3.4.4 Bewezen effectieve buitenlandse interventies

Eerst geven we een beknopt overzicht van enkele bekende programma’s die in het buitenland zijn ontwikkeld en in het buitenland te boek staan als bewezen effectief: Sure Start, Home-Start, Triple P, PCIT, Incredible Years en PMTO. Deze programma’s zijn inmiddels ook vertaald en (soms gedeeltelijk) bewerkt naar de Nederlandse situatie.

Sure Start

Sure Start is een verzamelnaam voor lokale programma’s in Engeland die gericht zijn op het terugdringen van het aantal kinderen dat onder de armoedegrens leeft en het verbeteren van de levenskansen van jonge kinderen uit achterstandsgezinnen. De Sure Start Local Programs (SSLP) werden opgericht tussen 1999 en 2003 en zijn nadrukkelijk bedoeld voor alle kinderen die in een achtergestelde regio opgroeien. Door op een goede, geïntegreerde manier vroegschoolse educatie, kinderopvang, gezondheidszorg en gezinsondersteuning aan te bieden, verbeteren de SSLP de gezondheid en het welzijn van jonge kinderen en de gezinnen waar zij opgroeien. Belsky en Melhuish en collega’s (2006)[32] evalueren de eerste effecten van Sure Start in een grote quasi-experimentele studie. Gezinnen in 150 Sure Start-gebieden worden vergeleken met gezinnen in 50 vergelijkbare gebieden waar Sure Start nog niet aangeboden werd.

In de Sure Start-groep werden 16.502 moeders van kinderen die 9 en 26 maanden oud waren geïnterviewd. Bij de kinderen werd ook een cognitieve test afgenomen. In de vergelijkingsgroep zijn 2610 moeders geïnterviewd en werd ook een test bij de kinderen afgenomen. De verschillen tussen beide groepen bleken beperkt en relatief klein. Vooral de meest gedepriveerde gezinnen bleken te profiteren van Sure Start. Ook Rutter (2006)[261] is zeer kritisch over de effectiviteit van Sure Start. Na 3 jaar SSLP zijn er weinig significante verschillen tussen de Sure Start-gezinnen en de vergelijkingsgroep, er waren zelfs aanwijzingen voor ongunstige, nadelige effecten bij de meeste achterstandsfamilies. Als mogelijke oorzaak van de geringe effecten wijst Rutter op het feit dat de Sure Start-programma’s geen expliciet curriculum hebben, veel variatie kennen en dat binnen de SSLP in het algemeen weinig doelgericht wordt gewerkt (in geen van de ‘gebieden’ hoeft men aan te geven wat men doet). Hierdoor ontstaat ook weinig zicht op de mogelijk werkzame bestanddelen. Ten slotte blijft het samenstellen van een vergelijkbare controlegroep een moeilijk punt.

In 2008 heeft ook een grootschalige evaluatie van Sure Start plaatsgevonden [186]. In een quasi-experimentele opzet werden Sure Start-gezinnen vergeleken met gezinnen die geen Sure Start ontvangen. Beide groepen gezinnen zijn woonachtig in achterstands- gebieden van Engeland. In de Sure Start-groep zaten 5883 gezinnen met een 3-jarig kind, in de vergelijkingsgroep 1879 gezinnen. Beide groepen werden vergeleken op 14 uitkomstmaten die betrekking hebben op de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind, oudercompetentie, roken door de ouders, welbevinden en BMI. De Sure Start-gezinnen verschilden in positieve zin van de vergelijkingsgezinnen: kinderen lieten meer sociaal gedrag zien, er was minder negatief opvoedgedrag bij de ouders en ouders schakelden sneller en meer hulp in dan de vergelijkingsgezinnen. Zowel uit zelfrapportagevragenlijsten als uit observaties blijkt dat het programma Sure Start na verloop van tijd vruchten afwerpt voor zowel ouders als kinderen [186].

