Richtlijn: ADHD (2015)

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de volgende uitgangsvragen:

• Welke aandachtspunten zijn aan te geven voor specifieke doelgroepen waarbij mogelijk ADHD symptomen aanwezig zijn, zoals jeugdigen in verschillende leeftijdsfasen, allochtone jeugdigen, meisjes/jongens, jeugdigen met verstandelijke beperking en met het vermoeden op comorbiditeit en ADHD?
• Zijn er screeningsinstrumenten aan te geven die zijn geschikt voor deze doelgroepen?

Gedurende de ontwikkeling van kind naar volwassene verandert het beeld van de ADHD-problematiek. Staan in de vroege kinderjaren de gedragsproblemen vaak voorop, tijdens de basisschool komen de problemen met taakgerichtheid meer naar voren. In de kindertijd wordt bijvoorbeeld bij ongeveer een kwart van de jeugdigen met ADHD ook een leerstoornis aangetroffen.

Juist op jonge leeftijd is er het gevaar van onder- én overdiagnosticeren van ADHD. Onderdiagnosticeren kan berusten op de overlap met normale vormen van hyperactiviteit of aandachtstekort in deze leeftijdsfase. Overdiagnosticeren kan ook berusten op de overlap met normaal gedrag, maar ook met het hiervoor beschreven verschijnsel dat andere stoornissen zich in een vroege fase vooral manifesteren in de vorm van hyperactiviteit of aandachtstekort.

De betrokken professionals dienen bekend te zijn met de verschillende leeftijdsgroepen en de normale ontwikkelingsstadia naast de kenmerken van ADHD waarop deze zich manifesteert.

De diagnostiek van ADHD is geen statisch, dichotoom beslissingsproces, maar kan door diverse factoren (leeftijd, informant, omgevingsfactoren) worden beïnvloed.

Te hoge verwachtingen t.a.v. ‘jonge leerlingen’ kunnen binnen de schoolse setting leiden tot een onterecht signaleren van druk gedrag. Een optimale omgeving kan de symptomatologie dusdanig hanteerbaar maken dat bijvoorbeeld niet wordt voldaan aan het criterium van beperkingen in meer dan 1 setting, maar bij een verandering van de omgeving (bijv. een minder optimaal schoolklimaat of overgang naar vervolgonderwijs) kan de problematiek alsnog duidelijk worden.

Wetenschappelijke onderbouwing
Uit enkele studies komen aanwijzingen dat het ADHD-beeld bij jeugdigen door de jaren heen tot aan de adolescentie verandert, ook al veranderen de diagnose en symptomen de eerste jaren na de diagnose niet veel. Tussen het vierde en zesde levensjaar tot en met het negende levensjaar blijven de diagnose en symptomen vaak onveranderd. (Lahey e.a., 2004), maar de symptomen (Langberg e.a., 2008) en de diagnose (Lahey e.a., 2005; Hurtig e.a., 2007) zijn in de adolescentie minder aanwezig.

Ook kan het ADHD beeld veranderen. Jeugdigen met het hyperactieve-impulsieve beeld hebben een grote kans om op latere leeftijd naar een ander beeld te verschuiven, vaak naar het gecombineerde beeld (Lahey e.a., 2005) Bovendien vonden Hurtig e.a. (2007) dat, als er sprake is van ADHD in de adolescentie en kindertijd er meer symptomen van onoplettendheid voorkomen. Belangrijk om nog te vermelden is dat de afname of verandering van symptomen waarschijnlijk niet lineair verloopt. Wanneer het kind met ADHD verandert van milieu (in deze studie: de overgang naar de middelbare school), dan kan dit een tijdelijke afname van ADHD-symptomen veroorzaken. (Langberg e.a., 2008).

Canadees onderzoek (Richard e.a., 2012) bij een groot cohort kinderen tussen 6 en 12 jaar laat zien dat ook de geboortemaand een rol speelt, doordat die bepaalt of een kind relatief jong, of juist relatief oud met de basisschool begint. Vroege/jongere leerlingen (kinderen geboren in de laatste maand van de periode die recht geeft op toelating) maken een aanzienlijke grotere kans op een ADHD-diagnose dan late/oudere leerlingen (geboren in de eerste maand van deze periode).

