Richtlijn: Kindermishandeling (2016)

Dit thema is gebaseerd op enkele overzichtsstudies, zoals de tweede Nemesis studie (De Graaf, Ten Have, & Van Dorsselaer, 2010), een programmeringsstudie over depressie (Smit et al., 2013), en een studie over ADHD, gedragsstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornissen (Tuithof, Ten Have, Van Dorsselaer, & De Graaf, 2010). Ook is gebruik gemaakt van een handreiking van het Landelijk Kenniscentrum LVB over signalering van LVB en een Handreiking van de Amerpoort (De Jong, Stremmelaar, & Looij, 2014) over het ondersteunen van ouders met een verstandelijke beperking.

JGZ-professionals hebben behoefte aan meer kennis over psychische en psychiatrische problematiek in relatie tot kindermishandeling. Hoewel JGZ-professionals niet altijd weet hebben van psychische en psychiatrische problematiek bij ouders en of andere verzorgers, is het van belang dat zij hier voldoende kennis over hebben om alert te kunnen zijn op (het risico op) kindermishandeling. Kinderen van ouders met psychiatrische problematiek worden ook wel KOPP-kinderen genoemd. Er is veel bekend over psychische en psychiatrische problematiek bij volwassenen. Ook is er veel bekend over de effecten daarvan op kinderen. Deze kennis dient als basiskennis toegankelijk te worden gemaakt voor de JGZ-professionals (onder andere in het opleidingscurriculum).

Zodra bij een volwassene psychiatrische problemen worden vastgesteld, dan is de Kindcheck aan de orde. De Kindcheck vormt een onderdeel van de Meldcode (stap 1).

De Kindcheck geldt voor alle professionals die onder de Wet Verplichte meldcode vallen. De Kindcheck is vooral gericht op professionals die contacten hebben met volwassen cliënten. Daarnaast geldt de Kindcheck ook voor professionals die zich zorgen maken op basis van oudersignalen terwijl er geen kindsignalen zijn (bijvoorbeeld binnen de kinderopvang en het onderwijs).

De Kindcheck is in alle gevallen aan de orde waarin de professional zich, vanwege ernstige situatie van zijn volwassen cliënt, zorgen maakt over mogelijk aanwezige minderjarige en ongeboren kinderen. Als een professional meent dat er, vanwege de toestand van de cliënt, risico’s zijn op ernstige schade voor  kinderen of een bedreiging van de veiligheid van kinderen die afhankelijk zijn van de zorg van cliënt, dan is de Kindcheck aan de orde. Zo geldt de Kindcheck bijvoorbeeld in geval van een ernstige (chronische) depressie, zware verslaving of geweld tussen ouders en andere huisgenoten.

Wat houdt de Kindcheck in? De Kindcheck bestaat uit drie stappen:

1. De professional gaat in gesprek met zijn cliënt en:
   - vraagt of er minderjarige kinderen bij hem of haar in huis wonen en als dit het geval is of en met wie de cliënt de zorg voor deze kinderen deelt;
   - onderzoekt samen met de cliënt of het ondanks zijn situatie lukt om de kinderen voldoende verzorging, zorg en veiligheid te bieden; of hij of zij daar hulp bij heeft en of hij (meer) hulp wenst;
   - vraagt of hij/zij een (ex)partner heeft met kinderen waar hij geregeld aanwezig is;
   - vraagt of cliënt of de (ex)partner zwanger is.
2. Op basis van dit gesprek en op basis van de situatie waarin de cliënt verkeert, stelt de professional vast of zijn zorgen over de mogelijke ernstige schade voor de kinderen zijn weggenomen of dat de zorgen, ook na het gesprek, zijn gebleven.
3. Blijven er zorgen na het gesprek met de cliënt, dan zet de professional op basis van de oudersignalen de stappen van de Meldcode. Deze stappen zijn er op gericht de situatie waarin de kinderen zich feitelijk bevinden nader te (laten) onderzoeken en zo nodig (meer) passende hulp te organiseren voor alle betrokkenen. Blijven de zorgen en/of lukt het niet om passende hulp te organiseren, dan zal de professional besluiten om een melding te doen bij Veilig Thuis omdat hij meent dat een Veilig Thuis onderzoek naar de situatie van de kinderen noodzakelijk is om het risico op ernstige schade te beperken.

Voor een ouder met een verstandelijke beperking, een psychiatrische aandoening of veel psychosociale problemen kan de interactie met de jeugdige en het opvoeden moeilijker zijn maar dat hoeft niet. Het hangt er van af hoe de ouder op deze problemen reageert: met frustratie, neiging tot agressie, irritatie (externaliserend) of met afstandelijkheid, afwezigheid, depressie (internaliserend)? Begrijpt de ouder de behoefte van de jeugdige en wat er nodig is voor een goede ontwikkeling; kan de ouder wanneer nodig de eigen behoefte beheersen?
Ga ook altijd na welke positieve, sterke kanten de ouders hebben: wanneer het goed gaat in het gezin, waar zij trots op zijn, wat hen bindt.

De meest voorkomende psychische en psychiatrische problematiek onder volwassenen is volgens het Nemesis-2 onderzoek van het Trimbosinstituut (De Graaf et al., 2010):

• stemmingsstoornissen (incidentie: 139.300 nieuwe gevallen jaarlijks), waarvan depressie de meest voorkomende stoornis is (incidentie: 135.600 nieuwe gevallen jaarlijks);
• angststoornissen (incidentie: 143.800 nieuwe gevallen jaarlijks);
• middelenstoornis, dat wil zeggen misbruik van of verslaving aan alcohol- of drugs (incidentie: 83.000 nieuwe gevallen jaarlijks).

