Richtlijn: Extremiteiten (2019)

Coxitis Fugax

Uitgangsvragen

Dit onderwerp is beschreven aan de hand van handboeken [12,20,27] en ‘grijze literatuur’.

Onderbouwing

JGZ-professionals zullen niet vaak een kind met coxitis fugax zien. Als er sprake is van pijnklachten of mank lopen zullen ouders meestal contact met de huisarts opnemen. Omdat enige achtergrondkennis van de aandoening van belang is voor de juiste signalering en advisering, is deze aandoening in de richtlijn opgenomen.

Beschrijving aandoening

Coxitis fugax is een ontstekingsreactie aan het heupgewricht. De oorzaak van de aandoening is onbekend, maar vermoed wordt dat het een virale ontsteking betreft. De gebruikelijke duur is enkele dagen, maar soms duren de klachten langer. De aandoening komt voor bij kinderen tussen 2 en 12 jaar, met een licht hogere frequentie bij jongens. Zie ook tabel 3 voor de meest voorkomende redenen voor pijn in de heup en/of mank lopen per leeftijdscategorie.

De symptomen bestaan uit pijn in de heupregio, het bovenbeen of de knie, mank lopen of trekken met het been. Het is de meest voorkomende oorzaak van mank lopen bij kinderen onder de 10 jaar. Soms zijn de symptomen van coxitis fugax de eerste tekenen van de ziekte van Perthes. Differentiaal diagnostisch moet worden gedacht aan septische coxitis en osteomyelitis. Bij deze aandoeningen zijn de klachten en het ziek-zijn vaak ernstiger en is de koorts veelal hoger. Andere aandoeningen in de differentiaal diagnose zijn developmental dysplasia of the hip (DDH, heupdysplasie), epifysiolysis capitis femoris (slipped capital femoral epiphysis; SCFE) of de ziekte van Perthes.

Tabel 3. Meest voorkomende redenen voor pijn in de heup en/of mank lopen per leeftijdscategorie.

Anamnese

Er dient nagevraagd te worden hoelang de (pijn)klachten bestaan, waar de (pijn)klachten zitten en of het kind ook verkouden is geweest of koorts heeft (gehad). 

Wanneer kinderen pijnklachten ervaren zal dit worden aangegeven in de knie, bovenbeen of lies. Meestal is de pijn niet heel hevig, kinderen kunnen zich wel vaak ziek voelen. Het begin van de klachten is vaak sluimerend. Soms gaat er een infectieuze periode aan vooraf, wat tot speculatie over het reactieve karakter heeft geleid. In sommige gevallen hebben kinderen een subfebriele temperatuur [27].   

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Tijdens het lopen zal het kind mank lopen of het aangedane been ontzien. Bij lichamelijk onderzoek wordt de beweeglijkheid van het heupgewricht en de knie onderzocht. Er is vaak een lichte bewegingsbeperking van de heup, waarbij de endorotatie meestal beperkt en pijnlijk is.

Alarmsignalen

Bij hoge koorts of ernstig ziek zijn dient te worden gedacht aan septische coxitis en osteomyelitis. Wanneer het kind opnieuw mank gaat lopen of pijn heeft (bovenbeen, knie of lies) na dagen van rust dan moeten de ouders contact opnemen met de huisarts. Dit kan namelijk opnieuw een coxitis fugax zijn, maar het kan ook duiden op een beginsymptoom van de ziekte van Perthes.

Nachtelijke pijnklachten kunnen een aanwijzing zijn voor het bestaan van een maligniteit.

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• Alle mank lopende kinderen dienen binnen 24 uur te worden verwezen naar de huisarts voor aanvullend onderzoek.
• Coxitis fugax gaat na enkele dagen rust weer over. Het kind mag het been belasten aan de hand van de klachten. Indien de klachten (bij een initieel gediagnosticeerde coxitis fugax) langer dan 3 dagen aanhouden dan dient binnen 24 uur te worden verwezen naar de huisarts voor aanvullend (laboratorium of röntgen) onderzoek.
• Indien er sprake is van hoge koorts of ernstig ziek zijn dient de jeugdige met spoed (dezelfde dag) verwezen te worden naar een (kinder)orthopeed.

