Richtlijn: ADHD (2015)

ADHD is een beschrijvende diagnose, gebaseerd op waargenomen en gerapporteerde gedragskenmerken. Het vaststellen van deze kenmerken zegt niets over de oorzaak ervan. Voor het merendeel van de gevallen is het op individueel niveau niet mogelijk om een relatie te leggen met specifieke neurobiologische of omgevingsfactoren.

Er zijn wetenschappelijke discussies gaande over een aantal basale vragen die nu, en ook in de toekomst, invloed hebben op de visie op ADHD en op actuele ontwikkelingen in de zorg. Moeten ADHD (en de beelden) wel worden beschouwd als één op zichzelf staande stoornis, of misschien meer als een vorm van gedrag dat door heterogene oorzaken kan ontstaan? Zo zijn er bij wetenschappelijk onderzoek bij groepen kinderen met ADHD aanwijzingen dat er op neurobiologisch gebied afwijkingen bestaan in de hersenen/hersencircuits en dat de hersenrijping bij kinderen met ADHD anders/vertraagd kan verlopen. De vraag is of dat nu bij alle kinderen met ADHD het geval is. Is er sprake van een stoornis of eerder van gedragskenmerken die ofwel excessief aanwezig zijn, ofwel relatief normaal zijn maar niet gemakkelijk worden gecompenseerd en geaccepteerd in de maatschappij (Timimi & Taylor 2004)? Of is er zelfs niet sprake van ‘geleerd’ gedrag dat past binnen sociologische ontwikkelingen (Singh 2011)? Maken de veranderingen in de criteria door de loop van de jaren (van de DSM-II naar de DSM-5) niet dat te sterk verschillende of te grote populaties onder de diagnose ADHD vallen? Deze discussies zijn niet nieuw, en worden al jaren gevoerd, zolang de diagnose en de behandeling van gedrag van jeugdigen met stimulantia bestaan (Iversen 2006).

Hiermee verwant is de discussie over het te snel ‘medicaliseren’ van kinderen door het stellen van een psychiatrische diagnose bij afwijkend gedrag dat vooral zou berusten op opvoedingsproblemen (NICE 2009). Zie hiertoe ook de in 2014 gepubliceerde rapportage van de Gezondheidsraad over ADHD (Gezondheidsraad, 2014).

Dit zou een kind onnodig stigmatiseren en daarmee zijn ontwikkeling ongunstig beïnvloeden. Daartegenover wordt ingebracht dat het kinderen onthouden van een goede diagnose het gevaar met zich brengt dat zij verstoken blijven van adequate hulp (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2012). Bovendien zou de door nieuwe Jeugdwet (die in 2014 werd aangenomen) bepleite ‘demedicalisering’ het gevaar met zich brengen dat, in een nieuw stelsel, zorg vooral gericht wordt op gezinnen met ernstige opvoedingsproblemen (‘multiprobleemgezinnen’), waardoor voor kinderen bij wie de ADHD niet gepaard gaat met ernstige opvoedingsproblemen onvoldoende hulp beschikbaar zal zijn. En ook als er wel opvoedingsproblemen zijn, wil dit niet per se zeggen dat de hulp daar in de eerste plaats op gericht moet zijn, omdat zulke problemen ook een gevolg kunnen zijn van de ADHD bij het kind.

Het is belangrijk om dit te noemen, omdat signalering en screening telkens plaatsvinden in deze maatschappelijke context en dit ook de perceptie van ouders, leerkrachten en professionals beïnvloedt. Dit brengt het risico met zich mee dat periodes van oversignalering en ondersignalering elkaar afwisselen. Het is de uitdaging om een keten van signalering, screening en diagnostiek te ontwikkelen die enerzijds oog heeft voor deze context, maar die ook over langere termijn zorgvuldig werkt en bestand is tegen de waan van de dag. Op een aantal punten zal ook zichtbaar zijn dat de werkgroep zich hiervan bewust is geweest en heeft nagedacht over valkuilen en ongewenste neveneffecten in deze keten.

Op basis van voornamelijk buitenlands onderzoek wordt aangenomen dat 3-5% van de jeugdigen onder de 16 jaar lijdt aan ADHD. Er wordt geschat dat van de jongvolwassenen 1-3% lijdt aan ADHD. Bij dergelijke schattingen is de onderzoeksmethode die gebruikt wordt zeer belangrijk (criteria, meetinstrumenten). ADHD wordt vaker vastgesteld bij jongens dan bij meisjes. In bevolkingsonderzoeken wordt gevonden dat twee tot drie maal zoveel jongens als meisjes ADHD hebben, terwijl bij jeugdigen die in behandeling zijn het aantal jongens zelfs vijf maal groter is dan het aantal meisjes. Bij volwassenen met ADHD liggen deze verhoudingen meer gelijk.