Samen Starten

In Nederland is het programma Samen Starten ontwikkeld voor de JGZ op basis van het Britse Sure Start. Net zoals Sure Start is Samen Starten bedoeld als extra ondersteuning voor alle gezinnen die het consultatiebureau bezoeken. Een belangrijk verschil is dat Samen Starten zich voornamelijk richt op preventie van psychosociale problemen in gezinnen met jonge kinderen (0-2 jaar). Met het programma wordt een systematische signalering van zorgwekkende opvoedingssituaties mogelijk gemaakt (middels het DMO-protocol) en worden de eigen vaardigheden en sterke kanten van ouders benut om eventuele problemen met betrekking tot de opvoeding op te lossen. Ten slotte beoogt het programma Samen Starten de samenwerking tussen lokale ketenpartners rondom gezinnen te verbeteren en te versterken.

De studies van Tenhaeff et al. (2004)[294] en Tan et al.(2005)[290] hebben laten zien dat de validiteit van het DMO-protocol redelijk is, gezien de gematigde samenhangen tussen uitkomsten van het DMO-protocol en uitkomsten van referentie-instrumenten voor opvoedingsstress en behoefte aan steun bij de ouders. Vanaf 2009 wordt bij Icare een onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van Samen Starten door het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). In een deel van het werkgebied wordt Samen Starten aan alle gezinnen aangeboden, terwijl in het overige deel de reguliere zorg geboden wordt. Als maat voor effectiviteit worden de uitkomsten van het DMO-protocol in verband gebracht met referentietesten (o.a. ASQ:SE). Naar verwachting zijn de eerste resultaten half 2013 beschikbaar.

Home-Start

Home-Start is een Brits programma voor opvoedingsondersteuning waarbij getrainde vrijwilligers ondersteuning en praktische hulp aanbieden aan ouders met ten minste één kind van 6 jaar of jonger. In de gezinnen mogen er ook oudere kinderen zijn. De gezinnen geven zélf aan op welke gebieden zij steun wensen: hun vragen staan centraal. Doel van Home-Start is voorkomen dat alledaagse problemen uitgroeien tot ernstige en langdurige problemen, het zelfvertrouwen van ouders te vergroten, sociale relaties van ouders te versterken en gezinnen aan te moedigen om efficiënt gebruik te maken van beschikbare diensten, voorzieningen en regelingen. De opvoedingsondersteuning van Home-Start is gebaseerd op vier uitgangspunten:

1. De vraaggerichte werkwijze, waarbij de ouders aangeven op welke terreinen ze ondersteuning willen en hoe lang zij er gebruik van willen maken.
2. Empowerment en deproblematiseren: Home-Start concentreert zich op wat goed gaat, op de kwaliteiten van de ouder en de krachtige en leuke kanten van een gezin.
3. Tijd en aandacht bieden aan de ouder, het gezin en de kinderen. Bij Home-Start is het een voorwaarde dat de vrijwilliger minimaal één dagdeel per week beschikbaar is voor het gezin door het bieden van een luisterend oor.
4. Gelijkwaardigheid en vertrouwen: de vrijwilliger bouwt een vriendschappelijke relatie op met het gezin en biedt zo ondersteuning, vriendschap en praktische hulp.

In Engeland is de effectiviteit van Home-Start op een kwalitatieve manier geëvalueerd [104]. In groepsdiscussies werden de meningen over Home-Start van ouders, vrijwilligers en coördinatoren geïnventariseerd. Er werd onder andere besproken welke doelstellingen men nastreefde, welke effecten bereikt werden, hoe deze effecten bereikt werden en welke bijdrage men zelf geleverd had aan de effecten. Daarnaast werden 153 Home-Start-gezinnen geïnterviewd. De gezinnen die aan Home-Start deelnamen, rapporteerden grote stress bij het opvoeden. Alle betrokkenen waren van mening dat Home-Start een welkome aanvulling op professionele hulp en zorg is. Van de deelnemende ouders vond 64 procent dat hun persoonlijk welbevinden verbeterd was. Ongeveer de helft van de betrokken gezinnen rapporteerde een verbetering in de opvoedingssituatie van de kinderen. Slechts een derde van deze groep dacht overigens dat dit te maken had met Home-Start.