Er is geen aanleiding om met betrekking tot dit onderwerp conclusies of aanbevelingen op te stellen.

Er wordt beweerd dat ADHD een westerse aandoening zou zijn. Het wordt gecreëerd door onze westerse levensstijl waar gezinsstructuren uit elkaar vallen, de samenleving hyperactief is en meer individualiseert. De laatste jaren wordt er ook onderzoek gedaan naar ADHD bij de niet-westerse bevolking om te achterhalen of de prevalentie van ADHD bij allochtone jeugdigen^[1] daadwerkelijk verschilt met die van autochtone jeugdigen.

Het onderzoek naar de rol van etniciteit wordt gecompliceerd door de uiteenlopende manier waarop etniciteit of migrantenstatus wordt gedefinieerd (Stevens & Vollebergh, 2008). Er zijn aanwijzingen voor het vaker voorkomen van psychische problemen bij migrantenjeugd, maar ook voor het omgekeerde. Verschillen in voorkomen en beloop van psychische stoornissen zoals ADHD al naar gelang etniciteit of migrantenstatus kunnen verschillende oorzaken hebben, zoals:

• Een andere verdeling van sociaal-economische status per etnische groep, met bijvoorbeeld meer armoede bij sommige etnische groepen dan bestaat in de dominante cultuur (Miller, Nigg & Miller, 2009).
• Verschillen in verwachting en tolerantie van bepaald gedrag, zoals hyperactiviteit (Miller e.a., 2009).
• Verschillen in het rapporteren van gedrag door ouders en leerkrachten (Miller e.a., 2009).
• Een andere beoordeling van gedrag door leerkrachten al naar gelang de etniciteit van het kind (Miller e.a., 2009; Epstein e.a., 2005).
• Een andere reactie op geneesmiddelen waarmee ADHD behandeld wordt op grond van erfelijke verschillen in stofwisseling (Mehler-Wex e.a., 2009).

Wetenschappelijke onderbouwing

Pham e.a. (2010) onderzochten aan de hand van een vragenlijst de culturele verschillen in ouderlijke overtuigingen van de biologische en psychologische oorzaken van ADHD en de behandeling, en of deze cognities invloed hebben op de behandelvoorkeur. Ouders (N=119) van diverse etnische achtergronden vulden deze vragenlijst in voor hun kind (5-12 jaar), 58 jeugdigen hadden ADHD en 61 niet. 54% was autochtoon en 46% had een Afrikaanse of Latijns-Amerikaanse etniciteit.

Bij de vragen over behandelvoorkeur zei 12,5% van de autochtone ouders de voorkeur te geven aan enkel medicatie, tegenover 21,8% van de allochtone ouders. 17,2% van de autochtone ouders gaf aan de voorkeur te hebben voor gedragsbehandeling; bij de allochtone ouders was dit 32,7%. Een combinatie van beide behandelmethodes krijgt de voorkeur bij 70% van de autochtone ouders en bij 34,5% van de allochtone ouders. 10,9% van de allochtone ouders geeft aan geen van beide behandelingen te willen, bij de autochtone ouders is dit niemand.

Zwirs e.a. (2008) hebben gekeken naar een valide en kort screeningsinstrument voor leraren om externaliserende stoornissen te kunnen voorspellen bij autochtone Nederlandse en bij niet-Nederlandse jeugdigen (Marokkaans, Turks en Surinaams). Hiermee wilden zij het grote aantal potentiële voorspellers reduceren tot enkele, meest sterke voorspellers.

Leerkrachten namen de SDQ af bij 2185 jeugdigen, waarbij uiteindelijk een deel van deze jeugdigen overbleven die óf hoog scoorden op de SDQ óf door een randomisatie in de subgroep kwamen. In totaal kwamen 254 jeugdigen (6-10 jaar) en hun ouders in deze subgroep terecht. De ouders kregen de DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children-Parent Version) en de jeugdigen de SCICA (Semi structured Clinical Interview for Children and Adolescents). De leerkrachten kregen 10 DSM-IV-items. Er waren 4 items die een voorspelling konden doen voor externaliserend gedrag: gehoorzamen, liegen, onrustig zijn en concentratie. Deze voorspelling bleek voor allochtone en autochtone kinderen voldoende valide te zijn. Deze bevinding is opvallend, gezien het lage niveau van acculturatie tussen de drie niet-Nederlandse immigrantengroepen.

