Ouders en leerkrachten en verzorgers op scholen, kinderopvang en peuterspeelzalen zijn een belangrijke schakel bij het signaleren van problemen bij kinderen. Zij zijn degene die dagelijks het kind van dichtbij meemaken en de opvoedkundige omgeving van de jeugdige vormen.
Een goede samenwerking tussen de JGZ-professional, de huisarts, de ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters is van groot belang om gedragsproblemen bij jeugdigen vroegtijdig te kunnen signaleren. Signalerings- en screeningsinstrumenten (hoofdstuk 4) maken sneller herkennen van ADHD mogelijk, waarna adequate doorverwijzing en ondersteuning plaats kan vinden.
Wanneer screening heeft plaatsgevonden en er geen aanwijzingen voor ADHD gevonden zijn, kan het toch nodig zijn om adequate advisering en eventueel begeleiding in te zetten op de symptomen die bij de screening naar voren zijn gekomen. Geen ADHD betekent immers niet dat er geen problemen meer zijn.
Het is aannemelijk dat gedragstherapeutische interventies die bij het volledige beeld van ADHD effectief zijn gebleken ook in dat geval zinvol zijn. Wanneer er geen ADHD gevonden wordt, verdient het aanbeveling om wel follow-up te doen of voorlichting aan ouders te geven om, als de symptomatologie later wel boven de klinische drempel uitkomt, alsnog adequate diagnostiek en hulp in te zetten.
Voorlichting aan ouders
Elke zorg begint met goede voorlichting. Deze voorlichting moet makkelijk te krijgen zijn en zowel mondeling als schriftelijk gegeven worden, en toegesneden zijn op de al aanwezige kennis en de informatiebehoefte. Ouders en jongeren kunnen verwezen naar betrouwbare websites, bijvoorbeeld die van kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie, Brainwiki (voor kinderen) of die van Balans, oudervereniging van kinderen met ADHD (onder andere). Aldaar wordt vaak verwezen naar schriftelijk materiaal (boeken en folders).
Er is ook behoefte aan informatie over ondersteuning. Daartoe wijzen hulpverleners ouders op het bestaan en de functie van cliëntenverenigingen, zoals in het geval van ADHD Balans. Ook informeren zij de ouders over de mogelijkheden tot ondersteuning bij de opvoeding of bij de praktische problemen thuis, zoals intensieve pedagogische thuishulp, thuisbegeleiding, praktische pedagogische gezinsbegeleiding, gespecialiseerde thuiszorg en oudercursussen. De ouders moeten informatie ontvangen over wettelijke regelingen zoals de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst) en het klachtrecht.
De verschillende levensfasen van het kind (kind, puber, volwassene) vragen om voortdurende aangepaste informatie-uitwisseling en voorlichting.
Voorlichting is niet alleen belangrijk aan het begin, maar is in elke levensfase van het kind noodzakelijk, omdat in elke nieuwe ontwikkelingsfase nieuwe situaties ontstaan die specifieke kennis en vaardigheden vereisen, of waarin ADHD-symptomen niet langer boven de cut-off komen in de nieuwe fase en bijvoorbeeld medicatie gestopt kan worden.
De juiste voorlichting over mogelijke behandelmethoden zowel gedragsmatig, pedagogisch als medicamenteus, heeft tot doel:
- Ouders en, afhankelijk van de leeftijd, ook de jongere kunnen een weloverwogen keuze maken om wel of niet voor verdere diagnostiek te kiezen.
- Ouders en, afhankelijk van de leeftijd, ook de jongere kunnen en durven hun eigen keuzes te maken met betrekking tot behandeling.
- Ouders en, afhankelijk van de leeftijd, ook de jongere zoeken informatie op internet en in andere bronnen en kunnen deze informatie ook daadwerkelijk gebruiken.
- Ouders leren de sterke, leuke en bijzondere kanten van hun kind ontdekken en leren deze in te zetten bij het oplossen van problemen waar het kind tegen aanloopt.