Depressie komt in de algemene bevolking bij 5,8 % van de Nederlanders tussen 18 en 64 jaar voor (Smit et al., 2013). Dus bijna 6 op iedere 100 volwassenen heeft last van serieuze depressieve klachten, dat wil zeggen: heeft gedurende een periode van minimaal twee weken een abnormale somberheid en/of een abnormale lusteloosheid, verlies van interesse of een onvermogen om ergens van te genieten (American Psychiatric Association, 2000). Bij vrouwen komt een depressie bijna twee keer zoveel voor als bij mannen: 24,3% van de vrouwen heeft in haar leven ooit last gehad van een depressie. Bij mannen is dit percentage 13,1% (De Graaf et al., 2010).

Hoe herken je een depressie bij een ouder? Volgens de DSM-5 (APA, 2013) is er sprake van een depressie als ten minste vijf van de volgende symptomen gedurende twee weken aanwezig zijn, én als er sprake is van veranderingen ten opzichte van het eerdere functioneren van de ouder. Ten minste één van de symptomen is een sombere stemming of duidelijke verlies van interesse en plezier.
De overige vier symptomen kunnen zijn:

• onopzettelijk, duidelijk gewichtsverlies of gewichtstoename, of een afname of toename van de eetlust;
• slaapklachten: niet (voldoende) kunnen slapen, of te veel moeten slapen, bijna elke dag;
• psychomotorische agitatie (gejaagdheid) of geremdheid bijna elke dag;
• vermoeidheid of verlies van energie, bijna elke dag;
• gevoelens van waardeloosheid, of buitensporige c.q. inadequate (onterechte) schuldgevoelens;
• vermindering van het vermogen om te denken, zich te concentreren, of besluiteloosheid;
• gevoelens van wanhoop, terugkerende gedachten aan zelfdoding of poging tot suïcide.

Gemeten naar ernst, komen depressies voor in gradaties. Er wordt wel gesproken van een subklinische depressie, waarbij enkele depressieklachten aanwezig zijn, maar die niet beantwoorden aan de diagnostische criteria van een depressieve stoornis. Naar ernst gemeten zijn de depressieve stoornissen onder te verdelen naar lichte, matige en ernstige depressies. Bij een lichte depressie kan iemand meestal binnen drie maanden weer vooruit en wordt de depressie vaak op eigen kracht, dus zonder professionele hulp, overwonnen. Bij een matige depressie lukt het niet meer om goed te functioneren in het eigen gezin thuis of op het werk. Ook is de kans afgenomen dat de klachten vanzelf weer overgaan. Bij een ernstige depressie lukt het echt niet meer om thuis en op het werk te functioneren, alles lijkt een zwart gat en gevoelens van waardeloosheid domineren de stemming. Ernstige depressies kunnen ook gepaard gaan met waangedachten waarbij de greep op de werkelijkheid verloren is gegaan. Professionele hulp is dan zeker geïndiceerd (Smit et al., 2013).

De ziekteduur van een depressie varieert. Naar schatting in de helft van de gevallen is de duur van een depressie beperkt tot drie maanden waarna herstel optreedt, al dan niet met hulp. Bij 15-20% van de mensen duurt de depressie langer dan twee jaren, dat wordt ‘chronisch’ genoemd. Al met al duurt een depressieve episode gemiddeld zes maanden.

Preventie van depressie
Een meta-analyse heeft laten zien dat het ontstaan van een depressie, voorkomen of in ieder geval uitgesteld kan worden met behulp van een preventieve interventie (Cuijpers, Van Straten, Smit, & Beekman, 2008). Mensen die aan een preventieve interventie deelnamen liepen 22% minder kans dan mensen in de controlegroepen om in de periode daarna een depressieve stoornis te ontwikkelen. De cursus ‘Omgaan met depressie’ was in de meta-analyse de belangrijkste interventie. Nieuwe ontwikkelingen zijn preventieve interventies via Internet en het toepassen van stepped-care interventies bij mensen die reeds depressieve klachten, maar nog geen stoornis, hebben (Smit et al., 2013). Hoewel preventieve interventies effectief zijn bij het reduceren van de incidentie van depressieve stoornissen is het bereik ervan relatief gering. Er wordt geschat dat in Nederland jaarlijks ongeveer vierduizend mensen bereikt worden met preventieve interventies gericht op depressie. Dat is slechts 1% van de ruim 350 duizend mensen die per jaar een depressie ontwikkelen.

Post-partumdepressie
Een post-partumdepressie is een stemmingsstoornis waarbij de depressieve episodes in veel gevallen binnen vier weken na de bevalling optreden (APA, 2013). Jaarlijks krijgt in Nederland ongeveer 1 op de 10 vrouwen die bevallen zijn, een postpartum depressie. De symptomen die hierbij kunnen voorkomen, zijn: neerslachtigheid, slapeloosheid of juist extreme slaapbehoefte, gepieker, onzekerheid, lusteloosheid of weinig interesse of liefde voor het kind voelen (Engels & Haspels, 2003). Deze symptomen komen doorgaans vaker voor bij moeders die recent bevallen zijn, maar als deze symptomen langer aanhouden (tot 6 maanden na de bevalling) en ernstiger van aard worden, kan het zijn dat de moeder aan een postpartum depressie lijdt (Beck, 2006).
Het natuurlijke verloop van een postpartum depressie is niet altijd gunstig. Waar de meeste moeders binnen zes maanden tot een jaar weer spontaan herstellen, kunnen de depressieve episodes zonder behandeling ook anderhalf jaar duren of zelfs een chronische vorm aannemen (Klompenhouwer & Van Hulst, 1994). Verondersteld wordt dat van alle aankomende moeders ongeveer 7% een postpartum depressie ontwikkelt in de eerste drie maanden na de bevalling, terwijl daarnaast nog eens 8% een subklinische variant van postpartum depressie ontwikkelt (Gaynes et al., 2005; Lanes, Kuk, & Tamim, 2011; Wisner, Chambers, & Sit, 2006). Het gaat hierbij om tussen de 13.000 en 27.000 vrouwen op jaarbasis. Dat betekent dat postpartum depressie driemaal zo vaak voorkomt als depressie bij niet-zwangeren (O’Hara et & Swain, 1996).

