Richtlijn: ADHD (2015)

Verantwoording

Waarom een ‘richtlijn ADHD’ en niet een ‘richtlijn gedrags- en concentratieproblemen’?

Deze richtlijn is bedoeld om professionals in de jeugdgezondheidszorg behulpzaam te zijn bij het tijdig herkennen van kinderen en jongeren bij wie sprake zou kunnen zijn van ADHD. Het spreekt vanzelf dat dit vermoeden ook kan rijzen bij kinderen of jongeren, bij wie dit achteraf niet het geval blijkt te zijn. Omdat er maatschappelijk ongerustheid bestaat over het te snel toekennen van een classificatie als ADHD aan kinderen en jongeren, is wel voorgesteld om deze richtlijn een andere naam te geven, bijvoorbeeld ‘richtlijn voor kinderen of jongeren met activiteits- of aandachtsproblemen’. Wij hebben daar niet voor gekozen, omdat dit onduidelijkheid schept. Naarmate het bereik breder wordt geformuleerd, moet met meer problemen of stoornissen rekening worden gehouden. Dit overstijgt ruimschoots het gebied dat voor deze richtlijn in kaart is gebracht. Wel moet worden bedacht dat deze richtlijn er ook is om vermoedens op ADHD te kunnen wegnemen.

Wetenschappelijke bewijsvoering

Wetenschappelijke onderbouwing

De ontwikkelingsmethode van de richtlijn is gebaseerd op de EBRO-methodiek (Van Everdingen 2004). De kern hiervan bestaat uit het systematisch zoeken, selecteren en beoordelen van de wetenschappelijke literatuur en het transparant weergeven van de resultaten met aansluitende meningsvorming. Waarbij er een expliciet en direct verband bestaat tussen de individuele aanbevelingen en het onderliggende bewijsmateriaal.

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Pubmed, Cochrane en de Embase databases. De geselecteerde artikelen zijn door de epidemiologen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht.

Wetenschappelijke onderbouwing

In een apart document wordt verantwoording afgelegd van de wijze waarop de wetenschappelijke literatuur is gezocht en beoordeeld ter beantwoording van de uitgangsvragen. In de richtlijntekst is per deelonderwerp onder de kop Wetenschappelijke onderbouwing een samenvatting en kritische bespreking van de bevindingen opgenomen. De bespreking van de literatuur mondt per paragraaf uit in een of meerder conclusies.

Nederlandse search

Naast een internationale literatuursearch naar artikelen en richtlijnen, is er in september 2011 ook een search uitgevoerd in de Nederlandse databases. Er is gezocht in NARCIS, literatuurbestand NJi, Google Scholar en GLIN. De Nederlandse literatuursearch leverde 69 artikelen en boeken op. Deze zijn door twee reviewers bekeken en uiteindelijk hebben zij 20 artikelen en boeken doorgestuurd naar de subwerkgroep, zodat die de werkgroepleden konden aangeven welke artikelen zij interessant achtten.

Naast de instrumenten die naar voren kwamen uit de literatuursearches, hebben werkgroepleden instrumenten aangedragen die in Nederland gebruikt worden. Niet voor alle gekozen instrumenten kwamen er artikelen uit de literatuursearch naar voren. In tabel 1 is te zien naar welke instrumenten gezocht is in de internationale literatuur.

Uiteindelijk heeft de werkgroep bepaald welke instrumenten in deze richtlijn worden behandeld. Er is geselecteerd op:

  • Klinische relevantie en bruikbaarheid
  • Draagvlak in het veld
  • Frequentie in gebruik binnen de JGZ en huisartsenzorg
  • Technische bruikbaarheid (waaronder tijdsinvestering en kosten)

 

Tabel 1: Matrix met alle instrumenten die meegenomen zijn in de literatuursearch

  0-4 jaar 5-12 jaar 13-23 jaar
Generiek

Anamneselijst

BITSEA

SDQ 3-4 jaar

KIPPPI Baby

KIPPPI peuter

ASQ-SE 6 mnd.

