Richtlijn Heupdysplasie.

Meten en wegen

Bij een kind dat behandeld wordt voor klompvoeten wordt afgezien van het meten van de lengte. Het kind kan eventueel gewogen worden met gips. Het uitvoeren van de lengtemeting van een liggend kind is beschreven in het boekje ‘Groeidiagrammen 2010. Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen’ [28].

Vaccineren 

De wijze van behandeling kan invloed hebben op de keuze waar te vaccineren. De eerste voorkeursplaats voor injecties bij zuigelingen in de leeftijd van 0 tot 12 maanden is het dijbeen (musculus vastus lateralis) [29]. Boven de leeftijd van 12 maanden is er geen voorkeur voor het dijbeen of de bovenarm. Bij kinderen die worden behandeld met gipsredressie, waarbij het gips niet kan worden afgenomen, is de bovenarm de aangewezen plek voor de vaccinatie. Bij de voet-abductiebrace gaat de voorkeur uit naar het bovenbeen als plek voor de vaccinatie, maar de plek (bovenbeen of bovenarm) waar de vaccinatie plaatsvindt wordt, na het geven van uitleg, in overleg met ouders bepaald.

Hakvoet (pes calcaneus)

Uitgangsvragen

Dit onderwerp is beschreven aan de hand van handboeken [12,27] en ‘grijze literatuur’.

Onderbouwing

Het onderwerp hakvoet is opgenomen in de richtlijn omdat het een onderwerp is waar JGZ-professionals vragen over kunnen krijgen. JGZ-professionals kunnen de aandoening tegenkomen tijdens hun contactmomenten, maar hoeven de aandoening niet actief op te sporen. 

Beschrijving aandoening

Bij de hakvoet (pes calcaneus, hielvoet) staat de voorvoet neutraal (afbeelding 9). De achtervoet staat in extreme dorsaalflexie met lichte valguskanteling. De aandoening komt bij ongeveer 10:1.000 pasgeborenen voor. Dit betekent dat er per jaar ongeveer 1750 kinderen worden geboren met een hakvoet. Het komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes (2:1) en in 50% van de gevallen is de hakvoet bilateraal. 

Een hakvoet is meestal congenitaal en berust bijna altijd op een positioneringseffect gedurende de zwangerschap. In enkele gevallen is er een neurologische oorzaak (zoals een spina bifida), maar dan staat het neurologisch beeld duidelijk op de voorgrond.

In de eerste weken na de geboorte normaliseert de hakvoet spontaan doordat de plantairflexoren (de voetbuigers) sterker zijn dan de voetheffers. Gipsredressies zijn niet zinvol. Over de effectiviteit van massage is geen informatie gevonden. Op de leeftijd van de eerste contactmomenten met de JGZ (2 weken en/of 4 weken) zou er al een forse verbetering in de voetstand moeten zijn opgetreden.

Afbeelding 9: Pes calcaneus (hakvoet): de achtervoet staat in extreme dorsaalflexie met lichte valguskanteling.

Lichamelijk onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek valt op dat de voet in forse dorsaalflexie staat (omhoog gekanteld naar het onderbeen). Direct na de geboorte soms zelfs met de wreef tegen het scheenbeen aan. De voet kan voorzichtig in plantairflexie worden gebracht.

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• Als de jeugdverpleegkundige een hakvoet signaleert op de leeftijd van 2 weken dan vraagt zij bij de ouders na of de stand van de voet is verbeterd sinds de geboorte. Indien er sprake is van een forse verbetering van de voetstand in de eerste levensweken: geef uitleg aan ouders dat de voetstand vanzelf normaliseert en dat behandeling niet nodig is. Bij twijfel kan een extra controle bij de jeugdarts worden afgesproken.
• Bij geringe of matige spontane verbetering van de voetstand op de leeftijd van 2 tot 4 weken, of bij twijfel aan de diagnose: verwijzen naar de (kinder)orthopeed.

Overwegingen

JGZ-professionals kunnen kinderen met een hakvoet tegenkomen tijdens hun contactmomenten, maar hoeven de aandoening niet actief op te sporen. Tijdens de eerste contactmomenten van de JGZ zou de stand van de voet al fors verbeterd moeten zijn. Als dat niet het geval is, is dit voldoende reden om te twijfelen aan de diagnose hakvoet.