Bij onbehandelde postpartum depressie treedt gemiddeld na 4 tot 6 maanden spontaan herstel op (O’Hara, 2009), maar in sommige gevallen duurt de depressie langer, met langdurig en ernstig lijden als gevolg (Cooper & Murray, 1998). Een postpartum depressie is een van de risicofactoren voor een verstoorde ontwikkeling van een pasgeboren kind (Pawlby et al., 2011). Lang niet altijd wordt deze depressie tijdig onderkend en behandeld (Postma, 2008; De Waal, Tuerlings, De Boer, Smal, & Van Waarde, 2010).
Een postpartum depressie heeft niet alleen negatieve gevolgen voor de moeder zelf, het heeft ook consequenties voor de kinderen van de depressieve moeder, zowel op korte als op lange termijn (Murray & Cooper, 2004; Pawlby et al., 2011). Zo lopen de kinderen  een verhoogd risico op verstoringen in de mentale en motorische ontwikkeling, gebrekkige zelfregulatie, een laag zelfvertrouwen en langdurige gedragsproblematiek (Beck, 1999; Halligan, Murray, Martins, & Cooper, 2007; Wisner et al., 2006). Bovendien is postpartum depressie gerelateerd aan onveilige gehechtheidsrelatie en moeilijkheden in sociale interacties (Cummings & Davies, 1994; Dennis, 2004; Hipwell, Goossens, Melhuish, & Kumar, 2000). Tenslotte kan een  postpartum depressie een negatieve invloed hebben op de cognitieve vaardigheden van kinderen en hun expressieve taalontwikkeling (Cox, Puckering, Pound, & Mills, 1987).

KOPP staat voor 'kinderen van ouders met psychische problemen'; ook wordt wel gesproken van KVO, ‘Kinderen van Verslaafde Ouders’. Naar schatting telt Nederland  400.000 ouders met psychische en/of verslavingsproblemen. Samen hebben zij ruim 500.000 kinderen. Het opgroeien in een dergelijk gezin kan voor kinderen ingrijpende gevolgen hebben. Zo lopen zij bijvoorbeeld in vergelijking met kinderen die opgroeien bij psychisch gezonde ouders een drie tot dertien keer zo groot risico om zelf psychische problemen en/of verslavingsproblematiek te ontwikkelen (Goossens & Van der Zanden, 2012). Tevens is het hebben van een ouder met een psychisch probleem een belangrijke risicofactor voor kindermishandeling.
Niet alle KOPP-kinderen hebben een even groot risico om zelf ook een psychische aandoening of verslaving te ontwikkelen en niet alle kinderen hebben professionele hulp nodig, zij het dat het hebben van een chronisch zieke ouder een bedreigende factor is voor de gezonde ontwikkeling van de jeugdige. Of een KOPP-kind (psychische) problemen ontwikkelt, is afhankelijk van een aantal kind-, ouder- en omgevingsfactoren. Uit onderzoek blijkt dat de kans op problematiek significant toeneemt bij een cumulatie van risicofactoren enerzijds in combinatie met een beperkte aanwezigheid van beschermende factoren anderzijds (Hosman, Van Doesum, & Van Santvoort, 2009).

Omdat er veel overlap is met de risicofactoren voor kindermishandeling in het algemeen, bespreken we in deze paragraaf in kort bestek de risicofactoren waarvan uit onderzoek is gebleken dat deze specifiek bij KOPP-kinderen kunnen bijdragen aan het ontstaan van psychische aandoeningen bij de jeugdige (Goossens & Van der Zanden, 2012). Zie verder Thema 2.

Risicofactoren bij de jeugdige voor het ontwikkelen van een psychische stoornis zijn:

• weinig zelfvertrouwen en het ontbreken van cognitieve en sociale vaardigheden bij de jeugdige. Omgekeerd kunnen voldoende sociale vaardigheden en veel zelfvertrouwen een kind ook beschermen, waardoor de kans op het ontwikkelen van psychische problemen op latere leeftijd juist kleiner wordt.
• weinig kennis over de ziekte van de ouder;
• het te zeer overnemen van de rol en taken van de ouder door de jeugdige; zogeheten ‘parentificatie’;
• negatieve cognities van de jeugdige met betrekking tot de ziekte van de ouder, zoals gevoelens van schuld, schaamte en het idee hebben de enige te zijn;
• een jonge leeftijd van het kind: hoe jonger het kind des te groter de invloed van de ouders;
• genetische aanleg bij de jeugdige; hoewel een genetische risicofactor niet noodzakelijkerwijs leidt tot een stoornis.

