Van het natraject wordt gesproken als er een diagnose ADHD is gesteld en een jeugdige met een behandeltraject is gestabiliseerd. Het bepalen/afspreken van wie daarbij de regie heeft is van groot belang om langs elkaar werken te voorkomen (één gezin één plan). Een dergelijk traject in de GGZ, bij kinderarts, huisarts of de JGZ behelst over het algemeen de hieronder genoemde componenten.
- Voorlichting aan ouders, en eventueel jeugdige, indien daaraan behoefte bestaat. Voorlichting hoeft geen eenmalige actie te zijn. Het is een cyclisch, permanent proces en in verschillende levensfasen komen nieuwe vragen, verwachtingen, zorgen en andere aspecten naar voren. Ook zullen nieuwe betrokkenen of aspecten zich aandienen: middelbare school leerkrachten, stagebegeleiders, sporttrainers, rijschool, etc. Voorlichting moet uiteraard ook aan de jeugdige worden aangeboden wanneer deze daarnaar vraagt.
- In geval van medicatie: Voortgezette medicamenteuze behandeling (controle of finetuning) Bij het voortzetten van medicamenteuze behandeling geldt dat er duidelijke afspraken moeten zijn over welke arts de medicatiemonitoring doet, en op welke wijze. Ook wie er beschikbaar is voor complexe vragen, met andere woorden wie ondersteunt voorschrijvers in de eerste lijn. In ieder geval is het van belang dat er goede terugkoppeling is naar de huisarts, omdat deze momenteel de meest betrouwbare levensloopbestendige registratie en documentatie heeft. In ongecompliceerde gevallen kan de (medicatie) monitoring door de huisartsenpraktijk gedaan.
- Oudertraining/mediatie Voor het op peil houden van effectiviteit is een doorgaande behandeling van belang. Dit geldt voor de gedragstherapeutische vaardigheden van ouders. Ook medicatietrouw blijkt een blijvend belangrijk aspect. Het bewaken van de medicatie-inname is een gezamenlijk aandachtspunt voor school, gezin, kind en voorschrijver. Diversion, d.w.z. het gebruik van medicatie door personen waarvoor het niet is bedoeld is een belangrijk probleem, dat met de toegenomen prescriptie ook zal toenemen.
- Specifieke training jeugdige (ook digitaal), meestal gericht op nevensymptomen of comorbiditeit. Specifieke interventies gericht op de jeugdige zijn nodig bij nieuwe klachten die niet bij ADHD passen, bijvoorbeeld angst, depressie, verslaving. Het signaleren van dergelijke nieuwe klachten zal soms plaatsvinden binnen de schoolse context, bijvoorbeeld door leerkrachten of medeleerlingen. In zekere zin passen deze weer wel bij ADHD, als risicofactoren bij een niet-optimale behandeling. Naast depressie komen in dit verband ook zelfmoordgedachten relatief vaak voor.
2. Starten van specifieke ondersteuning (ook digitaal) (veelal door de Jeugdzorg/J-GGZ) op school voor kernsymptomen en/of comorbiditeit. Op school zullen er specifieke aanpassingen nodig zijn. De implementatie van aanpassingen, de monitoring en de terugrapportage van de voortgang en eventuele problemen vanuit school naar de behandelaar en het gezin is een belangrijk aandachtspunt. Dit proces is niet eenmalig, maar moet een terugkerend, cyclisch proces zijn.
- Aspecifieke (ontwikkelings)ondersteuning of begeleiding. Denk bijvoorbeeld aan voetbalclubs of hobbyclubs voor kinderen met ADHD of een aan autisme verwante contactstoornis.
- Aspecifieke ondersteuning voor school, vaak gericht op (mede door de ADHD ontstane) problemen, die niet direct te maken hebben met een stoornis of de ADHD. Bijvoorbeeld leerachterstand of sociale problemen.
- Ondersteuning van het gezin in brede zin. Aangezien de opvoeding van een kind met ADHD impact kan hebben op diverse aspecten van het gezinsleven en op de individuele gezinsleden. Denk hierbij aan het signaleren van problemen van andere gezinsleden (tekenen van uitputting, relatieproblemen) en ontstaan van emotionele of gedragsproblemen bij broers en zussen. Zie hiertoe ook de werkwijze volgens ‘Een gezin-een plan’.
In het behandeltraject is het belangrijk om de componenten die werkzaam zijn gebleken bij het begin van de behandeling op peil te houden. In nieuwe levensfasen zullen nieuwe behandelvormen moeten worden ingezet, omdat die dan pas werkzaam zullen kunnen zijn. Belangrijke transitiemomenten zijn hierin: de overgang naar de middelbare school, de vroege adolescentie (15-16 jaar) en de overgang naar volwassenheid, inclusief het begin van beroepsmatig functioneren en uit huis gaan.
Een model waarbij sprake is van gedeelde verantwoordelijkheid en heldere afspraken (shared care) is hierbij van belang, waarbij voor ouders duidelijk is bij wie zij voor welke vraag terecht kunnen. De huisarts en de JGZ kunnen hierin een belangrijke rol vervullen.
Na de diagnose zal het kind in het lokale multidisciplinaire (CJG) overleg besproken worden. Daar zal worden nagegaan hoe de behandeling en begeleiding wordt vorm gegeven.
Taken van de JGZ
- Neem de rol van zorgcoördinator. De JGZ heeft als taak om gezondheid te bevorderen en te bewaken. Zij heeft een unieke positie, waarmee zij binnen het lokale multidisciplinaire (CJG) overleg de voortgang van begeleiding en behandeling enerzijds en preventie van ontwikkeling van andere stoornissen (bijvoorbeeld ontwikkeling van Oppositionele Opstandige Gedragsstoornis/Gedragsstoornis/ Verslavingsproblemen) anderzijds kan monitoren en waar nodig in gang zetten. De JGZ heeft contacten met scholen en peuterspeelzalen waardoor de afstemming tussen GGZ/Huisarts en school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijven goed vervuld kan worden door de JGZ.
- Intensiveer frequentie van contactmomenten. Dit kan door het kind met de ouders vaker uit te nodigen voor een contactmoment, door het aanbieden van huisbezoeken, en door het inzetten van interventies zoals Triple P en Video Home Training.
- Monitor en stem al ingezette behandeling af. Wordt er al zorg geboden door één of meerdere andere organisaties, dan blijft de taak van makelaar en monitor van kracht.
- Bied vormen van gezinsondersteuning aan. Om het gezin meer structuur te bieden en om het kind en de ouders te ondersteunen kunnen de volgende vormen van ondersteuning worden aangeboden. Bespreek dit ook in het regionale multidisciplinaire overleg:
- Medisch Kinder Dagverblijf
- Gespecialiseerde dagopvang
- Gespecialiseerde thuiszorg