De werkgroep is van mening dat het niet nodig is om ouders de voet thuis speciaal te laten masseren of oefenen. Ook verwijzing naar de kinderfysiotherapie of kinderoefentherapie is niet nodig vanwege het spontane herstel. Inbakeren hoeft niet te worden afgeraden, mits dit op een veilige wijze gebeurt waarbij de voeten voldoende bewegingsruimte hebben.

Metatarsus adductus

Uitgangsvragen

• Welke kennis over specifieke aandoeningen aan extremiteiten moeten JGZ-professionals hebben om afwijkingen aan extremiteiten te signaleren? (Beschrijving aandoening)
• Hoe kunnen JGZ-professionals de normale, leeftijdsgebonden variatie in extremiteiten, zoals bij O- en X-benen, platvoeten en groeipijn, onderscheiden van aandoeningen? (Anamnese en (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Hoe moeten JGZ-professionals lichamelijk onderzoek uitvoeren om afwijkingen aan extremiteiten betrouwbaar te signaleren? ((Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Wat zijn alarmsignalen bij afwijkingen aan extremiteiten van kinderen die JGZ-professionals moeten kennen om tijdig door te verwijzen? (Alarmsignalen)
• Welke adviezen kunnen JGZ-professionals geven aan ouders en kinderen bij vragen en signalering van afwijkingen aan extremiteiten om klachten of problemen te voorkomen of te verhelpen? (Beleid door JGZ-professionals)
• Welke verwijscriteria moeten JGZ-professionals gebruiken om kinderen met beperkingen door afwijkingen aan extremiteiten tijdig door te verwijzen naar de juiste zorgverlener? (Beleid door JGZ-professionals)

Onderbouwing

Het onderwerp metatarsus adductus is opgenomen in de richtlijn omdat het een onderwerp is waar JGZ-professionals vragen over kunnen krijgen. Daarnaast kunnen JGZ-professionals metatarsus adductus signaleren tijdens hun contactmomenten.

Beschrijving aandoening

Bij een metatarsus adductus staat de voorvoet in adductiestand ten opzichte van de achtervoet, er is geen afwijking in de midden- en achtervoet (afbeelding 10). De voetzool is C- of boonvormig met een concave mediale en convexe laterale zijde. Het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de positie van de foetus in de baarmoeder. De aandoening kan zowel enkel- als dubbelzijdig voorkomen.

De aandoening komt bij ongeveer 1:1.000 pasgeborenen voor [10,30]. Dit betekent dat er per jaar ongeveer 175 kinderen worden geboren met metatarsus adductus. Bij een groot aantal kinderen zal de stand zich spontaan corrigeren: in 85-90% van de gevallen verdwijnt de metatarsus adductus spontaan in het eerste jaar [10]. Behandeling is vaak niet nodig. Indien er op de leeftijd van 6 maanden geen enkele spontane correctie op de leeftijd van 6 maanden is opgetreden dan is nader onderzoek wenselijk. Indien de aandoening aan het eind van het eerste levensjaar niet spontaan is gecorrigeerd, kan behandeling geïndiceerd zijn. Dit gebeurt dan meestal door middel van gipsredressie.

Er zijn verschillende manieren om metatarsus adductus in te delen. Klinisch kan metatarsus adductus ingedeeld worden in een milde (flexibele, passief corrigeerbare), matige (semi-flexibele, reduceerbare) en ernstige (rigide) vorm. 

Anamnese

In de anamnese bij kinderen met metatarsus adductus hoeven geen specifieke aanvullende vragen te worden gesteld naast de gebruikelijke vragen naar bijzonderheden rond zwangerschap en geboorte en de familieanamnese.

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek bij kinderen met metatarsus adductus worden de volgende punten onderzocht:

• Bij inspectie wordt gelet op de vorm van de voet: is deze (vanaf de voetzool bekeken) typisch C- of boonvormig? Is er sprake van een valgusstand van de achtervoet?
• Daarnaast wordt gelet op plooien in de voetzool: bij metatarsus adductus worden geen diepe huidplooien in de voetzool gezien. Indien een diepe huidplooi aanwezig is, is de diagnose metatarsus adductus onwaarschijnlijk en moet worden gedacht aan een metatarsus primus varus.
• Bij palpatie wordt gelet op de soepelheid van de voet. Is de voet makkelijk in de juiste stand te brengen? Door met de vinger langs de laterale voetrand te gaan, kan worden nagegaan of de voet actief in een normale stand kan worden gebracht. Indien actieve correctie niet mogelijk is, is de diagnose metatarsus adductus onwaarschijnlijk en moet differentiaal diagnostisch worden gedacht aan een metatarsus primus varus. 

