Vanaf de leeftijd van 6 jaar gaat de bijnier meer androgenen (mannelijke hormonen) produceren. Dit heet de adrenarche. Het mechanisme dat dit initieert is niet bekend. Er ontstaat geleidelijk aan schaambeharing (pubarche) en enige groeiversnelling. De pubarche is meestal het gevolg van de adrenarche [34]. De adrenarche verloopt geleidelijk en meestal gelijktijdig met de andere puberteitskenmerken. De androgenen zorgen naast de pubesbeharing ook voor enige okselbeharing, het ontstaan van acne en een volwassen transpiratiegeur.
Nauwe voorhuid (fysiologische phimosis)
Bij de geboorte zijn voorhuid en eikel nog een geheel. Een phimosis in de eerste jaren is dan ook fysiologisch. In de eerste levensjaren treedt een splijting op en raakt de voorhuid los van de eikel. Op 3-jarige leeftijd kan bij een groot deel van de onbesneden jongetjes de voorhuid teruggetrokken worden, op 6-jarige leeftijd bij bijna alle kinderen. Tot de leeftijd van 10 jaar kan een phimosis echter nog steeds fysiologisch zijn [57].
Tot die tijd (dus ook bij pasgeborenen) is de zorg voor de voorhuid eenvoudig: er is geen speciale reiniging nodig, men moet er vooral van afblijven. In bad of met de douche kan de voorhuid voldoende schoongemaakt worden, deze hoeft hiervoor niet teruggetrokken te worden. Aan debris (smegma, witte substantie) onder de voorhuid hoeft geen aandacht geschonken te worden [57]. Ook als de splijting volledig is, is terugschuiven niet altijd mogelijk. Het lijkt dan alsof er een te kleine opening in de voorhuid is. Beter kan de voorhuid naar voren worden
getrokken om de werkelijke opening in de voorhuid te zien. Geforceerde manipulaties door bijvoorbeeld artsen of ouders aan de voorhuid worden ontraden: er kunnen littekens ontstaan, die juist tot pathologische phimosis kunnen leiden. De jongen kan zelf voelen wanneer manipulaties pijnlijk zijn en zal zelf spelenderwijs zijn voorhuid (tot de pijngrens) leren oprekken. Meestal is de phimosis fysiologisch en kan men afwachten, de opening zal toenemen tot volwassen grootte op ongeveer het 17e jaar [37].
De phimosis is pathologisch wanneer de opening te klein is om urine ongehinderd te laten passeren. Dit is zelden aangeboren en ontstaat door een fibrotische ring na een doorgemaakte ontsteking van de eikel (balanitis) [101]. Een aanwijzing voor een pathologische phimosis kan maar hoeft iet te zijn: het opbollen van de ruimte tussen voorhuid en eikel bij het plassen. Het eenmalig doormaken van een ontsteking van de eikel zonder littekenvorming is geen indicatie voor een besnijdenis en een slurfvormige voorhuid evenmin. Het is mogelijk dat een nauwe voorhuid problemen op gaat leveren bij seksuele activiteit, dit hoeft echter niet het geval te zijn. Er kunnen problemen ontstaan als de voorhuid na de puberteit helemaal niet of slechts gedeeltelijk teruggeschoven kan worden of als de voorhuid bij een erectie afknellend werkt.
Actie: Geef, als er geen klachten zijn, uitleg aan de ouders over het natuurlijke beloop. Geef aan dat men het beste kan afwachten en dat de ouders er vooral van af moet blijven. Bij een phimosis met recidiverende balanitis, plasproblemen of pijnklachten dient te worden verwezen. Behandeling van een phimosis met corticosteroïdecrème versus placebo gaf een goed resultaat bij 90% van de gevallen [68]. Bij klachten in/na de puberteit in verband met seksualiteit is verwijzing naar de huisarts nodig.
Hydrocele
Bij een hydrocele is de lies of het scrotum (de balzak) gezwollen door een toename van vocht rondom de testis. Een zwelling door een hydrocele kan groot of klein zijn, kan in de loop van de dag in grootte wisselen en voelt zacht aan. Een hydrocele behoeft meestal geen behandeling en verdwijnt meestal in het eerste levensjaar.
