Richtlijn: Voedselovergevoeligheid (2014)

Verantwoording

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is (voor zover mogelijk) gebaseerd op bewijs uit wetenschappelijk onderzoek. Er is gestart met zoeken naar systematische reviews en richtlijnen (Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)). Daarna is aanvullend systematisch gezocht naar literatuur in MEDLINE, Embase en PsycINFO tot 1 april 2011. Systematische reviews werden beoordeeld op kwaliteit met behulp van de AMSTAR-criteria (Shea et al., 2007). De RCT’s werden beoordeeld met de Jadad-criterialijst (Jadad et al., 1996); deze meet de methodologische kwaliteit van een studie op een schaal van 0-5, waarbij punten worden toegekend voor randomisatie, blindering, uitval en drop-outs. De kwaliteit van studies werd beoordeeld als ‘goed’ als er sprake was van een adequate randomisatie en blindering, een ‘intention to treat analyse’ werd uitgevoerd en er sprake was van een follow-uppercentage van boven de 50%. De kwaliteit van studies waarbij twee of meer van bovenstaande kenmerken niet in orde waren werd beoordeeld als ‘redelijk’, de kwaliteit van studies met minder dan twee van bovenstaande kenmerken werd beoordeeld als ‘laag’. De literatuur is samengevat en vervolgens is een conclusie geformuleerd waarbij de kwaliteit van het bewijs is aangegeven. De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Schunemann et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat een gradering aan de kwaliteit van het bewijs toekent op basis van vertrouwen in de schatting van het effect op basis van de indeling in tabel 1.5.1 en 1.5.2.

Tabel 1.5.1 Indeling van de kwaliteit van het bewijs volgens GRADE

Hoog Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schat-
ting van het effect.
Matig Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. 
Zeer laag Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. 

Tabel 1.5.2 De kwaliteit van het bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs RCT start in de categorie 'hoog'.
Observationele studie start in de categorie 'laag'.
Alle overige studietypen starten in de categorie 'zeer laag'.

'Downgraden'




 

 

 

'Risk of bias' -1 Serieus
-2 Zeer serieus
Inconsitentie -1 Serieus
-2 Zeer serieus
Indirectheid -1 Serieus
-2 Zeer serieus
Imprecisie -1 Serieus
-2 Zeer serieus
Publicatiebias -1 Serieus
-2 Zeer serieus

'Upgraden'


 

 

Groot effect +1 Groot
+2 Zeer groot
Dosis response relatie +1 Bewijs voor gradiënt
Alle plausibele confounding +1 Zou een effect kunnen reduceren
+1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.

Zoekstrategie per thema

Thema: Preventie van koemelkallergie
In eerste instantie is een zoekactie verricht naar internationale richtlijnen en systematische reviews. Deze zoekactie leverde een bruikbare (waarin uitgangsvragen over preventie waren opgenomen) en recente richtlijn op ontwikkeld in de Verenigde Staten door het National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). Voor deze richtlijn werd een uitvoerige systematische review (van goede kwaliteit) uitgevoerd (Chafen et al., 2010a). Een beknoptere versie van dit rapport werd gepubliceerd in de JAMA (Chafen et al., 2010b). De beantwoording van de uitgangsvragen met betrekking tot preventie van voedselallergie is gebaseerd op deze systematische review.

De zoekactie van Chafen et al. werd verricht in september 2009. Er is op basis van de gehanteerde zoekstrategie in deze review een update van de literatuur uitgevoerd in MEDLINE t/m april 2011 naar RCT’s. Hierbij werden 49 RCT’s gevonden waarvan er uiteindelijk een aan de selectiecriteria voldeed (West et al., 2009).

Bij de resultaten wordt kort de systematische review van Chafen (Chafen et al., 2010a) samengevat, aangevuld met een samenvatting van de artikelen gevonden met de update van de literatuur. Door het ontbreken van een beschrijving van de effecten van prebiotica in de review van Chafen werd hiervoor gebruikgemaakt van twee andere reviews (Osborn and Sinn, 2007; van der Aa et al., 2010). Bij het selecteren van de literatuur zijn de selectiecriteria in tabel 3.2.1 gebruikt.