Risicofactoren bij de ouders voor het ontwikkelen van een psychische stoornis (bij het kind) zijn:

• de psychische ziekte van de ouder is ernstig en chronisch;
• er is sprake van comorbiditeit, het hebben van meerdere psychische ziekten.
• beide ouders hebben een psychisch probleem of verslaving.

Bekende risicofactoren met betrekking tot de ouder-kind interactie:

• weinig aandacht van de ouder, geringe betrokkenheid tussen ouder en kind zoals tot uiting komt onvoldoende sensitieve ouder-kind interacties;
• een onveilige gehechtheidsrelatie met de ouder.
• weinig zicht van de ouder op het doen en laten van de jeugdige.
• inadequate opvoedingsstrategieën en slecht voorbeeldgedrag van ouders.
• agressie, huiselijk geweld of mishandeling in het gezin.
• de afwezigheid van een gezonde ouder of andere goed functionerende volwassene die zorg draagt voor de kinderen.

Het is belangrijk jeugdigen en gezinnen die een verhoogd risico lopen vroegtijdig op te sporen en gepaste interventies in te zetten; zie hiervoor ook de jeugdzorg Richtlijn Kinderen van Ouders met Psychische Problemen (KOPP). En voor ouders respectievelijk jeugdigen: www.kopopouders.nl en www.survivalkids.nl (website uit de lucht).

Hoewel angst- en stemmingsstoornissen (waaronder depressie) het meest voorkomen, zijn er minder voorkomende aandoeningen die veel invloed hebben op het ouderschap, zoals:

• bipolaire stoornis;
• ADHD;
• borderline;
• antisociale persoonlijkheidsstoornis;
• autisme;
• trauma;

In het algemeen geldt een psychiatrische stoornis een negatief effect heeft op het opvoedgedrag van ouders. Ouders met een psychiatrische stoornis hebben doorgaans weinig vertrouwen in hun eigen kunnen als opvoeder, en is veelvuldig aangetoond dat de ouders met psychische stoornissen er niet in slagen op een adequate manier op hun (jonge) kind te reageren. Psychopathologie vergroot de kans op ongevoelige reacties, lage betrokkenheid bij het kind, weinig monitoren, agressie, afwijzing en kindermishandeling (Bifulco, Moran, Baines, Bunn, & Stanford, 2002; Duggal, Carlson, Sroufe, & Egeland, 2001; Harnish, Dodge, & Valente, 1995; Murray & Cooper, 2004). Vooral als deze gedragingen in het vroege leven van de jeugdige aanwezig zijn, is de kans op ontregelde emotie-regulatiepatronen, negatieve emotionaliteit, onveilige gehechtheid en verminderde ervaren competentie van kinderen (Hipwell et al., 2000; Rogosch, Cicchetti, & Toth, 2004).

Bipolaire stoornis
Personen met een bipolaire stoornis (ook wel manisch-depressieve stoornis) hebben te maken met sterke stemmingswisselingen. De persoon kan het ene moment heel erg uitgelaten zijn (manie), het andere moment neerslachtig (depressie). Wisselende stemmingen worden afgewisseld met periodes waarin het relatief rustig is. Een bipolaire stoornis is een ernstige, chronische ziekte die niet kan worden genezen. Wel kunnen sommige symptomen met medicatie verminderen of verdwijnen en kan een nieuwe episode worden voorkomen. Een bipolaire stoornis heeft naar verwachting veel invloed op het ouderschap: mensen met een bipolaire stoornis zijn uitgelaten of hebben een prikkelbare stemming die tenminste enkele dagen tot weken duurt. Ze zijn overdreven vrolijk, boos, overactief en druk, en houden geen rekening met de consequenties van hun gedrag. Ze hebben het gevoel alles aan te kunnen en slapen weinig. Van de Nederlandse bevolking van 18 tot 65 jaar kreeg 1,3% ooit in het leven de diagnose bipolaire stoornis. Bijna evenveel vrouwen (1,4%) als mannen (1,2%) hebben een bipolaire stoornis.

Borderline persoonlijkheidsstoornis (ook wel ‘Borderline’)
Iemand met borderline valt op door sterke wisselingen in stemmingen, gedachten en gedrag. Ze zijn enorm impulsief, denken vaak zwart-wit, en reageren extreem. Relaties zijn daarom moeilijk te onderhouden, en wisselen ook sterk. Mensen met borderline kunnen echter wel verschillen in de mate waarin ze bepaald probleemgedrag vertonen zoals extraversie, of neurotisch gedrag.
In Nederland zijn naar schatting 100.000 mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis, dit is minder dan 1% van de bevolking. De stoornis komt even vaak voor bij mannen als vrouwen (Torgersen, Kringlen, Cramer, 2001).  Wel uit borderline zich anders bij mannen dan vrouwen: het impulsieve gedrag leidt bij mannen vaker tot alcohol- en druggebruik en bij vrouwen tot eetbuien.

