Inleiding: Samenwerking en afstemming in de zorgketen
Goede samenwerking en afstemming tussen de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de nazorg voor te vroeg of SGA geboren kinderen zijn essentieel om de continuïteit in de zorg voor kind en ouders te waarborgen. Nazorg is de zorg voor kind en ouders die volgt op ziekenhuisopname en die door diverse instanties verleend kan worden.
Bij goede samenwerking en afstemming wordt optimaal gebruikgemaakt van ieders professie, professionaliteit en mogelijkheden. Zowel in de klinische fase (ziekenhuis) als na ontslag is het belangrijk dat de zorg voor te vroeg of SGA geboren kinderen verleend wordt door een team van deskundigen, waarbinnen duidelijke afspraken worden gemaakt over de onderlinge taakverdeling. Het doel van de multidisciplinaire aanpak is tijdige signalering van mogelijke gezondheids- en/of ontwikkelingsproblematiek, waarbij vanuit ieders eigen deskundigheid één gezamenlijk plan gemaakt wordt. Hiermee wordt gestreefd naar efficiëntere en kwalitatief betere zorg voor kind en ouders. Goede samenwerking vereist een continue uitwisseling van gegevens. Om dat in de praktijk te faciliteren is een veilig en gebruiksvriendelijk systeem van informatieoverdracht noodzakelijk.
In 2009 is het protocol ‘Nazorg pre- en/of dysmature zuigelingen en andere pasgeborenen met een potentieel gezondheidsrisico’ [91] door een werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) herzien. Dit herziene document (Samenwerken en afstemmen. Samenwerking van kinderafdelingen van ziekenhuizen en jeugdgezondheidszorg van thuiszorginstellingen (NVK, AJN, 2009)) bevat aanbevelingen en aandachtspunten bij het opstellen van een protocol over de overdracht van gegevens van kinderen met een gezondheidsrisico en is een belangrijke leidraad voor deze richtlijn.
Er is systematisch naar onderbouwende literatuur gezocht (zie bijlage voor zoekstrategie), maar dit leverde weinig tot geen bruikbare onderzoeken op. Dit hoofdstuk is dan ook voornamelijk gebaseerd op het document Samenwerken en afstemmen (NVK, AJN, 2009), gecombineerd met het (concept)standpunt ‘Gegevensoverdracht tussen het ziekenhuis en de jeugdgezondheidszorg, beschrijving randvoorwaarden’ (NCJ, in ontwikkeling), goede praktijkvoorbeelden (‘best practices’) en de expertise van de individuele kern- en werkgroepleden. Waar mogelijk wordt verwezen naar relevante literatuur.
Uitgangsvragen die aan de orde komen in dit hoofdstuk
- Wie heeft de zorgcoördinatie in welke fase van het zorgproces voor een te vroeg en/ of SGA geboren kind?
- Wat zijn de belangrijkste overdrachtsmomenten en welke gegevens dienen hierbij te worden overgedragen?
- Op welke wijze kunnen overdracht, samenwerking en afstemming tussen kinderartsen, JGZ en huisartsen en andere disciplines het best worden vormgegeven, teneinde continuïteit in zorg voor ouders en kind te waarborgen?
Ouders moeten altijd geïnformeerd worden over de toestand van hun kind, het zorgproces en de afspraken die hierin gemaakt worden. Dit moet op een zodanige manier gebeuren dat rekening gehouden wordt met hun begripsniveau, taal en cultuur. Indien nodig moet gebruikgemaakt worden van een tolk. Bespreek met ouders uit andere culturen of er een taboe is, of ze een sociaal netwerk hebben, of ze ondersteuning krijgen na eventuele stoornissen bij het kind geconstateerd zijn. Ook bij het geven van adviezen (bijvoorbeeld op het gebied van voeding) is het belangrijk om rekening te houden met eventuele cultuurverschillen.