Achtergrond
Bij het vermoeden van koemelkallergie moeten in de diagnostische fase alle producten met koemelk volledig worden vermeden om te zien of de klachten verminderen. Een sterke afname van de klachten is een mogelijke aanwijzing voor de aanwezigheid van koemelkallergie. Als de klachten niet afnemen kan koemelk weer worden geïntroduceerd in het dieet. Als de klachten afnemen kan er sprake van koemelkallergie zijn. Om de diagnose koemelkallergie te stellen moet verder onderzoek verricht worden. Het is van belang om de juiste diagnose te stellen, omdat eliminatiediëten nadelige effecten kunnen hebben, zoals afbuigende groei, een stagnerende introductie van bijvoeding, fixatie op voedsel als oorzaak van onschuldige symptomen, sociale isolatie en impact op de kwaliteit van leven ([5]; [24]; [26]; [89]; [111]).
Voeding tijdens de diagnostische fase van koemelkallergie
Tijdens een koemelkvrij dieet bij jonge kinderen die standaardkunstvoeding op basis van koemelk gebruiken moet de voeding vervangen worden door een volwaardige hypoallergene kunstvoeding. Alleen hypoallergene kunstvoedingen die door ten minste 90% van de kinderen verdragen worden komen hiervoor in aanmerking (Anonymous, 2000; [24]). Dit zijn intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen (eHF), ook wel eiwithydrolysaten genoemd, en kunstvoedingen op basis van vrije aminozuren (AA). In Nederland zijn de volgende kunstvoedingen verkrijgbaar, die gebruikt kunnen worden bij een koemelkvrij dieet:
- intensief gehydrolyseerde kunstvoeding op wei-eiwit basis (eHF-W);
- intensief gehydrolyseerde kunstvoeding op caseïnebasis (eHF-C);
- kunstvoeding op basis van vrije aminozuren (AA);
- kunstvoeding op basis van soja (SF).
1. Intensief gehydrolyseerde kunstvoeding of voeding op basis van aminozuren?
Hoewel er op basis van de huidige literatuur geen aanbevelingen kunnen worden gedaan voor de keuze tussen eHF en AA, zijn er in sommige studies allergische reacties op eHF beschreven ([26]; [111]). De DRACMA beveelt voor IgE-gemedieerde koemelkallergie het gebruik van AA aan voor kinderen die anafylactisch hebben gereageerd op koemelk en die op het moment van aanbeveling (nog) geen eHF gebruiken (lage kwaliteit van bewijs) ([26]; [74]; [111]). Bij de overige kinderen met IgE-gemedieerde koemelkallergie wordt een eHF aanbevolen. De werkgroep sluit zich niet aan bij het advies van de DRACMA om bij kinderen met anafylaxie per definitie een AA te adviseren, omdat anafylactische reacties op eHF zeldzaam zijn. Wel acht de werkgroep het aan te bevelen dat bij een anafylactische reactie op koemelk, waarbij het kind nog geen eHF gebruikt, de eHF klinisch wordt geïntroduceerd. Bij de werkgroep bestaat de klinische indruk dat bij een beperkte groep kinderen met koemelkallergie (zowel met directe als vertraagde reacties op koemelk) eHF onvoldoende effectief is. Bij deze kinderen nemen de klachten in de diagnostische fase onvoldoende af bij gebruik van eHF of blijft de groei achter (consensus), terwijl er toch een sterk vermoeden is van koemelkallergie. Bij deze beperkte groep kinderen kan, uitsluitend in de tweede of derde lijn, in de diagnostische fase eHF worden vervangen door AA, aanvankelijk voor een proefperiode van maximaal enkele maanden.
In de dagelijkse praktijk wordt tijdens de diagnostische fase vaak gewisseld tussen eHF-W, eHF-C en AA als klachtenafname niet snel genoeg optreedt. Meestal wordt eerst eHF-W, vervolgens eHF-C en ten slotte AA geadviseerd, omdat in de eerste lijn op basis van de huidige richtlijnen alleen eHF-W wordt geadviseerd, omdat bij sommige hulpverleners de klinische indruk bestaat dat eHF-C mogelijk effectiever is dan eHF-W of omdat ouders of hulpverleners vanwege de lagere kosten beginnen met eHF-W. Uit de literatuur zijn geen vergelijkende studies tussen eHF-C en eHF-W bekend, dus een aanbeveling over de keuze tussen eHF-C of eHF-W kan niet worden gegeven. Wel zijn gegevens over de peptidegrootte van de diverse voedingen beschikbaar. Alle eHF-voedingen bevatten uitsluitend peptiden van < 3000 dalton, maar de peptiden van de eHF-C zijn gemiddeld iets kleiner dan die van de eHF-W. Het is onbekend of dit leidt tot klinische effecten. Hoewel het verschil in effectiviteit tussen eHF-C en eHF-W bij de behandeling van koemelkallergie een onderwerp van discussie is in Nederland, speelt dit in de internationale literatuur geen rol. Bij sommige leden van de werkgroep bestaat echter de klinische indruk dat bij kinderen met aantoonbaar sIgE eHF-C mogelijk effectiever is dan eHF-W. Het (te vaak) wisselen tussen eHF-C en eHF-W is niet wenselijk. Dit kan worden voorkomen door het effect van de eHF goed te evalueren, samen met de ouders. eHF-W is goedkoper dan eHF-C. Dit kan mogelijk een rol spelen bij de keuze van het type eHF.
