De puberteit is een biopsychosociaal proces waarin het kind volwassen wordt [57]. In deze periode worden de secundaire geslachtskenmerken zichtbaar, groeit de puber uit tot volwassen lengte en vanaf deze periode kan hij/zij zich voortplanten.
Start puberteit
Overgewicht Er zijn aanwijzingen dat bij overgewicht/obesitas de puberteit, vooral bij meisjes, eerder haar intrede doet, maar hierover bestaat controverse ([8] [117].
Etniciteit Etnische verschillen spelen een rol bij de leeftijd waarop de puberteit start. Negroïde meisjes krijgen bijna een jaar eerder borstontwikkeling dan Kaukasische meisjes [57]. Negroïde jongens komen een half jaar eerder in de puberteit dan Kaukasische jongens.
Bij kinderen van bijvoorbeeld Marokkaanse en Turkse afkomst begint de puberteitsontwikkeling iets later dan bij Nederlandse kinderen. Gemiddeld is dat voor Marokkaanse meisjes 3 maanden en voor Marokkaanse jongens 10 maanden later. Voor Turkse jongens en meisjes begint de puberteit gemiddeld ongeveer een half jaar later. De menarcheleeftijd (leeftijd eerste menstruatie) is echter zowel bij Marokkaanse als Turkse meisjes gemiddeld vroeger dan bij Nederlandse meisjes (op de leeftijd van respectievelijk 12,6 en 12,5 jaar versus 13,05 jaar)[92]).
Puberteitsstadia
De verschillende puberteitsstadia worden meestal beschreven aan de hand van de Tannerstadia. Hierbij wordt in 5 stadia de ontwikkeling van de pubisbeharing (P1-5), de groei van de borsten (M1-5) en de mannelijke genitalia (G1- 5) beschreven (zie Figuur 3 en Tabellen 3 tot en met 5 in Achtergrondinformatie geslachtsontwikkeling).
In de middenfase van de puberteit treden bij jongens en meisjes veranderingen op in het slaappatroon: melatonine wordt later aangemaakt en pubers gaan steeds later slapen en hebben ’s morgens moeite om op tijd wakker te worden [57].
De lichamelijke en psychosociale rijping van pubers lopen niet altijd synchroon, daarom is geruststelling over vroege lichamelijke veranderingen bij veel pubers nodig.
Bij 95% van de kinderen is de puberteit voltooid op 17- à 18-jarige leeftijd. Bij jongens verandert daarna nog de haarverdeling (gezicht, borsthaar). Ook kunnen acneproblemen langer blijven bestaan.
Actie: Jongeren hebben baat bij betrouwbare informatie over lichamelijke en emotionele veranderingen in de puberteit. De JGZ-professional dient alle jongeren bij de start van de puberteit informatie mee te geven over deze veranderingen (denk o.a. aan informatie over vruchtbaarheid, menstruatiecyclus, zaadlozing en natte droom).
De JGZ-professional kan jongeren bijvoorbeeld wijzen op betrouwbare websites (www.sense.info Deze linkt opent in een nieuw tabblad) en foldermateriaal mee naar huis geven (pubergidsen). Zie ook Interventies en voorlichtingsmateriaal).
Puberteitsontwikkeling bij meisjes
De start van de puberteit vindt bij meisjes gemiddeld plaats op de leeftijd van 10,5 jaar (spreiding 9-12 jaar). Onder invloed van oestrogenen uit de eierstokken ontstaat borstontwikkeling. Het beginpunt is klinisch zichtbaar als knopvorming van de borst (Tannerstadium M2). De klierschijf of de borst kan in het begin pijnlijk zijn bij aanraken of stoten. Ingetrokken tepels komen bij 10 tot 30% van de meisjes voor, dit is een normale variant. Ook enige mate van asymmetrie in borstgrootte is normaal. De variatie/range in de tijd van het doorlopen van de stadia is groot. Pas rond de leeftijd van 18 jaar zijn de borsten uitgegroeid.
Andere effecten van oestrogenen zijn: een toename van de hoeveelheid vet rond de heupen en groei van endometrium, vulva en vaginaslijmvlies. De vagina wordt vochtiger waardoor (heldere) afscheiding kan optreden. Onder invloed van androgenen uit de bijnier ontstaat pubesbeharing, groeien de clitoris en labia minora (kleine schaamlippen) en treden acne en volwassen transpiratiegeur (in stadium M3) op; uiteindelijk ontstaat ook okselbeharing (stadium M4) [57].