Alarmsignalen

Geen.

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• Als er sprake is van een milde metatarsus adductus, waarbij de voet makkelijk in de juiste stand te brengen is, dan geeft de JGZ-professional uitleg aan ouders over de bevindingen en het te verwachten natuurlijk beloop.
• Als er sprake is van een matige of ernstige metatarsus adductus, waarbij de voet niet (makkelijk) in de juiste stand te brengen is, dient op de leeftijd van 6-12 maanden te worden verwezen naar de (kinder)orthopeed.
• Als er sprake is van diepe huidplooien in de voetzool en/of het ontbreken van actieve correctie en/of een valgusstand van de achtervoet en/of progressie, dient direct te worden verwezen naar de (kinder)orthopeed.

Conclusie 

De literatuursearch heeft geen relevante studies of systematische reviews opgeleverd. Dit onderwerp is vervolgens beschreven op basis van handboeken [12] en expert opinion.

Overwegingen

Raadpleging van de werkgroep heeft geen aanvullende informatie opgeleverd.

Metatarsus primus varus

Uitgangsvragen

• Welke kennis over specifieke aandoeningen aan extremiteiten moeten JGZ-professionals hebben om afwijkingen aan extremiteiten te signaleren? (Beschrijving aandoening)
• Hoe kunnen JGZ-professionals de normale, leeftijdsgebonden variatie in extremiteiten, zoals bij O- en X-benen, platvoeten en groeipijn, onderscheiden van aandoeningen? (Anamnese en (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Hoe moeten JGZ-professionals lichamelijk onderzoek uitvoeren om afwijkingen aan extremiteiten betrouwbaar te signaleren? ((Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Wat zijn alarmsignalen bij afwijkingen aan extremiteiten van kinderen die JGZ-professionals moeten kennen om tijdig door te verwijzen? (Alarmsignalen)
• Welke adviezen kunnen JGZ-professionals geven aan ouders en kinderen bij vragen en signalering van afwijkingen aan extremiteiten om klachten of problemen te voorkomen of te verhelpen? (Beleid door JGZ-professionals)
• Welke verwijscriteria moeten JGZ-professionals gebruiken om kinderen met beperkingen door afwijkingen aan extremiteiten tijdig door te verwijzen naar de juiste zorgverlener? (Beleid door JGZ-professionals)

Onderbouwing

Het onderwerp metatarsus primus varus is opgenomen in de richtlijn omdat het een onderwerp is waar JGZ-professionals vragen over kunnen krijgen. Daarnaast kunnen JGZ-professionals metatarsus primus varus signaleren tijdens hun contactmomenten.

Beschrijving aandoening

Bij een metatarsus primus varus staat het os metatarsale I in adductiestand ten opzichte van de rest van de voet (afbeelding 11). De laterale zijde van de voet is recht, in tegenstelling tot de bevindingen bij metatarsus adductus. Er is vaak een opvallend grote ruimte tussen de grote en de tweede teen (sandal gap). Over het algemeen is metatarsus primus varus een meer rigide deformatie dan metatarsus adductus.

In de literatuur wordt vermeld dat metatarsus primus varus minder frequent voorkomt dan metatarsus adductus, maar prevalentiecijfers zijn niet gevonden. De aandoening komt veel voor bij kinderen met het syndroom van Down.

Als metatarsus primus varus niet wordt behandeld is er op latere leeftijd een grotere kans op het ontwikkelen van een hallux valgus. De grootte van deze kans wordt niet vermeld in de literatuur. Daarnaast kan het cosmetische klachten of problemen met het dragen van schoenen veroorzaken. De behandeling bestaat uit gipsredressie.

Afbeelding 11: Metatarsus primus varus.

Anamnese

Er zijn geen specifieke aandachtspunten in de anamnese bij kinderen met metatarsus primus varus. 

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek bij kinderen met metatarsus primus varus worden de volgende punten onderzocht, dit kan (afhankelijk van de leeftijd) in zittende of staande houding:

• Bij inspectie wordt gelet op de vorm van de voet: is de laterale voetrand recht? Hoe is de ruimte tussen de grote en tweede teen? Daarnaast wordt gelet op plooien in de voetzool: bij metatarsus primus varus wordt vaak een diepe huidplooi in de voetzool gezien aan de mediale zijde van de voet.