Partieel gehydrolyseerde kunstvoedingen (Nutrilon HA, Friso HA, Nutrilon Omneo-Comfort) zijn niet geschikt voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie ([42]).
2. Intensief gehydrolyseerde voeding of voeding op basis van soja?
De DRACMA stelt dat SF niet onder de leeftijd van 6 maanden gegeven moet worden vanwege mogelijk voedingskundige nadelen. De DRACMA is hierin niet duidelijk. Vermoedelijk wordt dit gesteld naar aanleiding van de studie van Agostoni et al. waarin de groei van kinderen met een SF iets achterbleef vergeleken bij die met een eHF ([5]). Er is slechts één gerandomiseerde studie waarin de prevalentie van soja-allergie bij kinderen met koemelkallergie wordt onderzocht. In een RCT (van matige kwaliteit) van Klemola et al. is de prevalentie van soja-allergie bij kinderen jonger dan 6 maanden significant hoger (25%) dan bij kinderen ouder dan 6 maanden (5%) ([74]). Overgevoeligheid voor SF kwam even vaak voor bij kinderen met en zonder IgE tegen soja. Ook in de follow-upstudie had op de leeftijd van 4 jaar slechts één kind een reactie op soja in een open provocatie met soja. Bovendien waren er geen significante verschillen in sensibilisatie voor soja en pinda’s, noch in gerapporteerde reacties op pinda’s door de ouders ([75]). Ook in een recente cohortstudie in Israël wordt onder kinderen met een IgE-gemedieerde koemelkallergie geen soja-allergie gevonden ([72]). Een mogelijk voordeel van SF zou kunnen zijn dat de smaak minder afwijkend is dan die van eHF en AA. Er bestaan echter nauwelijks studies die verschil in smaakontwikkeling hebben onderzocht tussen kinderen die zijn gevoed met soja of eHF ([85]).
In een position paper van het ESPGHAN Committee on Nutrition wordt gesteld dat kunstvoedingen op basis van soja mogelijk nadelen hebben op de lange termijn vanwege het gehalte aan fytaat, aluminium en fyto-oestrogenen ([5]). Om die reden raadt de ESPGHAN het gebruik van soja onder de leeftijd van 6 maanden af en wordt boven de leeftijd van 6 maanden de voorkeur gegeven aan eHF bij koemelkallergie. Ook door de American Academy of Pediatrics wordt gesteld dat er tot op heden geen conclusies kunnen worden getrokken ten aanzien van de korte- of langetermijneffecten van fyto-oestrogenen ([13]). Voor de discussie zijn de eventuele nadelen van soja en het standpunt van de ESPGHAN voor de werkgroep van doorslaggevende betekenis, ondanks het feit dat de kans op soja-allergie boven de leeftijd van 6 maanden gering lijkt. Om die reden geeft de werkgroep vooralsnog de voorkeur aan eHF boven SF onder de leeftijd van 1 jaar (consensus). Tussen de leeftijd van 6 en 12 maanden acht de werkgroep het wel verantwoord dat sojaproducten in beperkte mate worden gegeven als aanvulling op eHF of AA, bijvoorbeeld in de vorm van sojavla of een sojavariatie op yoghurt (soja-yofu) (consensus).
Kinderen ouder dan 1 jaar die een koemelkvrij dieet moeten gaan volgen en die tot op dat moment standaardkunstvoeding en koemelkproducten hebben gebruikt, weigeren in het algemeen eHF vanwege de bittere smaak. Bij deze kinderen kan in de behandelfase worden overgegaan op calciumverrijkte rijstemelk of sojamelk. Overigens is rijstemelk geen volledige vervanging van melk, omdat het nauwelijks eiwit bevat.