Sinds de opzet in 1993 is Home-Start in Nederland uitgegroeid tot een erkend en professioneel programma voor opvoedingsondersteuning. In Nederland zijn verschillende effectstudies uitgevoerd naar de effecten van Home-Start. Hermanns, Van de Venne en Leseman (1997)[133] hebben een evaluatieonderzoek gedaan naar Home-Start met 56 gezinnen waarbij een voor- en een nameting werden afgenomen. Er was geen controlegroep. In gezinnen waar Home-Start is toegepast, vonden ouders dat hun opvoedingsstress daalde na verloop van tijd. Ook gaven de ouders aan dat ze zichzelf als meer competent in de opvoeding zien en meer sociale ondersteuning ervaren. In een quasi-experimenteel onderzoek uit 2005 werden 65 Home-Start-gezinnen vergeleken met twee controlegroepen van 49 en 52 gezinnen, waarbij de tweede groep een vergelijkbare steunbehoefte had als de Home–Start-groep [9][10]. Uitkomsten lieten zien dat Home-Start leidde tot een verhoogd ouderlijk welzijn. De depressieve stemming van de moeders nam af en de ervaren opvoedingscompetentie van de moeders nam toe. Positief opvoedingsgedrag, gerapporteerd door moeders, nam toe en negatief opvoedingsgedrag nam af. Er werd geen duidelijk effect op het gedrag van de kinderen gevonden. Meer recent zijn de gegevens over de effectiviteit van Home-Start opnieuw geanalyseerd [7]. Opnieuw bleek dat gevonden ervaren verbetering in opvoedingsgedrag niet werd bevestigd door observaties van het gedrag van het kind.

Asscher, Decovic, Prinzie en Hermanns (2008)[7] hebben in hun onderzoek 66 moeders die Home-Start kregen vergeleken met een controlegroep (n = 58) en normgroep (n = 41). De uitkomsten lieten betrouwbare en relevante effecten zien op het welbevinden van de moeders die Home-Start kregen (na afloop van het programma en na een follow-up). Ook is er een matig positief effect gevonden op het opvoedingsgedrag van de moeders. Verder werden bij de moeders die bij de start de grootste problemen hadden de grootste effecten gevonden.

Momenteel wordt een RCT uitgevoerd door de Universiteit van Amsterdam waarbij 75 gezinnen Home-Start ontvangen en een controlegroep van eveneens 75 gezinnen zowel Home-Start als de oudertraining van Triple P ontvangen. De uitkomsten zijn naar verwachting in 2013 beschikbaar.

Triple P

Triple P staat voor Positive Parenting Program, ofwel Positief Pedagogisch Programma, en is in Australië ontwikkeld door professor M. Sanders en het team van het Parenting and Family Support Centre van de universiteit van Queensland (Australië). Het algemene doel van het programma zijn de preventie en aanpak van psychosociale problemen bij kinderen door opvoedingsondersteuning aan ouders. De reeks van interventies in het Triple P-programma is gericht op een gezonde psychosociale ontwikkeling van kinderen en een vergroting van hun zelfredzaamheid en veerkracht. Daarnaast wil Triple P het zelfvertrouwen en de tevredenheid van ouders over de opvoeding bevorderen. Kenmerkend voor Triple P is de integrale aanpak met vijf opeenvolgende niveaus van interventie. Zie tabel 5 voor een beschrijving van de vijf niveaus van Triple P. 

Triple P biedt dankzij de niveaus een keten aan opvoedingsondersteuning die ouders advies en steun op maat biedt, van antwoord op algemene opvoedvragen tot hulp voor ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen. Triple P is in het algemeen bedoeld voor alle ouders van kinderen in de leeftijd van 0 tot 16 jaar. Per interventieniveau beoogt Triple P een specifieke groep te bereiken. Naast dat kernprogramma met de vijf niveaus zijn er extra modules ontwikkeld voor specifieke doelgroepen, zoals ouders van tieners (Teen Triple P), ouders van kinderen met een ontwikkelingsstoornis of handicap (Stepping Stones Triple P), gezinnen met een risico op kindermishandeling (Pathways Triple P), alleenstaande ouders (Triple P StartingWell), ouders van kinderen met overgewicht (Lifestyle Triple P), ouders die uit elkaar gaan en nieuw samengestelde gezinnen (Transitions Triple P). De komende jaren worden naast het basispakket van niveau 1 tot en met 5 ook gespecialiseerde modules naar Nederland vertaald en onderzocht. Triple P kan bogen op een omvangrijke reeks van studies en meta-analyses.

Tabel 5. Vijf niveaus van Triple P.