Tabel 3.2.1 Selectiecriteria

Type studies
  • systematische reviews (SR's)
  • RCT's
  • prospectiaeve cohortstudies
Type deelnemers
  • zuigelingen <1 jaar
  • zwangere vrouwen
Type interventies
  • borstvoeding
  • hypoallergene voeding
  • pre- en probiotica
Type uitkomsten
  • voedselallergie (in het bijzonder koemelkallergie)
  • constitutioneel eczeem
  • hooikoorts
  • astma

Beschrijving studies
In de studie van Chafen (van goede kwaliteit) werden 6 systematische reviews en 47 RCT’s gevonden waarin de preventie van allergische aandoeningen werd bestudeerd (Chafen et al., 2010a). 20 van de ingesloten RCT’s werden beschreven in een of meer van de systematische reviews en werden niet afzonderlijk geanalyseerd. 2 studies werden geëxcludeerd vanwege het ontbreken van data over de vergelijking tussen de interventie en de controlegroep.

Populatie
Over het algemeen bestond de populatie van de gevonden studies in de review van Chafen uit zwangere vrouwen, zuigelingen of beiden met een allergische ziektegeschiedenis (Chafen et al., 2010a).

Interventies
In de studies die werden ingesloten werden de volgende vijf preventiestrategieën geëvalueerd:
1. dieet van de moeder gedurende de zwangerschap of lactatie
    (3 studies: Hattevig et al., 1989; Kramer en Kakuma, 2006; Sigurs et al., 1992);
2. exclusieve borstvoeding
    (3 studies: Filipiak et al., 2007; Laubereau et al., 2004; Schoetzau et al., 2002);
3. borstvoeding en het uitstellen van de introductie van de eerste bijvoeding
    (2 studies: Halmerbauer et al., 2002; Kajosaari, 1994);
4. speciale diëten voor zuigelingen en jonge kinderen
    (12 studies: Arslanoglu et al., 2008; Bardare et al., 1993; De Jong et al., 1998;       De Jong et al., 2002; Hays en Wood, 2005; Lindfors et al., 1992; Odelram et al.,     1996; Osborn en Sinn, 2003; Osborn en Sinn, 2006; Szajewska et al., 2004; Von     Berg et al., 2007; Von Berg et al., 2008);
5. probiotica
    (5 studies: Abrahamsson et al., 2007; Huurre et al., 2008; Kuitunen et al., 2009;     Kukkonen et al., 2007; Rautava et al., 2002).

Uitkomstmaten
Cumulatieve prevalentie van allergische aandoeningen.

‘Risk of bias assessment’
De studies varieerden in kwaliteit van laag tot goed.

Thema: Signaleren van koemelkallergie
De uitgangsvraag en de resultaten zijn overgenomen uit de richtlijn ‘Diagnostiek van Koemelkallergie bij Kinderen in Nederland’ van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (Sprikkelman et al., 2012). De aanbevelingen inclusief onderbouwing van het beleid van belang voor de JGZ worden hier weergegeven. Raadpleeg voor de uitgebreide versie de betreffende richtlijn. Bij het beantwoorden van de uitgangsvraag is uitgegaan van de NICE-richtlijn (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011).
In de NICE-richtlijn zijn studies meegenomen waarin gegevens uit (voedings)anamnese, klinische verschijnselen en lichamelijk onderzoek worden geëvalueerd die aanleiding moeten geven voor een nader onderzoek naar voedselallergie. Er zijn 10 studies geselecteerd en beoordeeld. Ze bleken alle van lage kwaliteit. Daarnaast zijn 6 reviews beoordeeld op risicofactoren voor het ontstaan van voedselallergie. De afzonderlijke studies zijn beoordeeld met de GRADE-methode.

Thema: Diagnostiek van koemelkallergie
Deze uitgangsvragen zijn overgenomen uit de richtlijn ‘Diagnostiek van Koemelkallergie bij Kinderen in Nederland’ van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (Sprikkelman et al., 2012). Aanbevelingen en onderbouwing van het beleid van belang voor de JGZ worden hier weergegeven. Bij het beantwoorden van de uitgangsvragen is uitgegaan van de DRACMA-richtlijn (Fiocchi et al., 2010).

