Richtlijn: Extremiteiten (2019)

Ziekte van Sever

Uitgangsvragen

• Welke kennis over specifieke aandoeningen aan extremiteiten moeten JGZ-professionals hebben om afwijkingen aan extremiteiten te signaleren? (Beschrijving aandoening)
• Hoe kunnen JGZ-professionals de normale, leeftijdsgebonden variatie in extremiteiten, zoals bij O- en X-benen, platvoeten en groeipijn, onderscheiden van aandoeningen? (Anamnese en (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Hoe moeten JGZ-professionals lichamelijk onderzoek uitvoeren om afwijkingen aan extremiteiten betrouwbaar te signaleren? ((Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Wat zijn alarmsignalen bij afwijkingen aan extremiteiten van kinderen die JGZ-professionals moeten kennen om tijdig door te verwijzen? (Alarmsignalen)
• Welke adviezen kunnen JGZ-professionals geven aan ouders en kinderen bij vragen en signalering van afwijkingen aan extremiteiten om klachten of problemen te voorkomen of te verhelpen? (Beleid door JGZ-professionals)
• Welke verwijscriteria moeten JGZ-professionals gebruiken om kinderen met beperkingen door afwijkingen aan extremiteiten tijdig door te verwijzen naar de juiste zorgverlener? (Beleid door JGZ-professionals)

Onderbouwing

Het onderwerp ziekte van Sever is opgenomen in de richtlijn omdat het een onderwerp is waar JGZ-professionals vragen over krijgen. JGZ-professionals kunnen de aandoening signaleren tijdens hun contactmomenten, maar hoeven de aandoening niet actief op te sporen.

Beschrijving aandoening

De ziekte van Sever (ook wel apofysitis calcanei of ziekte van Sever Schinz) wordt veroorzaakt door een overbelasting van de apofyse van de calcaneus (achterzijde van de hiel). Kinderen met de ziekte van Sever ervaren pijn aan de achterzijde van de hiel, ter hoogte van de aanhechting van de achillespees. In 60% van de gevallen heeft het kind pijn aan beide voeten. Klachten ontstaan tijdens of kort na het sporten. Daarnaast kan een kind hielpijn ervaren tijdens het lopen of bij rust. Kinderen kunnen de hielpijn proberen te verminderen door op de tenen te gaan lopen. Deze aandoening komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes, en wordt meestal gezien in de leeftijdsperiode van 7 - 15 jaar.  Bij meisjes is het meestal eerder over (13-14 jaar), jongens blijven er iets langer last van houden (14-15 jaar). In Nederland is de incidentie in huisartspraktijken 3,7 per 1.000 patiënten [43].

Oorzaken van de ziekte van Sever zijn sporten, overgewicht, pes planovalgus en een kort gastrocnemius-soleus-complex. Daarnaast kunnen de klachten ontstaan tijdens de groeispurt. Over het algemeen ontstaan klachten bij sporten zoals basketbal, voetbal, hardlopen of andere rennende sporten/activiteiten.  

De ziekte van Sever wordt meestal behandeld met een periode van rust (2-6 weken geen sport), rekoefeningen van de kuitspier, koelen na de sport en eventueel een schoenaanpassing [3]. Perhamre et al. vonden dat het gebruik van een heel cup (een op maat gemaakt plastic hielstuk) of een hielverhoging van 5 mm tijdens het sporten een vermindering van de klachten geeft [44]. In een vervolgonderzoek werd het effect van deze 2 behandelmethoden vergeleken, waarbij bleek dat de meeste deelnemers (77%) een voorkeur had voor de heel cup [45]. In een vergelijkend onderzoek naar drie behandelmethoden voor de ziekte van Sever vonden Wiegerinck et al. dat zowel afwachten, het dragen van een hakverhogende inlegzool, als kinderfysiotherapie, alledrie een significante afname van de pijn gaven bij kinderen met de ziekte van Sever [46].

Anamnese

In de anamnese bij jeugdigen met de ziekte van Sever worden de volgende zaken nagevraagd [3]:

• Aard en beloop van de klachten
• Een- of tweezijdigheid van de klachten
• Veranderd looppatroon. Op de tenen lopen om de hiel te ontlasten. 
• Eventueel trauma of bijzondere activiteit in de afgelopen week
• Verandering van hakhoogte van schoeisel
• (verandering) van sportactiviteiten
• Invloed van rust en activiteiten op de klachten

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek bij jeugdigen met de ziekte van Sever worden de volgende punten onderzocht: 

• De squeeze-test: hierbij wordt aan weerszijden van het achterste deel van de hiel geknepen (afbeelding 15). Dit is pijnlijk bij kinderen met de ziekte van Sever. 
• De dorsaalflexie van de enkel dient te worden onderzocht. Dorsaalflexie is pijnlijk maar niet beperkt.
• Jeugdigen met de ziekte van Sever hebben geen zwelling, roodheid of warmte van de hiel.

Afbeelding 15: Squeeze test (bron: Wiegerinck 2012 [47]).

Alarmsignalen

Koorts, nachtpijn, gewichtsverlies, algehele malaise of vermoeidheid zijn symptomen die niet passen bij de ziekte van Severs. Nachtpijn in combinatie met koorts en/of vermoeidheid, gewichtsverlies of malaise kan wijzen op een pathologisch proces, fractuur of een posterieure exostose van de calcaneus. De pijn dient snel te verminderen wanneer het sporten gestaakt wordt. 

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• De jeugdarts bepaalt of er sprake is van de ziekte van Sever, en brengt zo nodig de huisarts op de hoogte. 
• De behandeling van de ziekte van Sever bestaat uit uitleg aan de ouders en jeugdige en een (tijdelijke) stop van de sport (3-6 weken). Hierna kunnen de activiteiten weer worden opgebouwd op geleide van de pijn (pijn is een teken om rust te houden). Binnen enkele maanden zouden de klachten moeten zijn afgenomen. Aanvullend kunnen rekoefeningen van de kuitspier, koelen na de sport en eventueel een schoenaanpassing (heel cup of heel raise) geadviseerd worden. Deze zijn onder andere online verkrijgbaar.
• Indien de klachten na 6 - 12 weken met de bijbehorende adviezen niet minder zijn, dient er verwezen te worden naar de huisarts of kinderfysiotherapeut. 
• Indien er sprake is van koorts, nachtpijn, gewichtsverlies, algehele malaise of vermoeidheid dan dient de jeugdige binnen 24 uur te worden verwezen naar de huisarts.
• De JGZ-professional kan (mits er toestemming is van jeugdige/ouder(s) voor het delen van informatie) in contacten met school benoemen welk advies er is gegeven over (sport)activiteiten. 

Overwegingen

Raadpleging van de werkgroep heeft geen aanvullende informatie opgeleverd.

Conclusie 

De literatuursearch heeft enkele relevante studies en klinische reviews opgeleverd [43-46,48-50]. Dit onderwerp is verder beschreven op basis van het handboek ‘Kleine kwalen bij kinderen’ [3].

Overwegingen

Bij de behandeling van kinderen met de ziekte van Sever is mogelijk ook een rol weggelegd voor de podotherapeut. De podotherapeut kan gericht schoenadvies geven, een schoen/zoolaanpassing in de bestaande schoenen adviseren of podotherapeutische inlays aanmeten. De werkgroep is van mening dat verwijzing van kinderen met de ziekte van Sever naar de podotherapeut geen eerste keus is voor de JGZ, maar dat deze keus wel gemaakt kan worden door de behandelend kinderfysiotherapeut, huisarts of specialist.