Actie: Bij een hydrocele na het eerste levensjaar moet men verwijzen.
Liesbreuk
Bij een liesbreuk is de lies of het scrotum (de balzak) gezwollen door een darmlis die zich in het lieskanaal bevindt. Een liesbreuk is te herkennen aan een zwelling in de liesstreek, vaak is deze reponibel (‘terug te duwen’ de buikholte in). De zwelling kan in de loop van de dag in grootte wisselen, kan soms ook volledig afwezig zijn en zal over het algemeen zacht en elastisch aanvoelen.
Actie: Bij een liesbreuk moet men verwijzen. Bij verdenking op een beklemde breuk (de zwelling is dan pijnlijk en niet reponibel) is spoed vereist.
Premature pubarche
Er is sprake van een premature pubarche (vroegtijdige start groei schaamhaar) wanneer deze voorkomt bij jongens onder de 9 jaar en bij meisjes onder de 8 jaar (gemiddelde – 2 SD). Deze grens impliceert dat dit bij 2 procent van de kinderen voorkomt.
Er is bij een geïsoleerde premature pubarche (in tegenstelling tot bij pubertas praecox) geen vergroting van de clitoris of de penis, het testisvolume is prepuberaal (minder dan 4 ml), er is geen gedragsverandering en geen uitgesproken groeiversnelling. De botleeftijd kan soms wat voorlopen. De puberteit treedt uiteindelijk op een normale leeftijd op.
Meestal is bij het optreden van een premature adrenarche geen sprake van onderliggende pathologie. Er is een kleine kans op een androgeen producerende tumor of een ‘late onset’ adrenogenitaal syndroom dan wel bij jongens een vroegtijdig intreden van de puberteit. In het laatste geval zijn de testes ook vergroot [34].
Actie: Bij een snelle toename van de pubisbeharing in combinatie met duidelijke groeiversnelling kan er sprake zijn van pubertas praecox (zie aldaar) en dient te worden verwezen.
Premature thelarche
Zie hiervoor ook ‘Borstontwikkeling bij peuters (2-3 jaar) bij Lichamelijke verschijnselen Handelingsadviezen 0 tot 6 jaar.
Premature thelarche na het zesde jaar wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een vroege activatie van de HHG-as (zie Achtergrondinformatie geslachtsontwikkeling). Klinisch ziet men een geïsoleerde fluctuerende, niet-progressieve borstontwikkeling zonder versnelde lengtegroei of het ontstaan van pubes- of okselbeharing. Bij premature thelarche op deze leeftijd is het risico op pathologie (bijvoorbeeld pubertas praecox) groter dan bij peuters.
Actie: Men dient te verwijzen bij premature thelarche op deze leeftijd [78].
Pubertas praecox
Soms is er sprake van het te vroeg intreden van de puberteit [35]. Bij meisjes is hier sprake van bij een menarche voor de 10e verjaardag en/of borstontwikkeling (M2) al dan niet met pubisbeharing (P2) voor de 8e verjaardag. Bij jongens bij penisgroei en/of testisgroei van 3 naar 4 ml en groter (G2) al dan niet met pubisbeharing voor de 9e verjaardag. Dit zijn de -2 SD-waarden van de normale variatie. Dat betekent dat 2% van de kinderen per definitie ‘te vroeg’ in de puberteit komt. Bij de meeste kinderen, met name bij meisjes, die ‘te
vroeg’ puberteitskenmerken vertonen, is geen sprake van pathologie. De familieanamnese (puberteit ouders en broers/zussen) is van belang. Tevens zijn groeigegevens van groot belang, omdat een groeiversnelling in de richting van pathologie wijst.
Actie: Bij het optreden van puberteitsverschijnselen voor bovengenoemde leeftijden dient te worden verwezen. De kinderarts zal door lichamelijk onderzoek, het bepalen van de botleeftijd en een eventuele GnRH-test differentiëren tussen een ‘normaal’ vroeg intredende puberteit en andere problematiek.