Thema: Behandelen van koemelkallergie
Bij het beantwoorden van de eerste vraag gelden dezelfde uitgangspunten en overwegingen als bij de voeding tijdens diagnostiek van koemelkallergie. Dat betekent dat de kunstvoeding die gebruikt wordt bij diagnostiek van koemelkallergie tevens gebruikt wordt voor de behandeling. Daarnaast is van belang dat er bij de behandeling gelet wordt op gevolgen voor de groei en op de snelheid van tolerantieontwikkeling. Bij de beschrijving van de groei is gebruikgemaakt van de secties 11 (The natural history of CMA) en 14 (Guidelines for choosing a replacement formula) uit de DRACMA en voor tolerantieontwikkeling tevens van de NIAID, sectie 3.1.2 (Natural history of milk allergy) (Burks et al., 2011; Fiocchi et al., 2010). De DRACMA heeft de literatuur in de betreffende secties niet met de GRADE-methode beoordeeld, de NIAID heeft dit met de betreffende sectie wel gedaan (Fiocchi et al., 2010; Boyce et al., 010). Voor een update van de literatuur van juli 2008 tot maart 2011 is gebruikgemaakt van de literatuursearch van diagnostiek van koemelkallergie (n = 221), omdat bij deze search diagnostiek, behandeling, groei- en tolerantieontwikkeling niet uitgesloten zijn. Geselecteerd zijn die artikelen die zich richten op groei, tolerantieontwikkeling en/of introductie van koemelk bij kinderen met koemelkallergie: een systematische review van Chafen et al. (Chafen et al., 2010b) van goede kwaliteit, twee RCT’s, van Burks et al. en Niggeman et al. (Burks et al., 2008; Niggemann et al., 2008) van lage kwaliteit en een gerandomiseerd onderzoek van Terraciano et al. van voldoende kwaliteit (Terracciano et al., 2010).

Thema: Preventie van coeliakie
In eerste instantie is een zoekactie verricht naar internationale richtlijnen en systematische reviews vanaf 2000 in MEDLINE, waarbij 14 abstracts werden gevonden. De zoekactie leverde geen bruikbare richtlijnen op (waarin uitgangsvragen over preventie van coeliakie waren opgenomen). Er werd één bruikbare systematische review (Akobeng et al., 2006) gevonden. Daarnaast werd een zoekactie uitgevoerd naar observationele studies vanaf 2000 in MEDLINE. Er werden 35 abstracts gevonden, hierbij werden geen relevante studies geselecteerd (aanvullend op de review van Akobeng). Verder werden door de werkgroep nog een viertal studies aangedragen (Gutierrez-Achury et al., 2011; Hogen Esch et al., 2010; Nova et al., 2010; Olives, 2010; Silano et al., 2010) die worden gebruikt bij het formuleren van overige overwegingen. Deze studies hebben het karakter van narratieve reviews/theoretische beschouwingen.

Hieronder wordt de systematische review en meta-analyse van Akobeng beschreven waarin het effect van borstvoeding op het ontstaan van coeliakie werd onderzocht (Akobeng et al., 2006). In deze review werden 6 patiëntcontroleonderzoeken gevonden (Ascher et al., 1997; Auricchio et al., 1983; Falth-Magnusson et al., 1996; Greco et al., 1988; Ivarsson et al., 2002; Peters et al., 2001) waarin het risico op coeliakie werd vergeleken tussen kinderen die borstvoeding kregen en kinderen die dit niet kregen of waarin groepen met een verschillende duur van borstvoeding met elkaar werden vergeleken.

De controlegroep was veelal afkomstig uit nationale registers of uit dezelfde regio. De expositie (borstvoeding) werd gemeten met een vragenlijst of een interview. Er werd gecontroleerd voor verschillende confounders (waaronder leeftijd van het kind) maar dit varieerde sterk per studie.

‘Risk of bias assesment’
De studies kregen alle het oordeel ‘matig risico op vertekening’.

Thema: Signaleren van coeliakie
In PubMed is gezocht naar meta-analyses en systematische reviews gericht op de symptomatologie van coeliakie. Dit leverde twee recente richtlijnen op voor kinderen, twee voor volwassenen, acht artikelen gericht op specifieke symptomen (vier betreffende functionele buikklachten bij volwassenen, twee over neurologische en twee over oralepathologie) en één artikel gericht op laboratoriumafwijkingen (hypertransaminasemie).
Daarnaast werd gebruikgemaakt van de NICE-richtlijn (National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2009) en de CBO-richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis (CBO et al., 2008).

Thema: Preventie van lactose-intolerantie
In PubMed is gezocht naar meta-analyses en systematische reviews over preventie bij lactose-intolerantie. Dit leverde 9 artikelen op, waarvan 3 relevant voor de vraagstelling.