PSC

Anamneselijst

SDQ

LSPPK

Psyboba

DPS-4

EGGO-plus

PSC

PSL-b

Anamneselijst

SDQ

Kivpa

DPS-4

TCI

Specifiek

CBCL

ITSCh-NL

VVA

GVK

CBCL (met YSR en TRF)

SEV

VISK

CRS-S

BRIEF

Psy-K

SCQ

AVL

TEA-Ch

SNAP

CCI

DAWBA

SCVT

VSPS

VvGK 6-16

VAK

CBCL (met YSR en TRF)

SCQ

AVL

TEA-Ch

DAWBA

KLAD

VSPS

VvGK 6-16

Tabel 2. Search naar bestaande richtlijnen ADHD

Er is in zes verschillende databronnen gezocht naar bestaande richtlijnen over ADHD:

Arts en Apotheker (http://www.artsenapotheker.nl/richtlijn)

National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/)

GIN (http://www.g-i-n.net)

NHS Evidence (https://www.evidence.nhs.uk/)

Leitlinien Databank van de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

Fachgesellschaften (http://leitlinien.net/)

Trimbos bibliotheek (http://bibliotheek.trimbos.nl/webapp_bibl/)

Databron Search Totaalresultaat Geselecteerd
Arts en Apotheker ADHD OR add OR attention OR hyperactivity OR hyperkinetic 8 1 (SIGN)
National Guideline Clearinghouse ADHD OR add OR hyperactivity OR hyperkinetic 8 1 (ISCI)
GIN ADHD OR add OR attention deficit OR hyperactivity OR hyperkinetic 20 0
NHS

attention deficit and disruptive behavior disorders

Limit: guidelines

130 1 (NICE)
AWMF adhs OR hyperkinetische OR hyperaktivität

4,3,8 resultaten

(niet gelijktijdig te zoeken)

0
Trimbos bibliotheek (ADHD OR add OR hyperactiviteit) AND richtlijnen 3 0

SIGN richtlijn

In 2009 is in Schotland door de Scottish International Guidelines Network (SIGN) een richtlijn uitgebracht voor ADHD: Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people; A national clinical guideline. De richtlijn is vooral gericht op de fase na de diagnostiek, al worden er wel enkele aanbevelingen gedaan over de ADHDessment periode. Er worden geen aanbevelingen gedaan over screeningsinstrumenten.

ICSI richtlijn

In 2010 kwam het Institute for clinical Systems Improvement (ICSI) met de richtlijn: Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Primary Care for School-Age Children and Adolescents. De richtlijn noemt enkele diagnostische instrumenten, die voor deze richtlijn niet van toepassing zijn en twee screeningsinstrumenten die in dit hoofdstuk besproken worden (de CBCL en de CRS).

NICE richtlijn

In 2009 is de richtlijn van National Institute for Health & Clinical Excellence (NICE) verschenen, over de diagnostiek en management van ADHD bij jeugdigen, jeugdigen en volwassenen. De richtlijn richt zich echter op de fase vanaf de diagnostiek en zal daarom voor deze richtlijn niet meegenomen worden.

In 2009 is de richtlijn van NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence) verschenen, over de diagnostiek en management van ADHD bij jeugdigen , jeugdigen en volwADHDenen. De richtlijn is beoordeeld aan de hand van het AGREE-beoordelingsformulier en scoorde goed en is hiermee van goede kwaliteit. Omdat deze richtlijn de diagnostiek en behandeling van ADHD bespreekt is deze niet meegenomen in de wetenschappelijke onderbouwing.

In 2009 is in Schotland door de Scottish International Guidelines Network een richtlijn uitgebracht (SIGN) voor ADHD; Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people; A national clinical guideline. De richtlijn is vooral gericht op de fase na de diagnostiek, al worden er wel enkele aanbevelingen gedaan over de ADHDsessment periode. Er worden geen aanbevelingen gedaan over screeningsinstrumenten.

In 2010 kwam het Institute for clinical Systems Improvement (ICSI) met de richtlijn: Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Primary Care for School-Age Children and Adolescents.

De richtlijn noemt enkele diagnostische instrumenten, die voor deze richtlijn niet van toepADHDing zijn en twee screeningsinstrumenten die in dit hoofdstuk besproken worden (de CBCL en de CRS).