De groeispurt treedt bij meisjes op vanaf het begin van de puberteit en is maximaal bij M3-4. De menarche treedt gemiddeld op bij 13,05 jaar [92], de groeispurt is dan 34 voorbij het maximum. In stadium M4 heeft bij 90% van de meisjes de menarche plaatsgevonden, de laatste 10% in M5. De timing van de menarche hangt samen met erfelijke factoren (puberteit ouders). Andere factoren die een rol kunnen spelen zijn overgewicht (menarche vroeger), weinig beweging (menarche vroeger) en chronische ziekte (menarche later). Omgekeerd gaan veel sporten en weinig eten gepaard met uitstel van de menarche [57]. Na de menarche groeit een meisje nog ongeveer 6 cm (spreiding 4-10 cm)[78].
Puberteitsontwikkeling bij jongens
Bij jongens start de puberteit gemiddeld op de leeftijd van 11 jaar (spreiding 9-13 jaar). Het beginpunt is klinisch zichtbaar aan de groei van de testis, die dan toeneemt van 3 ml naar 4 ml (G2), meestal snel gevolgd door penisgroei (G3) en haargroei in het genitale gebied (G1 t/m G4-5). De linkertestis is vaak wat groter dan de rechtertestis [57].
De groeispurt bij jongens begint 1 à 2 jaar na het begin van de puberteit, in puberteitsstadium G3-4, wanneer de testis ongeveer 10 ml inhoud heeft. De groeisnelheid is maximaal wanneer de testis ongeveer 15-17 ml inhoud heeft (G4-5). Jongens groeien gemiddeld ongeveer 2 jaar langer door dan meisjes [34]. De groeispurt bij jongens begint met het groeien van handen en voeten, gevolgd door een toegenomen groei van armen en benen. Als laatste gaat de romp sneller groeien en worden de schouders breder. De handen en voeten zijn ook weer het eerst uitgegroeid (schoenmaat neemt niet meer toe). Eerst schieten jongens qua lengte de lucht in, daarna neemt het gewicht toe. De spieren nemen eerst in omvang toe, pas na 6 maanden neemt ook de kracht toe. Ook het strottenhoofd en de longinhoud groeien snel, zodat aan het eind van de puberteit de stem van jongens lager wordt [57]. De mediane leeftijd waarop de eerste ejaculatie plaatsvindt is 14 jaar, door masturbatie of ‘natte dromen’. De eerste ejaculatie met sperma (spermarche) vindt meestal plaats halverwege de puberteit.
Pubertas tarda
Van een ‘te laat’ optredende puberteit is sprake:
- Bij meisjes wanneer er op de leeftijd van 13 jaar geen borstgroei is opgetreden of op de leeftijd van 16 jaar geen menarche.
- Bij jongens wanneer er op de leeftijd van 14 jaar geen testisgroei is opgetreden [78].
Dit zijn de -2SD waarden van de normale variatie. Dat betekent dat 2% van de kinderen per definitie ‘te laat’ in de puberteit komt, zonder dat sprake is van pathologie.
Actie: Men dient te verwijzen bij het uitblijven van puberteitsverschijnselen na bovengenoemde leeftijden. De kinderarts zal aan de hand van anamnese (leeftijd ouders bij intreden puberteit), groeigegevens en botleeftijd bepalen of sprake is van pathologie. Zo nodig wordt ook hormonaal onderzoek en chromosoomonderzoek verricht.
Gynaecomastie
Gynaecomastie is reële borstontwikkeling bij jongens en mannen door een hormonale disbalans [34][78]. Zij moet onderscheiden worden van toegenomen vetweefsel rondom en onder de tepel (pseudogynaecomastie). Wanneer een klierschijf palpabel is, is er sprake van gynaecomastie. Fysiologische gynaecomastie treedt op bij 60 tot 70% van de jongens aan het begin van de puberteit (piekincidentie 13-14 jaar) en kan zowel eenzijdig als beiderzijds optreden. Deze verdwijnt meestal binnen 12 tot 18 maanden, met een uitloop naar 3 jaar; dan is het bij 90% van de jongens verdwenen [57]. Erfelijke factoren kunnen hierbij een rol spelen [34] [78]).