Thema: Signaleren van lactose-intolerantie
In PubMed is gezocht naar meta-analyses en systematische reviews gericht op de symptomatologie van lactose-intolerantie. Dit leverde vier artikelen op, die hieronder worden besproken. Deze reviews beperken zich grotendeels tot volwassenen.

Thema: Voedseladditieven
Er is systematisch naar literatuur gezocht in PubMed. De volgende zoektermen zijn gebruikt: child, allergy, food additive, artificial food coloring, (Feingold) diet, behaviour and hyperactivity. Er is in eerste instantie gezocht naar systematische reviews (SR) en meta-analyses en vervolgens naar randomized controlled trials (RCT’s). Er zijn 370 artikelen gevonden, waaronder één kwalitatief redelijk goede meta-analyse over het effect van synthetische kleurstoffen uit 2004 (Schab en Trinh, 2004). Na screening van de abstracts op SR’s en RCT’s bij kinderen < 18 jaar bleven er 6 RCT’s over. Eén RCT bestudeerde een conserveermiddel, twee RCT’s zijn niet gebruikt in de meta-analyse en drie RCT’s zijn gepubliceerd na het verschijnen van de meta-analyse. Daarnaast is in verschillende internationale richtlijnen gezocht naar aanbevelingen met betrekking tot intolerantie voor voedseladditieven bij kinderen.

Overige overwegingen

Thema: preventie van koemelkallergie
Om een goede afweging te maken tussen de voor- en nadelen van een interventie is het van belang informatie te hebben over de mogelijke bijwerkingen en complicaties van interventies. Er zijn echter geen gegevens gevonden over de mogelijke bijwerkingen van de onderzochte interventies.
Het blijkt dat er weinig gegevens beschikbaar zijn met betrekking tot de universele, selectieve en geïndiceerde preventie van voedselallergie. De werkgroep heeft getracht op basis van onderstaande overwegingen toch tot aanbevelingen te komen voor deze onderwerpen.

Een groot probleem bij de beoordeling van de resultaten uit de diverse studies is de onduidelijkheid over de criteria voor laag- en hoogrisicogroepen en de mate van hydrolyse van de dieetvoedingen.

De studies waarbij borstvoeding (alleen of in combinatie met andere maatregelen) werd onderzocht hebben alle een beperkte methodologische kwaliteit en geven tegenstrijdige resultaten. Dit is in overeenstemming met de resultaten van de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid (Lucassen et al., 2010). Deze tegenstrijdige resultaten kunnen samenhangen met een aantal factoren: het betreffen veelal retrospectieve studies, het opzetten van een RCT van goede kwaliteit is met borstvoeding niet mogelijk en er treedt bias op door de samenstelling van de onderzoeksgroepen (deelnemende moeders met een allergische achtergrond zijn veelal oververtegenwoordigd doordat zij beter gemotiveerd zijn). Algemeen wordt aangenomen dat borstvoeding de beste voeding is voor kinderen gedurende de eerste 4-6 maanden, dit is ook op basis van vele andere redenen waarom borstvoeding wordt geadviseerd.

De werkgroep sluit aan bij het advies om bij voorkeur borstvoeding te geven, ondanks een - nog onvoldoende aangetoond - effect op de preventie van voedselallergie. Mogelijk geldt een eventueel preventief effect alleen voor bepaalde subgroepen (bv. genetische factoren en wisselende voedingspatronen waardoor wisselende samenstelling van de borstvoeding) die tot op heden nog niet geanalyseerd zijn.

Voor de hydrolysaten wordt in de diverse studies een positief effect gezien ten opzichte van niet-gehydrolyseerde kunstvoeding op basis van koemelk en soja. Echter de mate van hydrolyse en het soort hydrolysaat (partieel/intensief/wei-eiwit/caseïne) zijn onduidelijk, waardoor de kwaliteit van het bewijs laag is. Op basis hiervan kan het gebruik van hydrolysaten ter vervanging van borstvoeding niet algemeen worden aanbevolen.