Bij het geven van voorlichting over behandelmethoden, kunnen hulpverleners vragen krijgen over andere behandelvorm. Rommelse en Buitelaar (2013) zeggen daar over: ‘Andere behandelvormen, zoals neurofeedback (het zelf leren beïnvloeden van de elektrische activiteit in de hersenen door middel van visuele feedback) en een eliminatiedieet (het weglaten van een groot aantal voedingsmiddelen, zie Mijlpaalonderzoek 3), laten gunstige effecten zien wat betreft de vermindering van ADHD-symptomen (Arns e.a., 2009; Pelsser e.a., 2011), maar door het ontbreken van een dubbelblinde en/of placebogecontroleerde opzet is er verder onderzoek nodig voordat deze interventies in de praktijk kunnen worden toegepast.’
Informatie over effectieve interventies is te vinden in de databank effectieve jeugdinterventie van het NJi.
Aandachtspunten voor de professional
In het contact met ouders is het goed rekening te houden met mogelijke reacties van ouders. Ouders verschillen nogal in hoe zij omgaan met de mogelijkheid van ADHD. Van leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters en andere professionals mag je een meer professionele houding verwachten.
Ouders kunnen in veel gevallen goed rapporteren over wat zij beleven met hun kind. Soms zijn ouders zich er echter niet bewust van dat er sprake is van een relatie tussen hun zorgen over bepaald gedrag en een mogelijke vertaling naar (onderliggende) ADHD. Bijvoorbeeld, de vertaling van gedrag – ‘niet luisteren’- , naar symptoom – ‘moeite de aandacht te richten’- valt hun soms moeilijk. Ouders kunnen ook schroom ervaren om hun zorgen te delen, omdat er schaamte of een schuldgevoel is over de situatie. Het kan ook zijn dat een ouder wel vermoedt dat er sprake is van probleemgedrag, maar bezorgd is voor de implicaties van een mogelijke diagnose ADHD. Jongeren zelf kunnen ook problemen aangeven en ook naar hen moet geluisterd worden. Met name bij adolescenten is het belangrijk te luisteren en hen te motiveren voor diagnostiek in de tweede lijn ter bevordering van mee – en samenwerking met diagnostiek en mogelijk behandeling daarna.
De eerste stap is dat zowel ouders als het kind zelf als de leerkracht/peuterspeelzaalleidster komen tot probleembesef. Dit kan leiden tot probleemacceptatie. Zo krijgen zij inzicht in wat zij nodig hebben om te komen tot de gewenste verandering.
Het is de taak van de professional om ouders te helpen zich bewust te worden van het bredere perspectief op het gedrag van hun kind. Vaak is dit ook een proces dat enige tijd en dialoog vergt. Het geven van uitleg en verduidelijking, bijvoorbeeld door te vragen naar voorbeelden van het gedrag van de jeugdige en voorbeeldsituaties werkt dikwijls meer motiverend dan een al te stellende aanpak.
Van leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters en andere professionals mag verwacht worden dat zij hun zorgen en het gedrag in redelijk objectieve termen kunnen beschrijven. En dat zij een eerste differentiatie kunnen maken tussen een vermoeden op een stoornis of situatieve (aan het leren gerelateerde) problemen, bijvoorbeeld een overvraging.
In het contact met ouders kunnen er op twee manieren tempoverschil ontstaan. Aan de ene kant kunnen er te snel conclusies worden getrokken dat er iets aan de hand is. Hierdoor kunnen ouders zich niet begrepen of gestuurd voelen en daarom ambivalent aan een volgende stap van screening of diagnostiek beginnen. Dit kan een ongunstige start zijn en leiden tot voortijdig afhaken in een later stadium. Aan de ander kant, wanneer ouders te snel worden gerustgesteld, kan ze dit op het verkeerde been zetten, waardoor zij niet op zoek gaan naar hulp, waar dit wel dringend nodig is.
Hier zijn educatie en dialoog tussen de JGZ, huisarts en school over de visie op signalering, screening en verwijzing bij vermoedens van ADHD erg belangrijk. Dit proces moet worden ondersteund door de lokale GGZ-, gezondheidszorg- en Jeugdzorgpartners.
Waarbij nogmaals wordt aangetekend dat wat ADHD lijkt, het niet ook daadwerkelijk hoeft te zijn.