ADHD
ADHD is de afkorting van de Engelse term voor aandacht-tekortstoornis met hyperactiviteit (‘Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder’). ADHD kenmerkt zich door rusteloosheid, impulsiviteit en gebrek aan concentratie (Tuithof et al., 2010). Lang werd aangenomen dat de diagnose ADHD meestal bij kinderen en adolescenten werd gesteld, maar in een recent onderzoek is aangetoond dat ADHD in ongeveer de helft van de gevallen voortduurt in de volwassenheid (Lara et al., 2009). Bij volwassenen met ADHD treden symptomen van hyperactiviteit wat minder op de voorgrond, maar het gebrek aan concentratie en aandacht blijft bestaan. Problemen met plannen en organiseren van taken komen veel voor; maar ook chaotisch en rusteloos gedrag, zoals te laat komen en druk praten, zijn eigenschappen van volwassenen met ADHD (Fayyad et al., 2007; Lara et al., 2009). Onderzoek heeft laten zien dat volwassenen met ADHD hebben een lager opleidingsniveau, een lager inkomen, 38 extra ziektedagen per jaar, een slechtere algemene gezondheid, meer pijnklachten, minder vitaliteit, slechter sociaal functioneren, vijfmaal hoger gebruik van zorgvoorzieningen, meer opnames in de GGZ, en significant meer comorbiditeit gedurende de levensloop dan volwassenen zonder ADHD. Volwassenen met ADHD hebben 4 keer zoveel kans om ook een stemmingsstoornis, angststoornis of middelenstoornis te rapporteren dan volwassenen zonder ADHD (Fayyad et al., 2007). ADHD bij volwassenen heeft duidelijke negatieve consequenties voor het algemeen functioneren van iemand; niet specifiek op ouderschapskwaliteiten. De prevalentie van ADHD in Nederland wordt in dit onderzoek geschat op 2,9% in de kindertijd en 2,1% in de volwassenheid.

Gedragsstoornis
Tot gedragsstoornissen worden volgens DSM-5 zowel de gedragsstoornis (CD ‘Conduct Disorder’) als de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD ‘Oppositional Defiant Disorder’) gerekend. Dit zijn stoornissen die zich hoofdzakelijk in de kindertijd of vroege adolescentie voordoen. Een volwassene met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) laat volgens de DSM-V een patroon zien van negatief, vijandig en openlijk ongehoorzaam gedrag dat zich kenmerkt door driftbuien, ruziën, actief weigeren om verzoeken van gezagsfiguren in te willigen, en het  vaak opzettelijk hinderen van anderen. Volgens DSM-5 is er pas sprake van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis als de stoornis in significante mate beperkingen veroorzaakt in het sociale, of beroepsmatig functioneren.

Antisociale gedragsstoornis
Een antisociale gedragsstoornis kenmerkt zich door een aanhoudend patroon van schending van de rechten van anderen of sociale normen of regels. Het storend gedrag veroorzaakt een ernstige beperking in het sociale, schools- en beroepsmatig functioneren. Vanaf ongeveer 15 jaar valt de persoon op door ernstig probleemgedrag zoals spijbelen, wapenbezit, betrokkenheid bij vechtpartijen, brandstichting, diefstal of mishandeling van mensen of dieren. Er is sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis bij een volwassene indien tenminste drie van de volgende kenmerken aanwezig zijn:

• herhaaldelijk plegen van strafbare delicten (handelingen die een reden voor arrestatie kunnen zijn);
• oneerlijkheid, liegen, en anderen misleiden ten behoeve van eigen voordeel of plezier;
• impulsiviteit of onvermogen ‘vooruit te plannen’;
• prikkelbaarheid en agressiviteit, blijkend uit bij herhaling komen tot vechtpartijen of geweldpleging, of brandstichting;
• roekeloze onverschilligheid ten aanzien van eigen of andermans veiligheid;
• constante onverantwoordelijkheid zoals blijkt uit het herhaaldelijk niet in staat zijn geregeld werk te behouden of financiële verplichtingen na te komen;
• geen spijtgevoelens hebben, ongevoelig zijn voor het feit dat de ander is bestolen, mishandeld of gekwetst. 

Gedragsstoornissen in de kindertijd zijn relatief vaak voorlopers van andere psychische aandoeningen op volwassen leeftijd. Volwassenen met een gedragsstoornis hebben vaak ook last van een stemmingsstoornis, en/of een middelenstoornis. Van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar heeft 3,0% ooit in het leven een antisociale persoonlijkheidsstoornis gehad, dit zijn vaker mannen dan vrouwen. In Nederland hebben mannen bijna drie keer vaker een antisociale persoonlijkheidsstoornis dan vrouwen. Vooral mannen in de leeftijdsgroep tussen de 18 en 34 jaar. Chroniciteit is een kenmerk van alle persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn wel aanwijzingen dat de symptomen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis afnemen rond de middelbare leeftijd.

Autisme spectrum stoornis (ASS)
ASS is een ontwikkelingsstoornis. Het wordt gezien als een psychische aandoening die de normale ontwikkeling belemmert. De verschijnselen (symptomen) variëren, afhankelijk van de ernst van de aandoening en van het ontwikkelingsniveau en de leeftijd. Om deze reden wordt de term ‘spectrum’ gebruikt. ASS is een levenslange gedragsstoornis. Met toenemende leeftijd kunnen de symptomen minder herkenbaar worden door compensatiestrategieën. Volgens de DSM-5 vallen volwassenen met ASS op door kenmerken op één of beide onderstaande gebieden:

Tekorten in sociale communicatie en interactie die niet verklaard kunnen worden door ontwikkelingsachterstand. Deze tekorten kunnen blijken in de sociaal-emotionele wederkerigheid, in non-verbaal gedrag, en in het aangaan, onderhouden en begrijpen van relaties, gedragspatronen die zich kenmerken door herhaling, stereotiep gedrag, beperkte interesses en beperkte activiteiten en star vasthouden aan routines.

Er is weinig bekend over het verloop van autismespectrum stoornissen onder de algemene bevolking. Er bestaat geen behandeling die autismespectrum stoornissen kan 'genezen'. Wel kunnen gestructureerde programma's het functioneren op latere leeftijd positief beïnvloeden. De meeste kinderen met autismespectrum stoornissen blijven ook in hun latere leven voldoen aan de diagnose. Er zijn wel veranderingen mogelijk in de aard en de ernst van de symptomen.