Ten aanzien van de introductie van bijvoeding gaat men uit van het concept van het bestaan van een windowfase tussen de 4 en 6 maanden waarin tolerantie gaat ontstaan (Snijders et al., 2008; Zutavern et al., 2004; Nwaru et al., 2010). Uitstel van introductie van bijvoeding had geen preventief effect maar veelal juist een verhoogd risico op allergieën, waardoor het advies is - ook voor de hoogrisicogroep - om bijvoeding vanaf 4 maanden te introduceren (Sausenthaler et al., 2011; Tromp et al., 2011; Zutavern et al., 2006; Zutavern et al., 2008). Sausenthaler et al. analyseerden twee geboortecohortonderzoeken (GINIplus en LISAplus) in Duitsland met in totaal 9088 kinderen (Sausenthaler et al., 2011). Een subgroep van 2252 kinderen met een positieve familieanamnese voor atopie participeerde in een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek naar het effect van het tijdstip van introductie van bijvoeding op het ontstaan van allergieën. In deze studies hadden late introductie van bijvoeding en het vermijden van sterk allergene voeding in het eerste levensjaar geen preventief effect op het ontwikkelen van allergieën (Sausenthaler et al. 2011). Studies over (pinda-)allergie suggereren dat het strikt vermijden van een allergeen (pinda) sensibiliserend zou kunnen werken. Du Toit et al. vonden dat kinderen van joodse afkomst in Engeland een 10 keer verhoogde kans op pinda-allergie hadden vergeleken met joodse kinderen in Israël. Dit verschil kon niet verklaard worden door een verschil in atopie, sociale klasse of genetische achtergrond. Het is opvallend dat kinderen in Israël al vroeg beginnen met het consumeren van pinda’s, terwijl in Engeland pinda’s het eerste jaar vermeden worden (Du Toit et al., 2008).

Dit advies om vanaf 4 maanden met bijvoeding te starten is in tegenspraak met het advies van de World Health Organization (WHO) om 6 maanden exclusieve borstvoeding te geven. Het advies van de WHO wordt echter gegeven met het oog op het risico op ondervoeding en infecties bij jonge kinderen in ontwikkelingslanden en niet ter preventie van voedselallergie.

Voor het effect van probiotica perinataal werden studies van hoge kwaliteit gezien die matig bewijs leveren voor een beperkte reductie van allergische huidaandoeningen. Het effect van exclusief probiotica is veelal in combinatie met andere maatregelen bestudeerd (borstvoeding, hydrolysaten). Er werden vooralsnog geen overtuigende effecten aangetoond van pre- en probiotica bij de preventie van allergieën.

Er zal nog veel onderzoek gedaan moeten worden met een goede opzet en uitvoering om de vele vragen te beantwoorden rond voedselallergie en de preventie ervan.

Ouders zijn, vooral na eerdere ervaringen, erg gemotiveerd om preventieve maatregelen te nemen. Met de huidige onduidelijke/beperkte evidence is het van groot belang ouders de juiste informatie te geven, zodat ze de te leveren inspanning (inclusief kosten) en het beperkte/nog onvoldoende bekende effect tegen elkaar kunnen afwegen. Mogelijk geven de preventieve maatregelen alleen een positief tijdelijk effect/uitstel van de allergische symptomen, hetgeen voor ouder en kind ook de moeite waard kan zijn.

De Gezondheidsraad gaf in 2007 het advies niet af te stappen van de huidige adviezen ter preventie van voedselallergie totdat er betere vormen van preventie beschikbaar zijn (Gezondheidsraad, 2007). Na 2007 is er toenemende evidence gekomen dat het introduceren van bijvoeding na de zesde maand niet effectief en mogelijk zelfs schadelijk is, zodat het zinvol is dit advies te herzien en de introductie van bijvoeding te adviseren vanaf de leeftijd van 4 maanden. Tevens is het van belang het gebruik van hydrolysaten niet algemeen te adviseren.

Afstemming tussen de eerste, tweede en derde lijn van de adviezen rond de preventie van voedselallergie is voor ouders van veel belang voor de geloofwaardigheid van de adviezen en het opvolgen ervan. Een recente review door Nederlandse auteurs geeft de huidige stand van zaken rond preventie van voedselallergie goed weer (Kneepkens en Meijer, 2009).

Thema: diagnostiek van koemelkallergie
Het grootste voordeel van de DBPGVP ten opzichte van de OVP is dat mogelijke bias (subjectieve, bevooroordeelde waarneming) bij patiënten én betrokken hulpverleners wordt gereduceerd (Boyce et al., 2010). Hierdoor is de DBPGVP de meest betrouwbare test. Nadelen van de DBPGVP zijn de lange tijdsduur en hoge kosten ten opzichte van de makkelijker uitvoerbare OVP. Zie voor de gedetailleerde beschrijving van de DBPGVP de richtlijn ‘Diagnostiek van Koemelkallergie bij Kinderen in Nederland’ van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (Sprikkelman et al. 2012).