Alarmsignalen

Geen.

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• Als er sprake is van een metatarsus primus varus (os metatarsale I staat in adductiestand, ongeacht of deze stand rigide of flexibel is) dient, ongeacht de leeftijd, te worden verwezen naar de (kinder)orthopeed.

Conclusie 

De literatuursearch heeft geen relevante studies of systematische reviews opgeleverd. Dit onderwerp is vervolgens beschreven op basis van handboeken [7,12] en expert opinion.

Overwegingen

Raadpleging van de werkgroep heeft geen aanvullende informatie opgeleverd.

Krulteen (curly toes)

Uitgangsvragen

• Welke kennis over specifieke aandoeningen aan extremiteiten moeten JGZ-professionals hebben om afwijkingen aan extremiteiten te signaleren? (Beschrijving aandoening)
• Hoe kunnen JGZ-professionals de normale, leeftijdsgebonden variatie in extremiteiten, zoals bij O- en X-benen, platvoeten en groeipijn, onderscheiden van aandoeningen? (Anamnese en (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Hoe moeten JGZ-professionals lichamelijk onderzoek uitvoeren om afwijkingen aan extremiteiten betrouwbaar te signaleren? ((Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Wat zijn alarmsignalen bij afwijkingen aan extremiteiten van kinderen die JGZ-professionals moeten kennen om tijdig door te verwijzen? (Alarmsignalen)
• Welke adviezen kunnen JGZ-professionals geven aan ouders en kinderen bij vragen en signalering van afwijkingen aan extremiteiten om klachten of problemen te voorkomen of te verhelpen? (Beleid door JGZ-professionals)
• Welke verwijscriteria moeten JGZ-professionals gebruiken om kinderen met beperkingen door afwijkingen aan extremiteiten tijdig door te verwijzen naar de juiste zorgverlener? (Beleid door JGZ-professionals)

Onderbouwing

Het onderwerp krulteen is opgenomen in de richtlijn omdat het een onderwerp is waar JGZ-professionals vragen over kunnen krijgen. JGZ-professionals kunnen de aandoening signaleren tijdens hun contactmomenten, maar hoeven dit niet actief op te sporen. 

Beschrijving aandoening

Een krulteen is een fysiologische variatie, die veroorzaakt wordt door enige spierdisbalans (afbeelding 12). Het is de meest voorkomende, meestal familiaire, afwijking van de kleine tenen en is meestal aanwezig bij de geboorte. Wanneer het kind begint te lopen kan de krulteen beter zichtbaar worden. De vierde en vijfde teen zijn de meest betrokken tenen. De aangedane teen ligt onder de mediaal naastliggende teen. Het komt tweezijdig symmetrisch voor en geeft over het algemeen geen klachten. De distale falanx is naar mediaal afgebogen en geëxoroteerd. Bij 25% van de kinderen verbetert deze standsafwijking spontaan. De krulteen levert meestal geen klachten op, daarom is behandeling vrijwel nooit geïndiceerd. Bij aanhoudende klachten kan een verwijzing naar een podotherapeut worden overwogen voor het aanmeten van een siliconen orthese of gericht schoenadvies. Tevens kan een operatieve correctie worden overwogen.

Afbeelding 12: krultenen van de vijfde teen (a) en de vierde en vijfde teen (b).

Anamnese

In de anamnese bij jeugdigen met een krulteen worden de volgende punten nagevraagd:

• Zijn er klachten, zoals pijn, roodheid of blaarvorming?

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek valt de stand van de teen op. De stand is passief te corrigeren, maar na loslaten neemt deze de oorspronkelijke positie weer in.

Alarmsignalen

Geen.

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• JGZ-professionals geven ouders uitleg over de aard van de standsafwijking, de kans op spontane verbetering, en de zeer kleine kans op klachten.
• Indien er sprake is van pijn, roodheid of blaarvorming kan de JGZ-professional ouders (algemeen) schoenadvies geven (bijlage 3). 
• Bij aanhoudende klachten kan een verwijzing naar een podotherapeut worden overwogen.

Conclusie 

De literatuursearch heeft geen relevante studies of systematische reviews opgeleverd. Dit onderwerp is vervolgens beschreven op basis van handboeken [12,27].