Een licht verstandelijke beperking is geen psychische of psychiatrisch probleem en hoort daarom strikt genomen niet in dit thema thuis. We bespreken deze beperking wel hier omdat het gaat om een  beperking bij de ouder die niet direct zichtbaar is, en kan samengaan met bijkomende problematiek zoals een psychiatrische stoornis of problemen in de sociale context.

Het gaat hier om ouders die,

• een IQ score hebben tussen 50 en 70;
• een beperkt sociaal aanpassingsvermogen hebben; en vaak met bijkomende problematiek te maken hebben, zoals leerproblemen, een psychiatrische stoornis, medisch- en organische problemen en of problemen in gezin en sociale context (Landelijk kenniscentrum LVB, 2015).

Met ‘sociaal aanpassingsvermogen’ worden vaardigheden bedoeld zoals kunnen lezen, schrijven en rekenen, sociale vaardigheden en praktische vaardigheden zoals persoonlijke verzorging en gebruik maken van openbaar vervoer (Landelijk kenniscentrum LVB, 2015).

Bij een IQ-score tussen 70 en 85 spreken we alleen van een licht verstandelijke beperking als er ook bijkomende problemen zijn, zoals beperkte sociale vaardigheden, moeilijkheden om met emoties om te gaan en zich te verplaatsen in een ander, en moeilijkheden om een langere periode te overzien, of beslissingen te nemen voor de nabije toekomst.

De Handreiking voor ondersteuning van ouders met een verstandelijke beperking (Landelijk kenniscentrum LVB, 2015) stelt: “Aan ouders met een licht verstandelijke beperking kun je vaak niet zien dat ze een beperking hebben. In een gesprek valt meestal niet meteen op dat ze iets niet goed begrijpen. Ze hebben een arsenaal aan vaardigheden ontwikkeld om dit te verbergen. Ze presenteren zich meestal goed en brengen problemen niet zomaar ter sprake. Dit heeft te maken met een onrealistisch zelfbeeld. Sommigen onderschatten zichzelf door veelvuldige faalervaringen, waardoor ze een negatief zelfbeeld ontwikkelen en weinig zelfvertrouwen hebben. Anderen overschatten zichzelf en pakken dingen aan die duidelijk te hoog gegrepen zijn. Ze vinden het belangrijk om erbij te horen en normaal te zijn. Daar hoort ook het krijgen van kinderen bij. Het kan even duren voordat de omgeving in de gaten heeft dat een ouder een verstandelijke beperking heeft “ (De Jong, Stremmelaar, & Looij, 2014).

Hoe herken je ouders met LVB? Hieronder noemen we kenmerken op die niet voor alle ouders met LVB zullen gelden, want de groep is divers. De lijst is bedoeld als hulpmiddel om tijdig de mogelijkheid van LVB te overwegen als professional.
Mensen met een LVB:

• denken heel concreet, en zijn gericht op het hier en nu;
• denken sterk vanuit zichzelf, en zijn – ook in de opvoeding – meestal op hun eigen behoeften gericht;
• kunnen zich niet goed in anderen verplaatsen;
• reageren doorgaans impulsief en hebben moeite om hun impulsen te beheersen;
• ze vinden het lastig om een langere tijdsperiode te overzien;
• hebben moeite de aandacht en concentratie vasthouden;
• hebben tijd nodig om nieuwe informatie te verwerken en aan te leren;
• hebben moeite om over hun eigen emoties te praten. Ook het herkennen van emoties bij anderen is een probleem.

Opvoeden betekent dat je je moet kunnen inleven in je kinderen. Voor ouders met een beperking is het niet vanzelfsprekend dat kinderen niet hetzelfde kunnen, voelen en weten als een volwassene. Meer specifiek met betrekking tot de opvoedtaken betekent dit (De Jong, Stremmelaar, & Looij, 2014):

• een ouder met een LVB herkent de uiterlijke gedragssignalen van een jong kind doorgaans slecht of veel te langzaam. Hij/zij reageert daardoor vaak minder adequaat of sensitief op de jeugdige. Zowel signalen van onlust of pijn, maar ook signalen van tevredenheid of blijdschap worden minder goed herkend. De LVB ouder reageert te weinig of juist te veel;
• de ouder onderschat of overschat het kind: op veel te jonge leeftijd doet het kind
• allerlei dingen zelfstandig, die (in de ogen van de omgeving) de ouder zou moeten doen. Of juist andersom: de ouder blijft het kind maar helpen en biedt het te weinig ruimte en zelfstandigheid;
• zijn erg onzeker als ouder. Ouders met een beperking hebben al zo vaak gefaald in hun leven  dat ze ook niet meer dúrven. Bovendien zijn ze vaak niet gewend om hun gevoelens te bespreken. Hun netwerk is vaak zo beperkt dat er niemand is om mee te sparren. Ze denken dat zij de enigen zijn die tegen bepaalde problemen aanlopen;
• gezinnen waarbij sprake is van LVB bij een van de ouders hebben meestal beperkte en instabiele netwerken. Zij hebben in de samenleving een lage economische status en verkeren geregeld in een sociaal isolement. Vaak missen ze goed voorbeeldgedrag van ouders, zeker als er in vorige generaties ook sprake is van verstandelijke beperkingen.