Wel bleek dat allochtone jeugdigen minder vaak behandeld werden voor hun problemen dan autochtone jeugdigen. Dit zou kunnen berusten op ondersignalering van gedragsstoornissen door allochtone ouders. Volgens Zwirs e.a. (2008) interpreteren ouders van allochtone afkomst de problemen anders dan autochtone ouders.

Overigens kunnen ook culturele verschillen in de visie op ADHD en de behandeling ervan bestaan bij ouders met een Nederlandse of niet-Nederlandse maar wel Westerse achtergrond.

Overige overwegingen

In 2011 is een TNO rapport verschenen naar de SDQ bij jeugdigen vanaf 13 jaar (Theunissen et al., 2011). In het rapport wordt aangegeven dat er verschillende taalversies zijn van de SDQ waaronder Turks, Arabisch, Chinees, Pools, Servisch en Russisch. In het rapport is onder andere gekeken of de instrumenten hetzelfde meten, ongeacht herkomst en sekse. Hieruit blijkt dat noch bij de KIVPA, noch bij de SDQ de self report Differential Item Functioning (DIF) naar etnische herkomst werd vastgesteld. Daarentegen was er bij beide instrumenten sprake van Differential Item Functioning naar sekse. Bij de KIVPA was dat vaker het geval dan bij de SDQ. De vastgestelde DIF naar herkomst en sekse leidt niet tot een duidelijke voorkeur voor één van beide instrumenten.

[1] Met jeugdigen van allochtone afkomst worden jeugdigen uit niet-westerse landen bedoeld. Er zijn verschillende definities voor niet-westerse landen, waarbij in dit hoofdstuk de definitie van de Nederlandse overheid gehanteerd wordt, die gemaakt is in samenwerking met het CBO. Als niet-westerse landen worden hierbij gedefinieerd Turkije, Afrika, Latijns-Amerika en Azië (met uitzondering van Indonesië en Japan) en de rest dus als westers.

Inleiding

ADHD komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. De ratio is afhankelijk van de populatie waarin de prevalentie gemeten wordt. Ook is er een verschil in de verdeling van de drie beelden van ADHD over de geslachten. Meer meisjes met ADHD hebben het aandachtstekort beeld dan jongens met ADHD. Er is nog geen goede verklaring voor dit verschil in prevalentie.

Wetenschappelijke onderbouwing

Ramtekkar et al. 2010 onderzochten bij jeugdigen, adolescenten en jongvolwassenen (7-29 jaar; n=9380) uit de algemene populatie de invloed van leeftijd en geslacht op het scoren van ADHD-symptomen. Families met 4 of meer jeugdigen werden telefonisch geïnterviewd over ADHD-symptomen. Ook vulden zij een SWAN-vragenlijst in (Strenghts and Weaknesses of ADHD-symptoms and Normal-Behavior). ADHD werd het vaakst gediagnosticeerd op kinderleeftijd (9,2%) en het minst op jongvolwassen leeftijd (6,4%). De jongens/meisjes ratio was 2.28:1. Het aandachtstekort beeld kwam op alle leeftijden en in beide geslachten het meest voor. De prevalenties van het gecombineerde en aandachtstekort beeld waren hoger bij jongens in elke leeftijdscategorie. Voor het hyperactieve/impulsieve beeld gold dit alleen op kinderleeftijd. De auteurs concludeerden dat vanwege de lagere jongens - meisjes-ratio in de algemene populatie dan in een ziekenhuispopulatie, meisjes mogelijk worden ondergediagnosticeerd. Hierbij is te vermelden dat de ADHD-symptomen in dit onderzoek door de ouders (en niet school) werden beoordeeld en dat er voor de diagnose geen beperkingen in meerdere settings vereist was.