Overwegingen

Raadpleging van de werkgroep heeft geen aanvullende informatie opgeleverd.

Platvoeten

Uitgangsvragen

• Welke kennis over specifieke aandoeningen aan extremiteiten moeten JGZ-professionals hebben om afwijkingen aan extremiteiten te signaleren? (Beschrijving aandoening)
• Hoe kunnen JGZ-professionals de normale, leeftijdsgebonden variatie in extremiteiten, zoals bij O- en X-benen, platvoeten en groeipijn, onderscheiden van aandoeningen? (Anamnese en (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Hoe moeten JGZ-professionals lichamelijk onderzoek uitvoeren om afwijkingen aan extremiteiten betrouwbaar te signaleren? ((Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Wat zijn alarmsignalen bij afwijkingen aan extremiteiten van kinderen die JGZ-professionals moeten kennen om tijdig door te verwijzen? (Alarmsignalen)
• Welke adviezen kunnen JGZ-professionals geven aan ouders en kinderen bij vragen en signalering van afwijkingen aan extremiteiten om klachten of problemen te voorkomen of te verhelpen? (Beleid door JGZ-professionals)
• Welke verwijscriteria moeten JGZ-professionals gebruiken om kinderen met beperkingen door afwijkingen aan extremiteiten tijdig door te verwijzen naar de juiste zorgverlener? (Beleid door JGZ-professionals)

Onderbouwing

Het onderwerp platvoeten is opgenomen in de richtlijn omdat het een onderwerp is waar JGZ-professionals vragen over krijgen. JGZ-professionals kunnen de aandoening signaleren tijdens hun contactmomenten, maar hoeven de aandoening niet actief op te sporen. 

Beschrijving aandoening

Alle kinderen worden geboren met platvoeten. De mediale voetboog (ook voetgewelf genoemd) ontwikkelt zich in de eerste 7-10 jaar [31,32]. De prevalentie van platvoeten neemt af met het toenemen van de leeftijd [33]. De gerapporteerde prevalenties zijn wisselend, dit wordt mede veroorzaakt door variatie in de gehanteerde definitie en onderzoeksmethode. In de leeftijdsgroep 3 tot 6 jaar worden prevalenties van 26% tot 54% gerapporteerd [34,35]. Er zijn geen studies gevonden waarin de relatie is onderzocht tussen platvoeten op jonge leeftijd en klachten op volwassen leeftijd.

Er is sprake van een platvoet (pes planus, pes planovalgus) als de mediale voetboog verminderd of niet aanwezig is. De hiel is hierbij vaak naar binnen gekanteld (valgusstand). Er zijn geen (inter)nationale officiële criteria vastgesteld voor het stellen van de diagnose. Platvoeten worden vaak ingedeeld in twee vormen: de soepele (of flexibele) platvoet, en de rigide (of starre) platvoet. De kans op een onderliggende oorzaak is het grootst bij een rigide platvoet. Vaak is er dan sprake van een tarsale coalitie, een vergroeiing tussen 2 botten in de midden- of achtervoet. Een tarsale coalitie kan klachten geven van pijn, stijfheid van de voet en recidiverende inversietrauma’s (verstuikingen) van de enkel. Een platvoet kan veroorzaakt worden of verergeren door een verkorte achillespees.

Stolzman verrichtte een systematische review van 13 studies naar de relatie tussen platvoeten en het hebben van overgewicht en obesitas [33]. Alle 13 studies toonden een toegenomen prevalentie van platvoeten bij jeugdigen met overgewicht/obesitas. Andere (niet-systematische) reviews vermeldden slap bindweefsel, hyperlaxiteit en een positieve familieanamnese als risicofactoren voor platvoeten.

Soms hebben jeugdigen met platvoeten last van vermoeide voeten en enkels, kramp en pijn onder of in de voet. Dit kan ook blijken doordat een kind niet graag loopt, getild wil worden of in de buggy wil, snel moe is of pijn in de benen aangeeft. In de literatuur wordt niet vermeld welk percentage kinderen met platvoeten last heeft van klachten. In een studie bij 218 jeugdigen van 11-15 jaar onderzocht Tudor de relatie tussen de hoogte van de mediale voetboog en de prestaties op 17 motorische tests [36]. Er werd geen relatie gevonden, jeugdigen met platvoeten presteerden niet anders dan jeugdigen zonder platvoeten.