Actie: Wanneer gynaecomastie voor de puberteit ontstaat of aan het einde van de puberteit, moet worden verwezen, evenals bij een excentrisch (niet recht achter de tepel) gelegen zwelling (risico op maligniteit) [57].
Ook bij twijfel of er sprake is van een fysiologische gynaecomastie of bij toename (in plaats van afname) gedurende een periode van langer dan 2 jaar moet worden verwezen. Dan zullen zo nodig hormoonbepalingen worden gedaan ter uitsluiting van pathologie. Behandeling (meestal plastisch chirurgisch) is in extreme gevallen mogelijk [34].
Menstruatieproblemen
Er kan sprake zijn van:
- Metrorragie: bloedverlies tussen de menstruaties in.
- Hypermenorroe: te veel bloedverlies.
- Menorragie: te veel (> 70 ml) en te langdurig (meer dan een week) bloedverlies, regulair.
- Menometrorragie: irregulair, te veel, te langdurig bloedverlies.
- Primaire amenorroe: geen menarche op de leeftijd van 16 jaar, zie Pubertas tarda (late puberteit).
- Secundaire amenorroe: Na de menarche kunnen er nog anovulatoire cycli (cycli zonder eisprong) zijn, door onrijpheid van de hypothalamus-hypofyse-as. In de eerste 2 jaar na de menarche spreekt men dan ook pas van secundaire amenorroe wanneer de menstruatie meer dan 6 maanden uitblijft [78].
Na 2 jaar is een cyclusduur van 6 weken normaal, maar een cyclusduur van 3 tot 4 weken kan ook. De normale duur van de menstruatie is 5 tot 7 dagen.
De voornaamste oorzaak van te langdurig, te veel en irregulier bloedverlies is de anovulatoire cyclus. Oestrogenen laten het uterusslijmvlies aangroeien en er treedt geen progesteroneffect op, met als gevolg uiteindelijk een doorbraakbloeding. De menstruatie bij een anovulatoire cyclus is meestal pijnloos. Bij andere oorzaken van te langdurig, te veel en irregulier bloedverlies, zoals stollingsstoornissen (vooral lang en veel bloedverlies tijdens een regelmatige menstruatie) en infectie, komt pijn tijdens de menstruatie vaker voor.
Actie: Bij uitblijvende menarche moet de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken (Tannerstadia) gecontroleerd worden. Indien er sprake is van een uitblijvende menarche in combinatie met een vertraagde ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken moet worden verwezen. Let ook op de groei (bijvoorbeeld afvallen of adipositas) en vraag of het meisje al seksueel actief is (kans op zwangerschap).
Actie: Bij langdurig overvloedige menstruatie is het zinvol het meisje een menstruatiekalender te laten bijhouden en te verwijzen naar de huisarts voor een Hb-controle en zo nodig ijzersubstitutie. Bij een gezond meisje met een normaal Hb volstaat geruststelling. De behandeling bij matige hypermenorroe en lichte Hb-daling kan hormonaal zijn of met NSAID’s (tenzij stollingsstoornis). Een volgende stap kan stollingsonderzoek of schildklierfunctieonderzoek zijn [57] [78].
Hydrocele
Bij een hydrocele is de lies of het scrotum (de balzak) gezwollen door een toename van vocht rondom de testis. Een zwelling door een hydrocele kan groot of klein zijn, kan in de loop van de dag in grootte wisselen en voelt zacht aan. Een hydrocele behoeft meestal geen behandeling en verdwijnt meestal in het eerste levensjaar.
Actie: Bij een hydrocele na het eerste levensjaar moet men verwijzen.
Liesbreuk
Bij een liesbreuk is de lies of het scrotum (de balzak) gezwollen door een darmlis die zich in het lieskanaal bevindt. Een liesbreuk is te herkennen aan een zwelling in de liesstreek, vaak is deze reponibel (‘terug te duwen’ de buikholte in). De zwelling kan in de loop van de dag in grootte wisselen, kan soms ook volledig afwezig zijn en zal over het algemeen zacht en elastisch aanvoelen.
Actie: Bij een liesbreuk moet men verwijzen. Bij verdenking op een beklemde breuk (de zwelling is dan pijnlijk en niet reponibel) is spoed vereist.