Conclusie op grond van literatuur

Op basis van de wetenschappelijke onderbouwing wordt de conclusie geformuleerd. Deze conclusie wordt weergegeven samen met de literatuurreferenties waarop deze gebaseerd is, met vermelding van het niveau van bewijs (zie tabel 2). De conclusie mag geen elementen bevatten die niet in de tekst zijn onderbouwd. De lezer moet in een oogopslag kunnen zien hoe hard het bewijs is waarop de uitspraak is gebaseerd. In principe is iedere conclusie voorzien van een bewijsniveau.

Als de literatuur niet voldoende evidence based materiaal oplevert, is de volgende werkwijze gevolgd. Er is gezocht naar andere bestaande richtlijnen over ADHD (zie tabel 2). In de afgelopen jaren zijn er verschillende richtlijnen verschenen over ADHD. Deze richtlijnen zijn van goede kwaliteit, maar starten alle bij diagnostiek en behandeling van ADHD. Om die reden zijn geen van de richtlijnen meegenomen bij de wetenschappelijke onderbouwing van deze richtlijn.

Waar dit ook onvoldoende opleverde, is de COTAN geraadpleegd. De Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) van het NIP bevordert de kwaliteit van tests en testgebruik in Nederland. Verder informeert de COTAN testgebruikers over de stand van zaken op testgebied. De COTAN beoordeelt psychodiagnostische instrumenten (tests, vragenlijsten, observatieschalen enz.) met de volgende criteria:

Uitgangspunten van de testconstructie

  • Kwaliteit van het testmateriaal
  • Kwaliteit van de handleiding
  • Normen
  • Betrouwbaarheid
  • Begripsvaliditeit
  • Criteriumvaliditeit

(NIP, 2013)

Als laatste is de werkgroep op basis van consensus tot aanbevelingen gekomen

Overige overwegingen

Het zijn niet alleen de resultaten van wetenschappelijk onderzoek op basis waarvan de werkgroep tot een aanbeveling komt. Er zijn ook allerlei andere overwegingen die een rol spelen, zoals veiligheid, cliëntenperspectief, gebruikersgemak, kosten en kosteneffectiviteit, organisatie van zorg, beschikbaarheid van voorzieningen, en morele en juridische aspecten. De overige overwegingen zijn zo expliciet mogelijk vermeld in de tekst. De kracht van een dergelijke tekst is dat ze motiveert waarom een aanbeveling van belang is.

Aanbevelingen

Op grond van de conclusies en de overige overwegingen komt de werkgroep tot een of meerdere aanbevelingen. De aanbevelingen dienen praktisch, relevant en bruikbaar te zijn in de dagelijkse praktijk. De formulering moet helder en eenduidig zijn en de aanbeveling mag geen elementen bevatten die niet in de wetenschappelijke conclusie of in de overige overwegingen zijn besproken.

Verantwoording vragenlijsten.

Voor de wetenschappelijke onderbouwing en selectie van de instrumenten is een internationale literatuursearch uitgevoerd (zie evidence tabellen en zoekstrategie). In bedoeld document staat beschreven met welke zoektermen en in welke databases naar wetenschappelijke literatuur gezocht is. Deze bijlagen geven informatie over het aantal artikelen dat gevonden is en welke zijn gebruikt voor deze richtlijn.

Inclusiecriteria voor de literatuur over ADHD screeningsinstrumenten

De artikelen voor de wetenschappelijke onderbouwing over de bruikbaarheid en sensitiviteit dienen aan een aantal criteria te voldoen, anders volgt exclusie van het artikel. Deze inclusie criteria gaan over het Design, de Patiëntengroep, de Indextest, de Referentie test, de Target conditie en het Land. Deze laatste is later toegevoegd. Ze worden toegelicht in het document Verantwoording literatuuronderzoek.

