Beschrijving aandoening
De normale standsontwikkeling van de benen is als volgt (tabel 2 en afbeelding 7) [43]:
Bij alle kinderen staan de benen bij de geboorte in een O-stand (genua vara, d.w.z. de knieën staan uit elkaar als de enkels tegen elkaar worden gezet). De knieën staan in een neutrale positie als een kind begint te lopen (1-1,5 jaar). Rond het tweede jaar gaat de O-stand over in een X-stand (genua valga, d.w.z. de enkels staan uit elkaar als de knieën tegen elkaar staan). De X-stand neemt dan snel toe, met een maximum op de leeftijd van drie jaar. Vanaf het derde jaar neemt de X-stand weer geleidelijk af. Rond het zevende jaar wordt een vrijwel rechte beenstand bereikt.
Tabel 2. Normale standsontwikkeling van de benen
| 0 tot 2 jaar | O-benen (genua vara) |
| 2 tot 7 jaar | X-benen (genua valga) |
| 7 jaar en ouder | Bijna rechte beenstand (veelal lichte X-stand) |
De mate van O-stand als onderdeel van de normale ontwikkeling varieert enorm tussen kinderen. Dat geldt ook voor de mate van X-stand, zij het minder dan bij O. Als de O- of X-stand symmetrisch is en binnen de genoemde leeftijden valt, is het daarom onmogelijk aan te geven waar de grens ligt tussen een normale en een pathologische beenstand. Alleen als de O- of X-stand asymmetrisch is (d.w.z. het ene been heeft meer een O- of X-stand dan het andere) of als er sprake is van een O- of X-stand die buiten de genoemde leeftijden valt, dan moet pathologie overwogen worden [43]. Cijfers over de incidentie van een pathologische oorzaak voor O- of X-stand zijn in de literatuur niet bekend [38]. Het kan dan gaan om zeldzame skeletdysplasieën, nierziekten, of stofwisselingsstoornissen, maar ook om een maligniteit. Een asymmetrische beenstand kan ontstaan na een fractuur. Beeldvormend onderzoek geeft verdere aanwijzingen over pathologische oorzaken. O-benen kunnen ook veroorzaakt worden door rachitis (o.b.v. vitamine D-gebrek) of een zeldzame groeistoornis van het mediale deel van de proximale epifyse van de tibia (de ziekte van Blount) [38][43]. Deze groeistoornis kan zowel enkel- als dubbelzijdig een O-stand veroorzaken, en komt vooral voor in het Caribisch gebied, West-Afrika en Scandinavië [38]. De meest voorkomende oorzaak van rachitis is vitamine D-deficiëntie, dit komt vaak voor bij niet-westerse immigranten [47]. Rachitis komt in Nederland weinig voor en dan vooral bij kinderen met een donkere huidskleur [38]. Mogelijke symptomen van rachitis zijn spierzwakte, vertraagde groei en een verdikte pols.
X-benen worden vaker gezien bij kinderen met overgewicht.
Afbeelding 7: X- en O benen.
Anamnese
In de anamnese bij kinderen met O- of X-benen worden de volgende punten nagevraagd:
- Klachten, functiebeperking
- Verloop van de ontwikkeling (zie ook JGZ-dossier)
- Relevante voorgeschiedenis (fracturen, ziekte, operaties; zie ook JGZ-dossier)
(Aanvullend) lichamelijk onderzoek
De benen dienen geheel ontbloot te zijn, de luier of onderbroek blijft aan. Dan vindt inspectie plaats, zowel staand als lopend. Er wordt gelet op asymmetrie, O- of X-stand en toeing-in. Als gevolg van een X-stand, staan bij kinderen ook vaak de voeten naar binnen gedraaid. Omgekeerd staan de voeten bij een normale O-stand veelal meer naar buiten. Wanneer een kind met X-benen hardloopt kan er een zwabberende gang zijn.
Als de jeugdarts de mate van O- of X-stand wil onderzoeken dan wordt dat als volgt gedaan: bij het kind in rugligging met gestrekte benen wordt gekeken naar de afstand tussen de mediale femurcondylen (=knieën; in geval van O-benen) of de mediale malleoli (=enkels; in geval van X-benen). Het inschatten of er sprake is van uitgesproken grote kniehoeken of een snelle toename van de kniehoeken is een klinische beoordeling en professionele inschatting van de jeugdarts. Hiervoor zijn geen normaal- of afkapwaarden te beschrijven.
Alarmsignalen
Indien er sprake is van een duidelijk verschil tussen het linkerbeen en rechterbeen (asymmetrische O- of X-stand) of een snel toenemende standsafwijking kan dit wijzen op de aanwezigheid van (onder andere) een infectie, maligniteit of de ziekte van Blount en dient te worden verwezen naar de (kinder)orthopeed.
Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)
- De jeugdarts geeft ouders uitleg over het normale verloop van de ontwikkeling van de stand van de benen, dat O- of X-benen meestal geen klachten geven en vrijwel nooit behandeling behoeven. Nachtelijke correctieapparaten, steunzolen en houdings- of oefentherapie hebben geen invloed op de beenstand [38], en worden derhalve afgeraden. In extreme gevallen kan de beenstand eventueel door de (kinder)orthopeed chirurgisch worden gecorrigeerd.
- Als de stand van de benen afwijkt van de normale ontwikkeling voor de leeftijd (tabel 2), controleert de jeugdarts de stand van de benen door deze na 9-18 maanden nog eens te onderzoeken.
- De jeugdarts verwijst naar de (kinder)orthopeed:
- Bij O-benen met uitgesproken grote kniehoeken vóór de leeftijd van twee jaar of O-benen na de leeftijd van twee jaar die bij controle na 6-9 maanden persisteren;
- Bij X-benen met uitgesproken grote kniehoeken vóór de leeftijd van zeven jaar of X-benen na de leeftijd van zeven jaar die bij controle na 9-12 maanden persisteren;
- Bij asymmetrische O- of X-stand;
- Bij snel toenemende O- of X-stand;
- Bij O- of X-stand met functionele beperkingen.
- De jeugdarts verwijst naar de kinderarts bij verdenking op rachitis.
- Indien er sprake is van O-benen in combinatie met overgewicht of obesitas, dan bespreekt de jeugdarts het hogere risico op progressie van de O-stand. Daarnaast wordt gehandeld volgens de JGZ-richtlijn Overgewicht Deze linkt opent in een nieuw tabblad.
- Het meten van de intermalleolaire afstand bij genua valga en de intercondylaire afstand bij genua vara en het gebruik van tabellen met ‘normaalwaarden’ wordt afgeraden voor de JGZ.