Overwegingen

JGZ-professionals zullen niet vaak een jeugdige met coxitis fugax zien. Als er sprake is van pijnklachten of mank lopen zullen ouders meestal contact met de huisarts opnemen.

De werkgroep vindt het echter belangrijk dat JGZ-professionals op de hoogte zijn van het ziektebeeld. De diagnose coxitis fugax wordt gesteld na uitsluiting van andere diagnoses en aanvullend onderzoek is van belang. Daarom is de werkgroep van mening dat alle kinderen die mank lopen binnen 24 uur dienen te worden verwezen naar de huisarts.

Epifysiolysis capitis femoris (Slipped Capital Femoral Epiphysis; SCFE)

Uitgangsvragen

Dit onderwerp is beschreven aan de hand van handboeken [12,27] en ‘grijze literatuur’.

Onderbouwing

JGZ-professionals zullen niet vaak een jeugdige met epifysiolysis capitis femoris zien. Als er sprake is van pijnklachten of mank lopen zullen ouders meestal contact met de huisarts opnemen. Omdat enige achtergrondkennis van de aandoening van belang is voor de juiste signalering en advisering, is deze aandoening in de richtlijn opgenomen. 

Beschrijving aandoening

Bij deze zeldzame aandoening glijdt de heupkop af ter hoogte van de groeischijf. Epifysiolysis capitis femoris komt voornamelijk bij jongens voor, de geschatte prevalentie is bij jongens 0,5:1.000. Het komt het meest voor bij kinderen tussen 10 en 15 jaar. Bij meisjes treedt het vaak wat eerder op dan bij jongens, omdat de puberteit bij meisjes eerder begint. Zie ook tabel 3 voor de meest voorkomende redenen voor pijn in de heup en/of mank lopen per leeftijdscategorie. Kinderen met obesitas hebben een verhoogd risico op epifysiolysis capitis femoris. De klachten kunnen bilateraal voorkomen: de afwijking treedt in 20-25% van de gevallen ook aan de contralaterale zijde op. De differentiaaldiagnose bij een mank lopende tiener is een laat ontstane ziekte van Perthes. Differentiatie tussen deze twee aandoeningen kan door middel van een röntgenfoto.  

Epifysiolysis capitis femoris is onder te verdelen in: 

• Acute afglijding: de klachten zijn plotseling ontstaan en duren korter dan drie weken. Als klacht wordt pijn in de heup, dijbeen of knie aangegeven. Daarnaast kan een val of een struikeling worden aangegeven als moment waarop de klachten zijn begonnen. 
• Chronische afglijding: de klachten duren langer dan drie weken en zijn geleidelijk ontstaan. Het kind loopt mank, maar kan het desbetreffende been wel belasten.
• Acute fase bij een chronische afglijding: een acute toename van klachten bij reeds bestaande geleidelijk ontstane klachten, die langer dan drie weken duren. 

De meest voorkomende vorm is de chronische afglijding, namelijk in 85% van de gevallen. In 5% is er sprake van acuut afglijden en bij 10% gaat het om een acute fase bij een chronische afglijding. De behandeling van epifysiolysis capitis femoris is chirurgisch, waarbij de heupkop zo mogelijk wordt gereponeerd en gefixeerd.

De belangrijkste complicatie van epifysiolysis capitis femoris ontstaat als de doorbloeding van de heupkop wordt verstoord, waardoor het bot afsterft (avasculaire botnecrose of kopnecrose genoemd). Het risico op kopnecrose hangt samen met de mate van afglijden: bij acute afglijding is de kans ongeveer 15%. De belangrijkste complicatie van een onbehandelde epifysiolysis capitis femoris is coxartrose op jonge leeftijd. 

Anamnese

Er dient nagevraagd te worden hoelang de (pijn)klachten bestaan, waar de (pijn)klachten zitten en of het kind ook koorts heeft (gehad). De klachten die kinderen ervaren hangen af van de snelheid van het afglijden en kunnen variëren van langzaam ontstaan van mank lopen en pijn in knie en heup, tot relatief acute, heftige pijn waarna soms het been (bijna) niet meer belastbaar is. Er zijn ook combinaties mogelijk: na een periode van mank lopen treedt plotseling een verergering op (acuut op chronisch). Alertheid is vereist bij het signaleren van dit beeld bij mank lopende kinderen, vooral op de tienerleeftijd.

