Basisregels bij het registreren
- Transparant: werk zo transparant mogelijk, dat wil zeggen: alles wat in het dossier wordt geregistreerd, moet je óók met de ouders bespreken (tenzij er gegronde redenen zijn waarom dit niet kan – noteer die dan). Op die manier blijft het dossier eerlijk en transparant voor alle betrokkenen.
- Feitelijk: beschrijf de signalen zo feitelijk mogelijk, wat je hebt gezien, gehoord (zelf of via andere professionals), geroken of waargenomen, wat je ziet aan de jeugdige, en wat de ouder zegt.
- Eenduidig in formuleringen: gebruik geen woorden of begrippen die op twee manieren uitgelegd kunnen worden. Noteer bijvoorbeeld ‘biologische vader heeft geen ouderlijk gezag’, (of iets dergelijks) in plaats van ‘vader is niet in beeld’).
- Neutraal: beschrijf zo neutraal mogelijk wat er aan de hand is met betrekking tot dit kind, zonder vooringenomenheid.
- Volledig: naast feiten kunnen ook zorgen, meningen, veronderstellingen, interpretaties, en conclusies geregistreerd worden. Vermeld altijd van wie deze mening of conclusie is.
- Zorgvuldig: beschrijf altijd de bron als er informatie van derden wordt vastgelegd (ook als de derde één van de ouders is). Vermeld uitdrukkelijk dat het gaat om een interpretatie, hypothese of veronderstelling, er is immers altijd onzekerheid.
- Verplaats je in de lezer: vraag je bij alles wat je registreert af wat de direct betrokkenen, dus ouders, jeugdigen en andere betrokkenen van de informatie zullen vinden.
Nog enkele praktische wenken:
- Voeg bij vermoedens van lichamelijke mishandeling een afbeelding van het menselijk lichaam (als pdf) toe aan het digitale dossier, waarop aangegeven wordt op welke plaatsen precies het letsel zich bevindt; en hoe het eruit ziet (zie bijv. de JGZ-richtlijn Huidafwijkingen).
- Vooral bij complexe zaken is het nodig om extra informatie toe te voegen aan het dossier. Denk bijvoorbeeld aan foto’s en brieven van derden met belangrijke informatie.
- In verband met de verjaringstermijn bij aangifte van lichamelijke mishandeling en seksueel misbruik, dienen JGZ-dossiers volgens de medische wet en –regelgeving (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO) 15 jaar bewaard te blijven, na afsluiting van de JGZ bij het bereiken van de volwassen leeftijd (dus tot de persoon 33 jaar oud is).
- Persoonlijke werkaantekeningen, dus aantekeningen die met niemand zijn gedeeld, maken geen deel uit van het DD JGZ en kunnen daarin volgens de basisdataset JGZ ook niet worden opgenomen [144]. Persoonlijke werkaantekeningen zijn tijdelijke aantekeningen, die bedoeld zijn voor de eigen, voorlopige gedachtenvorming en bevatten indrukken, vermoedens of vragen. Ouders en jeugdigen hebben geen recht op inzage. Persoonlijke werkaantekeningen moeten na verloop van tijd worden vernietigd en/of moet de inhoud daarvan overgenomen worden in het DD JGZ [85]. Het maken van persoonlijke werkaantekeningen is niet wenselijk voor de transparantie en de overdraagbaarheid van een casus.