Iedere ouder wil het beste voor zijn kind. In de signaleringsfase zijn er zowel ouders die voorstanders zijn van een diagnostisch traject als ouders die er weerstand tegen hebben. Het al dan niet tot uiting komen van de kenmerken is afhankelijk van de situatie. Welke eisen worden er aan het kind gesteld, welke structuur bieden ouders en welke structuur is er in de klas/peuterspeelzaal? Daarnaast kunnen ook de ervaring en affiniteit van de leerkracht/peuterspeelzaalleidsters met gedrags- en/of leerproblemen een rol spelen in het al dan niet optreden van leer- en/of gedragsproblemen. Uit de praktijk komt naar voren dat ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters een grote invloed hebben om gunstige omgevingsfactoren voor het kind te creëren.
De hulpverlener dient met alle angsten, onzekerheden en weerstanden van ouders en jeugdigen rekening te houden. Goede voorlichting over doel, voor- en nadelen van diagnostiek hebben grote invloed op de houding van ouders tegenover verdere screening en diagnostiek. Om goed te kunnen signaleren is kennis nodig van de kenmerken van ADHD. Maar ook van andere stoornissen zoals ASS, leerproblemen, angst of depressie. Daarom is scholing van cruciaal belang voor het onderwijs, voor JGZ-professionals en de huisartsen.
Tips en adviezen voor professionals
De professional heeft een belangrijke rol om ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters ervan bewust te maken dat vooral hun rol zeer bepalend is om kinderen met ADHD goed te kunnen ondersteunen. Het is wel goed om oog te hebben voor de eigen problematiek van ouders (een beperkt IQ, mogelijk ouders zelf ook ADHD, of andere problematiek). Dat kan het proces om het kind te laten onderzoeken ook bemoeilijken.
Tips en adviezen om deze rol uit te voeren zijn:
- Geef ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters inzicht in het proces dat tot een neergaande vicieuze cirkel kan leiden, wanneer er mogelijk sprake is van een kind met ADHD; het is geen onwil maar onmacht van het kind.
- Adviseer ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters om veel te weten te komen over ADHD en kennis te vergaren, met als doel dat de ouders, kinderen zelf en leerkrachten kunnen bepalen welke interventies kans van slagen hebben in de eigen specifieke situatie.
- Informeer ouders en leerkracht over ouderbelangenverenigingen en websites voor kinderen, ouders en scholen. Bovengenoemde websites verwijzen naar schriftelijk materiaal.
- ADHD gaat in een groot aantal gevallen niet over. Wel kan het kind en zijn omgeving in dat geval leren omgaan met ADHD en grip krijgen op het gedrag.
- Maak ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters bewust van wat de beste manier is om gewenst gedrag van hun kind te sturen. Directe consequenties van gedrag werken beter dan uitgestelde consequenties.
- Het realiseren van een goede samenwerking en afstemming tussen ouders en school/peuterspeelzaal en behandelaar is belangrijk. Hiervoor is een open communicatie, veiligheid en vertrouwen nodig.
- De omgeving van het kind dient optimaal afgestemd te worden op de mogelijkheden, kwaliteiten en beperkingen van het kind per leeftijdsfase. Dat zorgt voor een grote mate van voorspelbaarheid en stressreductie bij het kind, waardoor het kind beter kan functioneren.
- Maak ouders en school/peuterspeelzaal expliciet duidelijk hoe belangrijk de omgevingsfactoren voor het kind zijn en dat zij degene zijn die de meeste invloed op deze omgevingsfactoren hebben.
- Jongeren moeten ook zelf mee kunnen denken wat er handig is voor hun behandeling en waar ze zelf verantwoordelijkheid voor kunnen nemen.
Tips en adviezen voor ouders
De opvoedadviezen die in gewone situaties uitstekend helpen, zoals duidelijke grenzen stellen, consequenter met gedrag omgaan, time-outs, en beloningsprogramma’s zijn wel hulpmiddelen, maar hebben te weinig positief effect op het gedrag van kinderen met ADHD. Om deze kinderen te helpen is een open geest vereist, aandacht geven en de wil te begrijpen waarom deze kinderen zich zo gedragen zoals zij zich gedragen. Om strategieën te kunnen vaststellen om te helpen de zaken te verbeteren. Onderstaande adviezen en tips geven een aanvulling op de reguliere opvoedadviezen die uiteraard gewoon van kracht blijven.