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek wordt het looppatroon onderzocht. De heup kan wisselend pijnlijk zijn, afhankelijk van de ernst. Bij het afglijden van de heupkop wordt de exorotatie in de heup groter dan de endorotatie. Bij een acute en volledige epifysiolyse is het been onbelastbaar. De symptomen zijn soms heel mild (vaak wordt pijn in de knie gevoeld) waardoor het stellen van de diagnose vaak moeilijk is. 

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• De jeugdarts dient alle mank lopende kinderen binnen 24 uur te verwijzen naar de huisarts voor aanvullend onderzoek.
• Indien er een verdenking is op epifysiolysis capitis femoris dient de jeugdige met spoed (dezelfde dag) te worden verwezen naar een (kinder)orthopeed.

Overwegingen

JGZ-professionals zullen niet vaak een jeugdige met epifysiolysis capitis femoris zien. Als er sprake is van pijnklachten of mank lopen zullen ouders meestal contact met de huisarts opnemen.

De werkgroep vindt het echter belangrijk dat JGZ-professionals op de hoogte zijn van het ziektebeeld. Bij verdenking op epifysiolysis capitis femoris dient de jeugdige met spoed te worden verwezen naar een (kinder)orthopeed.

Bij de begeleiding van kinderen met epifysiolysis capitis femoris is mogelijk ook een rol weggelegd voor de ergotherapeut. Een ergotherapeut kan advies uitbrengen t.a.v. aangepast vervoermiddel en dagelijkse activiteiten. Ook kan een ergotherapeut de ouders informeren waar zij hulpmiddelen kunnen huren of lenen; hoe zij aanspraak kunnen maken op hun zorgverzekering of de gemeente. De werkgroep is van mening dat verwijzing naar de ergotherapeut geen eerste keus is voor de JGZ, maar dat deze keus wel gemaakt kan worden door de behandelend specialist. 

Ziekte van Perthes

Uitgangsvragen

Dit onderwerp is beschreven aan de hand van handboeken [12,27] en ‘grijze literatuur’.

Onderbouwing

JGZ-professionals zullen niet vaak een jeugdige met Perthes in de acute fase zien. Als er sprake is van pijnklachten of mank lopen zullen ouders meestal contact met de huisarts opnemen. Omdat enige achtergrondkennis van de aandoening van belang is voor de juiste signalering en advisering, is deze aandoening in de richtlijn opgenomen.

Beschrijving aandoening

Bij de ziekte van Perthes is er sprake van vormveranderingen van de heup, die waarschijnlijk ontstaan door een tijdelijk verminderde doorbloeding in de heupkop waarbij de botcellen ter plaatse doodgaan. Het is een idiopathische avasculaire necrose van de heupkop. Jongens hebben vier tot vijf keer zoveel kans op deze aandoening ten opzichte van meisjes. De maximale incidentie ligt tussen het vijfde en achtste levensjaar. Eén op de 1.000 kinderen krijgt de ziekte van Perthes. In 10% van de gevallen is deze ziekte bilateraal. Zie ook tabel 3 voor de meest voorkomende redenen voor pijn in de heup en/of mank lopen per leeftijdscategorie.

In een periode van 4 tot 6 jaar doorloopt de ziekte vier fasen: 

• Synovitisfase, duurt enkele weken en op de röntgenopname zijn geen afwijkingen zichtbaar. Pijnklachten staan op de voorgrond.
• Collapsfase, deze fase duurt 6 tot 12 maanden. De epifyse zakt in elkaar, waardoor er hoogteverlies ontstaat. Door het inzakken ontstaat er weefselverdichting waardoor de epifyse op de röntgenfoto een witter aspect krijgt. Pijnklachten staan op de voorgrond.
• Fragmentatiefase, deze fase duurt één tot twee jaar. Het necrotisch bot wordt geresorbeerd, dit is te zien op de röntgenfoto als een vlekkige de-ossificatie. Een eventuele deformatie van de femurkop treedt tijdens deze fase op. Functiebeperkingen staan op de voorgrond.
• Herstelfase. Deze fase kan zich over enkele jaren uitspreiden en duurt langer wanneer een kind ouder wordt. Functiebeperkingen staan op de voorgrond.