Overige documenten

Evidence tabellen

Niveaus van bewijsvoering

Kennislacunes

Knelpuntenanalyse

Afbakening

De richtlijn is multidisciplinair en richt zich primair op de in de JGZ werkende disciplines. Dat houdt in dat de richtlijn primair bedoeld is voor jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en doktersassistenten in de JGZ. In augustus 2012 is het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) gestart met de ontwikkeling van de NHG-Standaard ADHD bij kinderen. Het NHG is betrokken geweest bij de ontwikkeling van de JGZ-richtlijn ADHD en voor de NHG-Standaard hebben zij de onderbouwing van de JGZ-richtlijn als startpunt gebruikt, ook omdat de JGZ nauw samenwerkt met huisartsen. Het multidisciplinaire karakter van de richtlijn wordt gekenmerkt door de aandacht die de richtlijn besteedt aan de samenwerking in de zorgorganisatie, waaronder doorverwijzing en coördinatie van zorg en het benutten van expertise van aanpalende disciplines. Dit zijn, als het gaat om doorverwijzing, classificatie en behandeling, huisartsen, praktijkondersteuners voor huisartsen-GGZ (POH-GGZ), kinderartsen, kinderverpleegkundigen, kinder- en jeugdpsychiaters, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (SPV) en (psychiatrisch) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten werkzaam in de GGZ, psychologen en (ortho)pedagogen. Aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben vertegenwoordigers van beroepsgroepen werkzaam in de jeugdgezondheidszorg meegewerkt: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) fractie jeugd en de Nederlandse Verenjigign van doktersassistenten (NVDA). Daarnaast waren vertegenwoordigers van ketenpartners en de brancheverenigingen ActiZ en GGD-Nederland betrokken.

De richtlijn richt zich op de kerntaken van de JGZ. Deze zijn:

  • vroegsignaleren en signaleren van risicofactoren;
  • nader onderzoek bijvoorbeeld door screenen;
  • zorgbehoefte in kaart brengen en toeleiding van ouders/verzorgers naar aansluitende ondersteuning;
  • voorlichting en advisering;
  • coördinatie van zorg.

De richtlijn geeft handvatten aan professionals en via hen aan ouders/verzorgers over de onderlinge samenwerking en communicatie bij het signaleren en in kaart brengen van klachten die gerelateerd zijn aan ADHD.

De richtlijn geeft inzicht in het proces van signaleren, begeleiden, nader onderzoek en toeleiding naar verdere diagnostiek. Na diagnostiek heeft de JGZ een rol in de monitoring van behandeling en nazorg gedurende de vastgestelde contactmomenten, die, indien nodig, meer frequent plaats kunnen vinden. In de richtlijn wordt de kwaliteit en bruikbaarheid van signalerings- en screeningsinstrumenten beschreven die het proces van nader onderzoek en toeleiding naar verdere diagnostiek ondersteunen (zie de thema's 2, 3 en 4).

In thema 5 komen aspecten van diversiteit (geslacht, intelligentie, etniciteit en comorbiditeit) aan bod. En in thema 6 wordt de samenwerking en afstemming met andere partners in de keten van zorg besproken.

De ontwikkeling van deze richtlijn bestaat uit een systematische analyse van de beschikbare wetenschappelijke literatuur en toepasbaarheid daarvan naar de praktijk van de JGZ. Voorts zijn ook ervaringen van professionals meegenomen als er geen wetenschappelijke onderbouwing voor handen was.

De inbreng van ouders/verzorgers is bij de ontwikkeling van deze richtlijn gewaarborgd in de vorm van afvaardiging van de Stichting Balans in de werkgroep en in de klankbordgroep. Met deze afvaardiging wordt beoogt de aanbevelingen te vertalen naar de individuele ouder/verzorger en rekening houdend met diversiteit. De samenwerking tussen ouders/verzorgers en professionals bij het signaleren en screenen van een mogelijke ADHD komt in diverse hoofdstukken aan bod.

De leeftijd van de jeugdigen met ADHD ligt voor deze richtlijn tussen 0 tot en met 18 jaar.

Om de richtlijn overzichtelijk en beperkt van omvang te houden zijn diverse documenten, zoals de verantwoording van het literatuuronderzoek en overzicht van bewijstabellen ondergebracht in een aparte documenten. 


Pagina als PDF