In het rapport ‘Voedselallergie’ van de Gezondheidsraad en in het rapport ‘Diagnostiek van koemelkallergie in Nederland: Anders’ wordt aanbevolen om een makkelijk uitvoerbare DBPGVP te ontwikkelen voor de eerste lijn (Anonymous, 2008a; Gezondheidsraad, 2007). In de knelpuntenanalyse voorafgaand aan het ontwikkelen van deze richtlijn kwamde behoefte naar voren van JGZ-professionals aan een objectieve test om koemelkallergie te diagnosticeren, zie knelpuntenanalyse.

Een OVP kan worden gebruikt voor het uitsluiten van de diagnose koemelkallergie en voor herevaluatie van de noodzaak van het koemelkvrije dieet na een eerdere positieve DBPGVP.

Voor het doen van sensibilisatieonderzoek kan specifiek IgE tegen koemelk worden bepaald of kan een huidpriktest met koemelk worden uitgevoerd. In de eerste lijn wordt een sIgE-bepaling voor koemelk of een ‘screeningtest voor voedselallergenen’ (een IgE-bepaling voor een mix van voedingsbestanddelen) afgeraden. Bij aantoonbaar sIgE voor koemelk is sensibilisatie aangetoond, maar is het nog niet bewezen dat er een verband bestaat met de symptomen. Anderzijds kan een kind een koemelkallergie hebben zonder aantoonbare sensibilisatie (Anonymous, 2000; Businco et al., 1993; Fiocchi et al., 2010).

Over het algemeen zijn sensitiviteit en specificiteit van sIgE en huidpriktest bij koemelkallergie laag (Anonymous, 2000; Businco et al., 1993). Hierdoor bestaat de kans dat bij kinderen met sensibilisatie voor koemelk de diagnose koemelkallergie onterecht alleen op basis van sensibilisatieonderzoek wordt gesteld.

Thema: preventie van coeliakie

Om een goede afweging te kunnen maken tussen de voor- en nadelen van een interventie is het van belang informatie te hebben over de mogelijke bijwerkingen en complicaties van interventies. Er zijn echter geen gegevens gevonden over de mogelijke bijwerkingen van de onderzochte interventies.

Borstvoeding heeft afgezien van haar effecten op het ontstaan van coeliakie bewezen gezondheidsvoordelen voor zuigelingen, zowel op de korte als op de langere termijn. Introductie van gluten, in opklimmende hoeveelheden, tijdens de borstvoedingsperiode lijkt een positief effect te hebben op het later/minder optreden van de verschijnselen van coeliakie. De resultaten van onderzoek zijn echter nog te omstreden, zowel wat betreft opzet en methode als uitkomst van de studies, om hier gerechtvaardigd algemene preventieve adviezen voor kunstvoeding op te baseren.

Thema: voedseladditieven
Internationale richtlijnen (over voedselallergie) geven geen advies over voedseladditieven (Engeland: NICE-guideline, Verenigde Staten: National Guideline Clearinghouse). Wel adviseert de Engelse Food Standards Agency, naar aanleiding van het in Engeland uitgevoerde onderzoek van Bateman en McCann, niet alleen ouders van kinderen met hyperactiviteit maar ook de voedselindustrie om de 6 kunstmatige kleurstoffen (E102, E104, E110, E122, E129 en E124) betrokken in het onderzoek, te vermijden (Anonymous, 2007; Bateman et al., 2004; Schab en Trinh, 2004). In de Europese Unie moet sinds juli 2010 op voedseletiketten niet alleen staan welke kunstmatige kleurstoffen gebruikt zijn, maar ook de waarschuwing dat deze stoffen een negatief effect op activiteit en aandacht van kinderen kunnen hebben. De waarschuwing luidt: ‘Azo-kleurstoffen kunnen een allergische reactie uitlokken en hyperreactiviteit veroorzaken bij kinderen’ (Anonymous, 2008b).