Bij ouders met een LVB zien we vaker een pedagogisch onvermogen en verwaarlozing of mishandeling van hun kinderen. Ook komen een LVB, psychiatrische stoornissen en verslavingen bij deze ouders relatief vaak voor en hebben de gezinsleden geen of weinig contact buiten het gezin of de directe familie. In veel gezinnen van kinderen met een LVB is er dus sprake van voortdurende spanningen op verschillende gebieden en kan men eigenlijk spreken van chronische stress (Zoon & Foolen, 2014).

Overigens ervaren niet alle LVB ouders problemen met de opvoeding. Onderzoek laat zien dat er een grote diversiteit is binnen de doelgroep (Wade et al., 2008). Een deel van de LVB -ouders functioneert prima en behoeft geen professionele ondersteuning. Toch is oplettendheid wel geboden. Uit onderzoek blijkt dat twee derde van de Nederlandse gezinnen waarbij één of beide ouders LVB hebben, niet ‘goed genoeg’ functioneert als ouder (Willems, De Vries, Isarin, & Reinders, 2007). Goed genoeg’ ouderschap definiëren we hier als  ouderschap waarbij de ouders minimaal over de volgende vaardigheden beschikken  (Durinck & Racquet, 2003). Ouders zijn in staat om: 

• hun kind liefde en affectie te geven;
• hun kind te verzorgen (voeding, hygiëne, gezondheid);
• hun kind te beschermen en veiligheid te bieden (toezicht houden);
• hun kind van een stimulerende omgeving voorzien.

Er is geen sprake meer van ‘goed genoeg ouderschap’ als het welzijn en de ontwikkeling van de jeugdige in het gedrang komt doordat bij ouders het evenwicht tussen hun draagkracht en draaglast verstoord is geraakt. Het opvoeden is in een dergelijke situatie een bron van teleurstelling, verdriet en problemen geworden. Kinderen krijgen onvoldoende fysieke, affectieve, morele, intellectuele of sociale ondersteuning. Of het ouderschap van ouders met LVB als ‘goed genoeg’ beoordeeld kan worden, hangt af van de balans tussen de beschermende en bedreigende factoren (De Vries, Willems, Isarin, & Reinders, 2005). Over het algemeen zijn ouders met LVB zowel in sociaal opzicht als in economisch en cultureel opzicht in het nadeel. Ouders met LVB hebben meer behoefte aan ondersteuning, terwijl ze tegelijkertijd minder (makkelijk) toegang hebben tot reguliere bronnen van ondersteuning van buren, andere ouders en vrienden. Verder is hun economische positie vaak zeer zwak en is er minder maatschappelijke goedkeuring voor het ouderschap bij mensen LVB problematiek (De Vries et al, 2005). Kortom: bij een groot deel van de gezinnen met LVB kan de balans tussen risico- en beschermende factoren in het nadeel uitpakken voor hun kinderen, waardoor het opvoedgedrag niet meer als ‘goed genoeg’ getypeerd kan worden en de ontwikkeling van hun kinderen bedreigd wordt.

Functioneert een van de ouders (of beide ouders) op het niveau van een LVB?
De volgende tips en mogelijkheden zijn overgenomen uit de Handreiking vroegsignalering van LVB:

• MEE biedt opvoedingsondersteuning aan ouder(s) met een LVB. Er is een brochure van MEE met meer informatie over LVB problematiek bij ouders (www.mee.nl)
• Het Landelijk Kenniscentrum LVB publiceerde een overzicht van regionale initiatieven in de opvang, begeleiding en ondersteuning van jonge ouders met een LVB, met links naar websites van die initiatieven (www.kenniscentrumlvb.nl)
• De website ‘Wat werkt’ van het ‘Werkgezelschap Ouderschap en Kinderwens’ biedt informatie en antwoorden op veel gestelde vragen van onder andere JGZ professionals (www.watwerktvoorouders.nl)
• Het expertisecentrum van de William Schrikker Groep (WSG) biedt informatie over LVB en opvoeden (www.williamschrikkergroep.nu)
• Een PowerPoint-presentatie van Cordaan (Amsterdam) over moederschap bij cliënten met een LVB is beschikbaar (www.kennispleingehandicaptensector.nl)
• Een factsheet van het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) met als titel ‘Wat werkt bij licht verstandelijk beperkte ouders?’ (www.nji.nl)
• De Amerpoort ontwikkelde een handreiking voor ondersteuning van ouders met een verstandelijke beperking: http://www.amerpoort.nl/

De JGZ-professional kan psychische en psychiatrische ouderproblematiek opsporen door bij alle reguliere contacten in de algemene anamnese consequent naar psychische problemen (de mentale gesteldheid) bij de ouders te vragen. Een praktische indeling voor de JGZ is hierbij een onderscheid te maken in:

• Psychische/psychiatrische problemen van de ouder
• Negatieve jeugdervaringen van de ouder
• Verslavingsproblematiek

Bij deze categorieën zal namelijk mogelijk een ander traject van begeleiding en verwijzing nodig zijn. Afhankelijk van de aard en de ernst van het probleem bij de ouder, zal het nodig zijn om de ouder door te verwijzen naar maatschappelijk werk of de GGZ. Daarnaast biedt de JGZ zelf ook preventieve ondersteuningsprogramma’s aan zoals Stevig Ouderschap voor jonge gezinnen die een verhoogd risico hebben kindermishandeling, VoorZorg voor jonge, alleenstaande tienermoeders, en de Ouder-Baby interventie voor moeders die te kampen hebben met een postpartum depressie. Verder zijn er verschillende KOPP-programma’s beschikbaar voor gezinnen met kinderen van wie een van de ouders psychiatrische problemen heeft. Naast programma’s die zich specifiek richten op ouders met psychische klachten en stoornissen, zijn er ook tal van algemene programma’s die de opvoedingsvaardigheden van ouders beogen te ondersteunen en een negatieve spiraal in het gezin kunnen doorbreken.