Lichaamsverandering en lichaamsbeeld
In de puberteit neemt de aandacht voor het eigen lichaam en dat van anderen toe. Hierdoor voelen pubers zich vaker onzeker over hun lichaam en uiterlijk. Ze vragen zich af (mede door vergelijking met mediabeelden) of hun eigen lichaam wel aantrekkelijk of normaal is [25].
Jongens kunnen twijfelen over de grootte van hun penis, meisjes over de grootte van hun schaamlippen of borsten. Deze lichaamsdelen groeien door tot ongeveer het 18e levensjaar. De definitieve grootte van de lichaamsdelen zal dus niet eerder bekend zijn. Er bestaat daarbij een grote variatie tussen jongeren onderling, ook tussen tweelingen is variatie in de ontwikkeling normaal. Ook wordt een erectie bij een kleinere penis in verhouding groter dan bij een grotere penis. De grootte van de penis in slappe toestand zegt dus niets over de grootte tijdens een erectie. Tevens kunnen kromstand van de penis of asymmetrie van de borsten aanleiding geven tot onzekerheid. Dit zijn beide normale varianten, de jongere kan hierover worden gerustgesteld. Sommige jongeren zijn erg ontevreden over hun eigen lichaam.
Er is geen wettelijke minimumleeftijd voor plastische chirurgie. De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) hebben in hun richtlijn voor labiumreductie (schaamlipverkleining) aangegeven dat dit soort ingrepen bij voorkeur pas worden uitgevoerd wanneer het betreffende gebied is uitgegroeid, dit is meestal rond het 18e levensjaar het geval. De NVPC geeft in de ‘Leidraad plastische chirurgie en esthetische behandelingen in particuliere klinieken’ aan dat ‘alleen jongeren ouder dan 18 jaar in aanmerking komen voor cosmetische ingrepen’.
Actie: De JGZ-professional dient jongeren te voorzien van betrouwbare informatie over lichamelijke veranderingen in de puberteit (tijdens een gesprek, met behulp van een folder of door verwijzing naar bijvoorbeeld www.sense.info Deze linkt opent in een nieuw tabblad. Zie ook Interventies en voorlichtingsmateriaal).
Actie: De JGZ-professional vertelt de jongere dat er een grote variatie bestaat in de grootte van (secundaire) geslachtsdelen en dat dit normaal is. Ook vertelt de JGZ-professional dat er pas een uitspraak over de definitieve grootte van de lichaamsdelen gedaan kan worden als het lichaam is uitgegroeid, na het 18e levensjaar. Bij grote ontevredenheid met het eigen lichaam en een sterke voorkeur voor cosmetische chirurgie, verwijst de JGZ-professional door naar de huisarts in verband met mogelijke psychosociale problemen. Cosmetische chirurgie dient afgeraden te worden.
Maagdenvlies (hymen)
De term ‘maagdenvlies’ wordt gebruikt voor het randje weefsel aan het begin van de vagina. Bij het ene meisje is dit randje wat stugger dan bij het andere, ook de doorsnede van de opening is bij iedereen anders. Van een echt maagdenvlies is geen sprake. Het is geen vlies wat de ingang van de vagina volledig afsluit en bij de eerste keer geslachtsgemeenschap hoeft dit randje niet te bloeden. Geen bloed tijdens de eerste keer geslachtsgemeenschap of huwelijksnacht betekent dus niet dat het meisje geen maagd was. Met name strenggelovige jongeren hechten sterk aan maagd zijn tot aan het huwelijk en zijn soms bang voor sancties in de eigen omgeving. Jongeren die toch seksueel actief zijn geweest, maar dit willen verbergen voor hun partner of familie, zien als enige uitweg of oplossing herstel van het maagdenvlies.
Over het uitvoeren van een hersteloperatie van het maagdenvlies (hymenreconstructie) geeft de NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) het volgende advies: een hymenhersteloperatie moet niet uitgevoerd worden, tenzij na counseling door een (kinder)gynaecoloog blijkt dat er geen ander acceptabel alternatief is.
Actie: De JGZ-professional dient jongeren te vertellen dat het maagdenvlies geen vlies is, maar een randje, wat niet altijd bloedt tijdens de eerste keer seks (zie ook de folder Maagdelijkheid in Interventies en voorlichtingsmateriaal).
Herstel van het maagdenvlies dient afgewezen te worden, tenzij er geen ander acceptabel alternatief is. De JGZ-professional dient de jongere in dat geval te wijzen op ‘erkende centra in Nederland’.