De ziekte van Perthes kan een vervroegde slijtage (artrose) van de heup geven. De prognose is gunstiger voor kinderen jonger dan 7 jaar, vanwege het grotere remodellerende vermogen van het bot op jongere leeftijd. Daarnaast is de prognose afhankelijk van de ernst van de aandoening. 

De behandeling van de ziekte van Perthes is primair conservatief. Het doel is het ontlasten van het heupgewricht om de beweeglijkheid en de bolvorm van het gewricht te behouden en daarnaast de pijn te verlichten. Vaak wordt de jeugdige geadviseerd de heup te ontlasten door gebruik te maken van krukken. De totale duur van het ziekteproces neemt jaren in beslag, soms meer dan 6 jaar. Gedurende deze tijd staat het kind onder controle van de (kinder)orthopeed.

Over het algemeen mag de jeugdige belasten op geleide van de pijnklachten. Zo lang er sprake is van pijnklachten mag de jeugdige meestal niet sporten. Sporten waarbij de heup weinig wordt belast (zoals fietsen, wandelen en zwemmen) mogen vaak als eerste weer worden opgepakt.

Anamnese

De kinderen gaan, zonder een acuut moment, mank lopen. Kinderen ervaren pijn in de knie, het bovenbeen of in de lies/heup. De klachten bij de ziekte van Perthes duren weken- tot maandenlang en niet zoals bij coxitis fugax enkele dagen.

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Het kind loopt mank. Bij lichamelijk onderzoek is er vaak een pijnlijke beperking van de heupfunctie, vooral abductie en endorotatie zijn beperkt. 

Alarmsignalen

Het klinische beeld van de ziekte van Perthes is identiek aan dat van coxitis fugax: pijn in de knie, het bovenbeen of de heup/lies, mank lopen of niet willen staan/lopen. De duur van de klachten is echter onderscheidend, bij klachten die >7-10 dagen bestaan wordt de diagnose ziekte van Perthes meer waarschijnlijk.

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• Alle mank lopende kinderen dienen binnen 24 uur te worden verwezen naar de huisarts voor aanvullend onderzoek.
• Bij verdenking op de ziekte van Perthes dient een kind op korte termijn te worden verwezen naar de (kinder)orthopeed.
• Bij kinderen die worden behandeld in verband met de ziekte van Perthes bepaalt de behandelaar de belastbaarheid. Dit betekent dat de JGZ-professional alleen in overleg met de behandelaar adviezen geeft over de belastbaarheid. De JGZ biedt het gezin desgewenst extra begeleiding, omdat de aandoening vaak een behoorlijke impact heeft op het dagelijks leven van een jeugdige en de overige gezinsleden. 
• De JGZ-professional kan (mits er toestemming is van jeugdige/ouder(s) voor het delen van informatie) in contacten met school benoemen dat de behandelaar het beweegbeleid bepaalt. In het algemeen kan aan school worden aangegeven: meestal mag de jeugdige belasten op geleide van de pijnklachten. Zo lang er sprake is van pijnklachten mag de jeugdige meestal niet sporten. 

Overwegingen

JGZ-professionals kunnen tijdens hun contactmomenten kinderen tegenkomen die worden behandeld voor de ziekte van Perthes. In de eerste fase, als er sprake is van pijnklachten of mank lopen, zullen ouders meestal contact met de huisarts opnemen.

De werkgroep vindt het belangrijk dat JGZ-professionals op de hoogte zijn van het ziektebeeld, en is van mening dat alle kinderen die mank lopen binnen 24 uur dienen te worden verwezen naar de huisarts.

Bij de begeleiding van kinderen met de ziekte van Perthes is mogelijk ook een rol weggelegd voor de ergotherapeut. Een ergotherapeut kan advies uitbrengen t.a.v. aangepast vervoermiddel en dagelijkse activiteiten. Ook kan een ergotherapeut de ouders informeren waar zij hulpmiddelen kunnen huren of lenen; hoe zij aanspraak kunnen maken op hun zorgverzekering of de gemeente. De werkgroep is van mening dat verwijzing naar de ergotherapeut geen eerste keus is voor de JGZ, maar dat deze keus wel gemaakt kan worden door de behandelend specialist.