Overige overwegingen

Gillberg e.a. (2004) veronderstellen dat symptomen bij meisjes minder worden opgemerkt, omdat het klachtenpatroon met minder externaliserende verschijnselen gepaard gaat. Dit zou tot gevolg kunnen hebben dat angststoornis, depressie of borderline persoonlijkheidsstoornis worden gediagnosticeerd, waar eigenlijk sprake is van ADHD.

Jeugdigen met een verstandelijke beperking of licht verstandelijk beperking hebben vaker ADHD dan jeugdigen met een normale intelligentie. Het vaker voorkomen van ADHD bij deze jeugdigen heeft niet te maken met onjuiste verwachtingen of interpretaties van beoordeelaars door andere gedrags-, emotionele of cognitieve problemen (Deutsch et al., 2008).

Wetenschappelijke onderbouwing

Deb e.a. (2008) zochten naar de afkappunten van CPRS-27 en CTRS-28 voor screening van ADHD bij jeugdigen met een verstandelijke beperking (mild tot ernstig) of borderline intelligentie (n=151; 3 tot 17 jaar). De data zijn retrospectief uit medische dossiers gehaald. De optimale afkapwaarde van de CPRS-score (42 bij een range van 0-81) gaf een sensitiviteit van 0,90 en een specificiteit van 0,67 met een Area-Under-Curve (AUC) van 0,84. De optimale afkapwaarde (40 bij een range van 0-84) van de CTRS-score gaf een sensitiviteit van 0,69 en een specificiteit van 0,67 met een AUC van 0,70. De CPRS lijkt geschikt voor screening naar ADHD bij jeugdigen met een verstandelijke beperking, de CTRS niet. De auteurs concludeerden dat er behoefte is aan het ontwikkelen van een ADHD-screeningsinstrument specifiek voor jeugdigen met een verstandelijke beperking.

ADHD gaat nogal eens samen met andere psychische stoornissen. Het is eerder regel dan uitzondering (60-80%), in het bijzonder met een oppositioneel-opstandige stoornis en een gedragsstoornis (30-50%). Ook stemmingsstoornissen (15-75%) en angst (20-30%) komen veel voor bij jeugdigen met ADHD. Comorbiditeit veroorzaakt meer disfunctioneren op allerlei gebieden. Het is aannemelijk dat de CBCL een geschikt instrument is voor het signaleren van de comorbide stoornissen.

De comorbide stoornis of problemen behoeven vaak ook behandeling. Er wordt in de praktijk vaak te simpel gedacht dat als de ADHD behandeld is, alle problemen zullen verdwijnen.

ADHD treedt vaak samen op met andere psychische stoornissen. Maar ADHD-symptomen kunnen ook optreden als onderdeel van andere psychische stoornissen of daar soms zelfs het eerste verschijnsel van zijn (Gillberg e.a., 2004). In dat geval is er geen sprake van comorbiditeit, maar moet een andere diagnose worden gesteld. Zolang dit niet met zekerheid kan gebeuren, moet deze mogelijkheid als differentiaaldiagnose worden overwogen. Het is dus denkbaar dat bij screening ADHD wordt gevonden, maar dat het feitelijk gaat om een vroeg stadium van een andere psychische stoornis. Gillberg e.a. (2004) noemen in dit verband autisme, een bipolaire stoornis of een ticstoornis.

Wetenschappelijke onderbouwing

Hale et al., (2001) onderzochten of de CTRS-28 en de CPRS-48 bij jeugdigen met ADHD/ADD (n=184; 5 tot 16 jaar), verwezen naar een universitaire polikliniek voor ontwikkelings- en gedragsproblemen, kon differentiëren tussen wel of geen comorbide leer- en gedragsproblemen (ODD/CD of LD). Behalve voor ADHD alleen (79% correct), werd in alle groepen minder dan 50% van de jeugdigen correct geclassificeerd. CTRS-28 en CPRS-48 kunnen bijdragen aan de screening op bijkomende aandoeningen, maar voor de diagnose zijn meerdere bronnen nodig.