Om te bepalen in hoeverre psychische/psychiatrische ouderproblematiek of negatieve jeugdervaringen van de ouder beschadigend zijn voor de jeugdige, is het van belang dat de JGZ zowel de context waarbinnen de problematiek optreedt als de beschermende factoren in kaart brengt.
Van belang is ook dat de JGZ-professional het coping-gedrag van zowel ouder als de jeugdige in kaart brengt. Hoe gaat de ouder om met de psychische aandoening, als persoon en als ouder? Heeft de ouder inzicht in de eigen problematiek en het mogelijk effect daarvan op het kind? Is er hulpverlening voor de ouder actueel of in het verleden?
Daarnaast moet de professional nagaan of de problemen en klachten chronisch of acuut zijn en wat de ernst is. Tot slot, is het van groot belang dat de JGZ-professional zich realiseert dat bij GGZ- problematiek sprake is van een volwassene die zowel patiënt als ouder is. Het is aan de JGZ-professional om de afweging te maken of onder die omstandigheden sprake is van ‘voldoende goed ouderschap’.

In 2014 is de zogenaamde Kindcheck toegevoegd als verplicht onderdeel van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Dit betekent dat zorgprofessionals die met volwassenen werken altijd moeten nagaan of er bij hun cliënt minderjarigen wonen en zich er van moet vergewissen dat deze veilig zijn. De Kindcheck is ook van toepassing op zwangere vrouwen. Zie Thema 9 en Handleiding Kindcheck, voor GGZ en Verslavingszorg (Augeo Foundation, 2013).
Dit betekent dat een behandelaar van een ouder met psychische of psychiatrische problemen zich zorgen kan maken over de veiligheid en opgroei-omstandigheden voor de kinderen van deze ouder, dit bespreekbaar maakt met de ouder en daar contact over zoekt met de JGZ of jeugdhulp. In overleg met de ouder(s) kan de JGZ ook overleggen met deze behandelaar om na te gaan hoe deze het coping-gedrag ed. van de ouder beoordeelt.

Signaleringsinstrumenten
Binnen de JGZ zijn enkele signaleringsinstrumenten in omloop waarmee JGZ-professionals kunnen screenen op ongunstige opgroei-omstandigheden in een gezin. Dit kunnen ook psychiatrische problemen van de ouder zijn. De hieronder genoemde instrumenten kunnen ook worden ingezet als derden zorgen hebben en dit aan de JGZ doorgeven. De JGZ kan dan ouders uitnodigen voor een extra contact en signalen verder uitdiepen.

De volgende instrumenten en methoden die ongunstige opgroei-omstandigheden in het gezin beogen te signaleren, zijn beschikbaar of in ontwikkeling (zie Thema 3 en 7).

• DMO-protocol binnen programma Samen Starten
• SPARK
• GIZ
• Balansmodel van Bakker
• LIRIK
• mini-CARE
• Criteria Voorzorg
• Criteria Stevig Ouderschap

Indien er behoefte is aan meer duidelijkheid over de gezinssituatie en de eventuele risico’s voor de jeugdige, kan het helpend zijn om de psychische problematiek van de ouder iets uitgebreider in kaart te brengen. Hieronder staan enkele instrumenten die psychische problemen bij ouders in kaart brengen met als doel om uitspraken te kunnen doen over de opvoed- en opgroeisituatie. In de hier beschreven instrumenten ligt de nadruk op het ouderschap, en kunnen daarom van belang zijn voor de JGZ.

• Lijst voor Screening en Interventie Keuze (SIK-lijst; Beijers, Bellemakers, Senders, & Veldhoen, 2010) is bedoeld als hulpmiddel voor de professional of hulpverlener om een inschatting te maken van mogelijke problematiek in een gezin. Op basis hiervan kan de JGZ professional verwijzen naar interventies. De lijst is goed bruikbaar om na een gesprek met ouders (bijv. tijdens regulier contactmoment) te checken of er nog meer informatie nodig is voor de risico-inschatting.
• Het ZRM Supplement Ouderschap (Fassaert, Lauriks, Van de Weerd, De Wit, & Buster, 2013).
  De Zelfredzaamheidsmatrix (ZRM) is een breed meetinstrument om de mate van zelfredzaamheid van een volwassene in kaart te brengen. In 2013 is het ZRM Supplement Ouderschap ontwikkeld om te kunnen beoordelen in welke mate ouders en opvoeders zelfredzaam zijn in de zorg voor hun minderjarige kinderen. De lijst omvat vier domeinen: lichamelijke verzorging, sociaal-emotionele ondersteuning, scholing en opvang.
• Edinburgh Postpartum Depression Score (EPDS; Cox, 1987; Pop, 1992) is een lijst waarmee de professional een postpartum depressie bij (aanstaande) moeders kan signaleren. De Nederlandse EPDS is gevalideerd en betrouwbaar (α= 0.82) voor postnataal gebruik (Bergink et al., 2011).
• De Vierdimensionale Klachten Lijst (4DKL; Terluin & Duijsens, 2002-2006) onderscheidt stresssymptomen van depressie, angst en somatisatie. De lijst bestaat uit 50 items die zijn onderverdeeld in vier dimensies van psychopathologie: Distress (16 items), Depressie (6 items), Angst (12 items) en Somatisatie (16 items).