Er is weinig gerandomiseerd onderzoek naar het effect van voedseladditieven op het gedrag van gezonde kinderen. De meeste onderzoeken naar het effect van synthetische kleurstoffen en conserveringsmiddelen richten zich op kinderen met ADHD. Mogelijk zouden voedseladditieven bij deze kinderen wel een negatief effect kunnen hebben. Daarbij speelt mee dat het ene kind met ADHD mogelijk gevoeliger is voor bepaalde stoffen dan het andere kind. Maar ook bij deze groep kinderen is er nog niet voldoende bewijs om te stellen dat zij voedseladditieven moeten vermijden, daar het weliswaar dubbelblind placebogecontroleerde onderzoeken betreft, maar steeds bij kleine aantallen geselecteerde kinderen. In een recent rapport komt het RIVM tot dezelfde conclusies en suggereert dat aanvullend onderzoek is nodig is (Büchner et al., 2009; Van den Berg et al., 2011).

Knelpuntenanalyse

Inleiding
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is allereerst een inventarisatie gemaakt van de knelpunten en succesfactoren van de huidige werkwijze rondom voedselovergevoeligheid in de jeugdgezondheidszorg. In maart 2011 is een vragenlijst verstuurd naar alle JGZ-organisaties. De vragen betroffen preventie, signalering, diagnostiek en begeleiden van kinderen met voedselovergevoeligheid. De belangrijkste conclusies zijn hier samengevat.
Van de 57 GGD’en en thuiszorgorganisaties hebben 27 (47%) de vragenlijst ingevuld. Hoewel in de enquête open vragen over voedselovergevoeligheid in het algemeen werden gesteld, gingen de antwoorden altijd over koemelkallergie.

Preventie
De knelpunten die het meest genoemd worden op het gebied van preventie van koemelkallergie zijn het ontbreken van eenduidig beleid, een niet-evidence-based/verouderde landelijke standaard voedselallergie (Kneepkens et al., 2005) en het niet volgen van het protocol door JGZ-professionals.

Signaleren/diagnostiek
Het ontbreken van duidelijke richtlijnen, eenduidige advisering en duidelijke criteria voor het vermoeden van de diagnose koemelkallergie zijn de grootste knelpunten. Vaak genoemde knelpunten op het gebied van de diagnostiek zijn dat open provocatie subjectief is en ouders niet gemotiveerd zijn voor het volledige diagnostische traject. De subjectiviteit van de provocatie die veelal thuis gedaan wordt en het ontbreken van duidelijke afspraken hierover zijn de grootste knelpunten op het gebied van diagnostiek.
Verder zijn jeugdartsen en huisartsen vaak onvoldoende op hoogte van de mogelijkheden en betrouwbaarheid van de diagnostiek.

Behandeling
Dieetvoeding voor kinderen met koemelkallergie wordt volledig vergoed. Dit leidt ertoe dat ouders vaak niet gemotiveerd zijn voor het diagnostische onderzoek. Dit is een van de meest genoemde knelpunten op het gebied van begeleiden en behandelen. Verder worden op dit gebied ook het ontbreken van eenduidig beleid en het ontbreken van evidence vermeld. Andere knelpunten zijn onvoldoende afstemming/geen consensus van het beleid met kinderartsen en dat recente ontwikkelingen vaak niet bekend zijn.

Verwijzen
Knelpunten die naar voren komen op het gebied van verwijzen zijn dat er geen duidelijke afspraken over verwijzen zijn en dat er niet vaak genoeg naar een diëtist verwezen wordt.

Organisatie van de zorg
In de organisatie van zorg ervaren zorgverleners de volgende knelpunten: het ontbreken van duidelijke verwijsafspraken en eenduidig beleid, onjuiste diagnose door de huisarts, subjectiviteit en weinig terugkoppeling. De meestgenoemde suggestie voor organisatorische verbetering is een betere afstemming tussen de verschillende lijnen. Dit kan leiden tot verbetering in interdisciplinaire samenwerking. Het duidelijk vastleggen van afspraken zou kunnen leiden tot verbetering in de communicatie.

Ouders
De knelpunten die door ouders ervaren worden, zijn volgens de zorgverleners de verschillende adviezen van verschillende professionals, onvoldoende begeleiding en de lange procedure.

Suggesties voor een goede richtlijn
De richtlijn zou volgens de zorgverleners rekening moeten houden met de volgende punten: afstemming tussen de eerste, tweede en derde lijn, een evidence-based richtlijn met een eenduidig preventie- en diagnostisch protocol voor koemelkallergie en aandacht voor verbetering van de communicatie met ouders.


Pagina als PDF