- Het verhogen van voorspelbaarheid leidt tot angstreductie, waardoor het kind beter in staat gesteld wordt aan bepaalde eisen te voldoen.
- Stel regels en dagindeling zo duidelijk mogelijk op, met een grote mate van voorspelbaarheid en structureer situaties zo veel mogelijk. Gebruik visuele ondersteuning: planbord, pictogrammen.
- Let op een goede slaaphygiëne.
- Laat kinderen klusjes doen waarbij ze kunnen bewegen.
- Beloon goed gedrag, zodat dit gedrag kan worden gemodificeerd en consequenties verbonden worden aan ongewenst gedrag. Belangrijk is dit goed vooraf te communiceren met het kind. Stelregel: je moet 5 keer belonen tegenover 1 keer straffen.
- Werk aan een positief en realistisch zelfbeeld.
- Betrek het kind bij mogelijke oplossingen, aanpak of afspraken waarbij vervolgens verwezen wordt naar de gemaakte afspraken. Zet de afspraken goed leesbaar op schrift en maak niet te veel afspraken tegelijk.
- Kinderen met ADHD hebben een groter probleem met concentratie en hyperactiviteit als hoge eisen worden gesteld bij opdrachten die niet altijd uitdagend zijn.
Informatie en samenwerking met scholen/peuterspeelzalen
Ook scholen/peuterspeelzalen moeten de nodige informatie krijgen. Informatie over ADHD moet beschikbaar zijn voorde peuterspeelzaal, het basisonderwijs, het voortgezet onderwijs en het beroepsonderwijs, voor HBO en WO. Speciale trainingen en cursussen zijn veelal beschikbaar voor leerkrachten maar worden vanwege de kosten niet standaard afgenomen. Veel informatie (E-learning) is digitaal beschikbaar De onderwijsinstellingen kunnen zo nodig een beroep doen op de ADHD-deskundigheid van hulpverleners van jeugdzorg, jeugd-GGZ of belangengroepen.
Kinderen van wie ouders en/of de leerkracht/peuterspeelzaalleidster het vermoeden hebben dat er gedragsproblemen zijn die kunnen wijzen op ADHD, kunnen vaker gezien worden door de JGZ of (de POH-GGZ van) de huisarts. Als dat wenselijk is, kan er met ouders, school en de JGZ op vaste momenten geëvalueerd worden aan de hand van signaleringslijsten, gedrag in de klas en ontwikkeling volgens het leerlingvolgsysteem via het zorgadvies team (ZAT).
De JGZ-professional doet er goed aan de leerkrachten te adviseren om de leerling (samen met het leerlingdossier en eventuele handelingsplannen) goed over te dragen aan de leerkracht van het volgende schooljaar. Zo wordt de kans op terugval in het nieuwe schooljaar verkleind en wordt voorkomen dat het wiel opnieuw moet worden uitgevonden. Vooral bij de overgang naar het voortgezet onderwijs verdient de overdracht extra aandacht. Voor kinderen met ADHD-kenmerken is het noodzakelijk dat er in een persoonlijk contact wordt overgedragen, ook wel warm overdragen genoemd.
Specifieke adviezen voor leerkrachten en peuterspeelzaalleidsters
De hierboven genoemde tips en adviezen voor ouders gelden mutatis mutandis ook voor leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters. Maar daarnaast zijn er onderwijsspecifieke adviezen te geven.
- Kinderen met ADHD laten vaak minder gedragsproblemen zien aan het begin van het schooljaar dan tegen het einde ervan. In het begin is alles nog nieuw en uitdagend en dit kan het concentratievermogen verhogen.
- Hanteer duidelijke en consequente regels in en buiten klas en communiceer deze vooraf goed, zet ze op schrift of maak er pictogrammen van zodat het kind weet wat er van hem verwacht wordt.
- Zoek een handige plek voor het kind in de klas, geef het eventueel een koptelefoon, een schot op tafel of een handige rustige plek in de klas (tegen een muur). Sommige jongeren werken beter met muziek aan of wanneer ze zich enigszins af kunnen zonderen.
- Geef het kind een taak (zoals zorg voor de computers, materiaal wegbrengen, koffie halen) waarbij het legaal af en toe door of uit de klas mag lopen, om bewegingsonrust te ontladen.