Anamnese

In de anamnese bij jeugdigen met platvoeten wordt nagevraagd of er sprake is van (pijn)klachten. Zo ja, vraag dan naar de aard, timing en locatie van de pijn, verergerende factoren, en eventuele beperkingen in sport of vrijetijdsbesteding. Bij jonge kinderen kan gevraagd worden naar eventueel weigeren de voet of het been te belasten of mank lopen.

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek bij jeugdigen met platvoeten (alle leeftijden) worden de volgende punten onderzocht (zie ook het stroomschema in afbeelding 13):

• Is de platvoet soepel of rigide? Dit kan op 3 manieren worden onderzocht:

1. De jeugdige kan gevraagd worden op de tenen te gaan staan. Bij een soepele platvoet wordt de mediale voetboog zichtbaar, bij een rigide platvoet is dit niet het geval.
2. Bij jonge kinderen kan de voetboog worden beoordeeld als zij in ontspannen toestand op schoot zitten met afhangende voeten. Bij een soepele platvoet is de mediale voetboog zichtbaar in ontspannen onbelaste toestand, bij een rigide platvoet is dit niet het geval.
3. De ‘Hubscher test’ (of ‘toe raising test’ of ’Jack-test’) (afbeelding 14): terwijl de jeugdige (met gestrekte knieën) op de voeten staat buigt de onderzoeker de grote teen omhoog (dorsaalflexie). Bij een soepele platvoet wordt de mediale voetboog zichtbaar, bij een rigide platvoet is dit niet het geval.

Afbeelding 14: Hubscher test.

• Is de achillespees op lengte? Houd met één hand het onderbeen van de jeugdige vast, en met de andere hand wordt de voet voorzichtig naar dorsaal gebogen. Dit kan zowel met gebogen als met gestrekte knie worden getest. Indien de voet voorbij de neutrale stand gebogen kan worden is de achillespees voldoende lang. Bij een te korte achillespees staat de achtervoet vaak ook in valgusstand.

Alarmsignalen

Indien er sprake is van een rigide platvoet is de kans op een onderliggende oorzaak verhoogd. Er dient dan aanvullend onderzoek gedaan te worden.

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

Er is in de literatuur veel discussie over de behandeling van jeugdigen met platvoeten. MacKenzie et al. onderzochten de kwaliteit van studies naar het effect van niet-chirurgische interventies voor platvoeten, en concludeerden dat deze vaak van lage en zeer variabele kwaliteit zijn [37]. 

In een prospectieve gerandomiseerde studie hebben Wenger et al. het effect van behandeling onderzocht bij jeugdigen van 1-6 jaar oud met soepele platvoeten [38]. Zij vergeleken het effect van orthopedische schoenen, een speciaal hielstuk (Helfet heel cup) of een op maat gemaakte plastic inlegzool met een controlegroep en vonden na ≥ 3 jaar geen verschil tussen de verschillende groepen in de stand van de voeten. Whitford et al. verrichtten een randomized clinical trial (RCT) en vergeleken het effect van (standaard en op maat gemaakte) steunzolen met een onbehandelde groep [39]. Zij includeerden 178 jeugdigen van 7-11 jaar met soepele platvoeten, en vonden geen significant effect van behandeling op de motoriek, conditie, pijnklachten en het zelfbeeld van de jeugdigen. Een Cochrane review naar niet-chirurgische interventies voor platvoeten vond slechts 3 studies van voldoende kwaliteit, en concludeerde dat steunzolen waarschijnlijk geen effect hebben in de behandeling van jeugdigen met asymptomatische platvoeten [40]. Deze conclusie is gebaseerd op de beschreven onderzoeken van Wenger et al. [38] en Whitford et al. [39].

Voor jeugdigen met platvoeten wordt het volgende beleid geadviseerd (zie ook het stroomschema in afbeelding 13):

• Het beleid is voor jeugdigen van alle leeftijden hetzelfde, bij jongere kinderen (< 10 jaar) dient de JGZ-professional zich te realiseren dat de natuurlijke ontwikkeling nog niet is voltooid.
• Rigide platvoet: jeugdigen met (een) rigide platvoet(en) dienen te worden verwezen naar de (kinder)orthopeed voor nader onderzoek, in verband met een verhoogde kans op een onderliggende oorzaak zoals een tarsale coalitie.
• Verkorte achillespees: jeugdigen met (een) verkorte achillespees(-pezen) dienen te worden verwezen naar de kinderfysiotherapeut of kinderoefentherapeut voor behandeling.
• Soepele platvoeten met klachten: bespreek met ouders dat er geen bewezen effectieve behandeling bestaat, en dat er meerdere vervolgstappen mogelijk zijn. In overleg met ouders wordt een keuze gemaakt.