ADHD komt vaker voor binnen bepaalde families. De kans dat bij ouders of broers en zussen van jeugdigen met ADHD ook sprake is van ADHD is acht maal hoger dan in de algemene bevolking (Taylor & Sonuga-Barke, 2008).

Tijdens de ontwikkeling van kind naar volwassene verandert het beeld van de ADHD-problematiek. Staan in de vroege kinderjaren de gedragsproblemen vaak voorop, tijdens de basisschool komen de problemen met taakgerichtheid meer naar voren. In de kindertijd wordt bijvoorbeeld bij ongeveer een kwart van de jeugdigen met ADHD ook een leerstoornis aangetroffen. In de adolescentie worden vooral het risicogedrag en sociale problemen gezien.

Uit onderzoek komen aanwijzingen dat het ADHD-beeld bij jeugdigen door de jaren heen tot aan de adolescentie verandert. Tussen het vierde en zesde levensjaar tot en met het negende levensjaar blijven de diagnose en symptomen vaak onveranderd (Lahey et al., 2004). In de adolescentie zijn de symptomen zoals bijvoorbeeld van uiterlijke hyperactiviteit minder zichtbaar (Langberg et al., 2008; Lahey et al., 2005; Hurtig et al., 2007). Ook kan het beeld ADHD in de loop van het leven veranderen. Jeugdigen met het hyperactieve-impulsieve beeld ADHD hebben een grote kans om op latere leeftijd naar een ander beeld over te gaan, vaak naar het gecombineerde beeld (Lahey et al., 2005).

Belangrijk om nog te vermelden is dat de afname en verandering van symptomen waarschijnlijk niet lineair verloopt. Wanneer de jeugdige met ADHD verandert van milieu, bijvoorbeeld de overgang naar de middelbare school, dan kan dit een tijdelijke afname of verandering van ADHD-symptomen veroorzaken. (Langberg et al., 2008).

Symptomen van ADHD kunnen samenhangen met andere (psychische) problemen of stoornissen. Comorbiditeit komt veel voor bij ADHD. Bevolkingsonderzoek laat zien dat bij ongeveer twee op de drie mensen met ADHD tenminste één andere psychische stoornis of andere problemen kunnen worden vastgesteld (Gillberg et al., 2004). De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn de oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD), antisociale gedragsstoornis (CD), depressie, angststoornissen, ticstoornissen, leerstoornissen, motorische stoornissen en verslaving. Maar het kan ook gaan om problemen als agressie of leerproblemen. Ook komen regelmatig slaapproblemen voor. ADHD-symptomen komen ook voor bij kinderen met andere psychische stoornissen, zoals autisme. Bij de screening op ADHD dient ook op comorbide problemen en stoornissen worden gelet. Daarnaast kunnen ADHD symptomen ook een uiting zijn van een ander onderliggende psychiatrische stoornis. Het is dus van groot belang hier oog voor te hebben.

Overigens kan het zijn dat de comorbide stoornis de primaire stoornis is, met als gevolg ADHD-symptomen. Zo kunnen bij bijvoorbeeld een juiste behandeling van een primaire slaapstoornis ADHD-symptomen verdwijnen.

Er is lang verondersteld dat ADHD een rijpingsprobleem was en dat het vanzelf zou verdwijnen met het ouder worden. Het blijkt echter gecompliceerder. Bij één van elke drie behandelde adolescenten met ADHD blijven symptomen ook na het achttiende jaar onverminderd bestaan. Bij één van de drie blijven de klachten in een iets lichtere, maar nog altijd hinderlijke vorm bestaan. Slechts bij één op de drie verdwijnen de symptomen vrijwel helemaal. ADHD blijkt in Nederlands epidemiologisch onderzoek bij 1-2,5% van de volwassen bevolking voor te komen. Volwassen met ADHD blijken nog steeds veel klachten te ervaren en vallen vaak uit op meerdere domeinen, bijvoorbeeld op het werk. (De Graaf et al., 2012).

In het vervolg van deze richtlijn wordt de term chronisch gebruikt. Dit is dan niet in de betekenis van: levenslang, maar het duurt dan (veel) langer dan acuut (waarvoor een gebruikelijke termijn 6 maanden is).