1. Een afwachtend beleid, na uitleg en schoenadvies (bijlage 3). Geef ouders uitleg over het natuurlijke beloop, dat soepele platvoeten een normale variatie zijn, geen nadelig effect op de lange termijn hebben en vaak vanzelf verbeteren. Desgewenst kan een controle na 6-12 maanden worden afgesproken.
2. Een beoordeling door een kinderfysiotherapeut of kinderoefentherapeut11. Deze kan onderzoek doen naar de mogelijke oorzaak van de klachten, en zo nodig behandeling starten.
3. Behandeling met steun- en/of corrigerende zolen kan worden overwogen. Bespreek met de ouders dat er geen bewijs is dat op maat gemaakte steun- en/of corrigerende zolen een meerwaarde hebben boven standaard steunzolen. Steun- en/of corrigerende zolen kunnen worden verkregen via een podotherapeut, dit wordt echter niet vanuit de basisverzekering vergoed. Vaak worden de kosten wel (geheel of deels) vergoed door de aanvullende verzekering, maar steun- en/of corrigerende zolen kunnen kosten voor de ouders met zich meebrengen. Indien na een proefperiode (bijvoorbeeld 3 maanden) geen verbetering van de klachten optreedt, kan het gebruik van steun- en/of corrigerende zolen worden gestopt.

• Soepele platvoeten zonder klachten: hiervoor is geen behandeling nodig. Geef de ouders uitleg over het natuurlijke beloop, dat soepele platvoeten een normale variatie zijn, geen nadelig effect op de lange termijn hebben en vaak vanzelf verbeteren. Geef de ouders advies over de schoenkeuze (bijlage 3), en leg uit dat steun- en/of corrigerende zolen of aangepaste schoenen geen aangetoond positief effect hebben op de ontwikkeling van de voet. Indien er sprake is van overgewicht kan de relatie tussen overgewicht en platvoeten met de ouders en jeugdige worden besproken, en wordt de JGZ-richtlijn ‘Overgewicht’ gevolgd.

Conclusie 

Overwegingen

JGZ-professionals kunnen jeugdigen met platvoeten signaleren tijdens hun contactmomenten, maar hoeven de aandoening niet actief op te sporen. Ouders hebben regelmatig vragen over de stand van de voeten. De JGZ-professional heeft een belangrijke rol in het normaliseren van dit onderwerp. 

Er is de werkgroep geen bewijs bekend dat voetgymnastiek, op blote voeten lopen of andere conservatieve behandeling van platvoeten effectief is.

Voor kinderen met platvoeten en klachten is geen bewezen effectieve behandeling beschikbaar. De werkgroep is van mening dat de JGZ-professional daarom in samenspraak met ouders tot een beleid dient te komen. Hiervoor zijn diverse opties benoemd in de aanbevelingen.

Uit de literatuur blijkt dat behandeling van (soepele) platvoeten met behulp van speciale schoenen of steun- en/of corrigerende zolen geen meerwaarde heeft boven een afwachtend beleid. De werkgroep is van mening dat een behandeling met steun- en/of corrigerende zolen kan worden overwogen als er sprake is van soepele platvoeten met klachten. De werkgroep vindt het belangrijk dat het kostenaspect goed met ouders wordt besproken: steun- en/of corrigerende zolen worden niet vanuit de basisverzekering vergoed. Vaak worden de kosten wel geheel of deels vergoed door de aanvullende verzekering. Steun- en/of corrigerende zolen dienen in verband met de groeiende voeten regelmatig te worden vervangen.

Bij de begeleiding van kinderen met platvoeten en klachten is mogelijk ook een rol weggelegd voor de kinderrevalidatiearts. De werkgroep is van mening dat verwijzing naar de kinderrevalidatiearts geen eerste keus is voor de JGZ, maar dat deze keus wel gemaakt kan worden door de behandelend kinderfysiotherapeut, kinderoefentherapeut of specialist.