Inmiddels zijn vier meta-analyses verschenen naar de effecten van Triple P voor zowel de ouders als de kinderen [296][210][110][111]. In de meta-analyse van Thomas et al. (2007)[296] werden 28 effectiviteitsstudies naar alle niveaus van Triple P samengevoegd. In de studie van Nowak ging het om een set van 55 studies die eveneens betrekking hadden op alle vijf de niveaus van Triple P, waarin in totaal bijna 12.000 gezinnen geparticipeerd hebben. In beide metastudies bleek dat meer intensieve varianten van Triple P (niveaus 4 en 5) effectiever waren dan varianten op niveau 1. Binnen niveau 4 bleek bovendien de individuele variant weer effectiever te zijn dan de groepsvariant. Ouders rapporteren na het afronden van de Triple P-interventies dat ze vooruit zijn gegaan wat betreft hun opvoedvaardigheden (d = 0,38) [210]. Ook het probleemgedrag van de kinderen was in de ogen van de ouders gedaald op de nameting (d = 0,45). Ook Thomas et al. (2007)[296] rapporteren gematigde effecten wanneer ouders voor en na de Triple P-interventie het probleemgedrag van hun kind beoordeelden. Wanneer leerkrachten het gedrag van de kinderen beoordeelden, verdween het effect.

De Graaf en collega’s hebben de uitkomsten van 48 internationale studies naar niveau 4 van Triple P samengevoegd in twee meta-analyses [110][111]. 

In de eerste meta-analyse was de uitkomstmaat probleemgedrag van de kinderen. 
De verandering van problematisch kindgedrag is in de verschillende onderzoeken op twee manieren gemeten. Ouders kregen een vragenlijst over het gedrag van hun kind en in sommige studies is de moeder-kindinteractie geobserveerd. Uit de vragenlijsten bleek dat ouders na afsluiting van de hulp merkten dat hun kind minder ongewenst en meer positief gedrag liet zien (d= 0,88). Ook na 6 maanden bleek deze middelgrote verandering te blijven bestaan. Studies waarin het gedrag van kinderen werd geobserveerd, rapporteerden direct na afloop van de interventie een kleine daling van probleemgedrag bij de kinderen. Maar ook deze verandering hield stand na 6 maanden.

In de tweede meta-analyse lag de focus op het opvoedingsgedrag van de ouders.
Na het afronden van een Triple P-interventie (niveau 4) vonden ouders dat ze een meer positieve opvoedingsstijl hanteerden in vergelijking met ouders die geen hulp kregen: ze gaven meer complimentjes en maakten minder negatieve opmerkingen (d = 0,68). Verder bleek dat ouders die getraind zijn in Triple P-strategieën ook meer tevreden zijn over de opvoeding en meer zelfvertrouwen hebben dan ouders die geen training hebben ontvangen. Deze veranderingen waren direct na afsluiting van de hulpverlening al aanwezig en bleven zichtbaar zes én twaalf maanden na het afsluiten van de hulp. 

In Australië is Triple P inmiddels uitgebreid onderzocht in twaalf wetenschappelijke RCT’s. Op grond daarvan kan het programma in Australië als bewezen effectief worden beschouwd. Op alle niveaus van Triple P zijn effecten gevonden in de verwachte richting. Het beste bewijs voor effectiviteit is gevonden voor de niveaus 3 en 4: de gerichte adviezen en ondersteuning bij gedragsproblemen. De effecten van Triple P niveau 3 en 4 zijn positief, vaak ook nog na enkele maanden of zelfs jaren. Op verschillende tijdstippen en uit verschillende studies is steeds gebleken dat de gedragsproblemen van de kinderen verminderen en de betrokkenheid van de ouders, vooral de moeders, bij de opvoeding en ontwikkeling van hun kind toeneemt. Verder blijkt Triple P succesvol in verschillende gezinssituaties, zoals eenoudergezinnen, stiefgezinnen, gezinnen met een depressieve moeder, gezinnen met huwelijksproblemen en gezinnen met een kind met een verstandelijke handicap.

Inmiddels vindt er ook in Nederland volop onderzoek plaats naar de effectiviteit van Triple P niveau 3, 4 en 5. Verder worden Stepping Stones Triple P (voor ouders van kinderen met een verstandelijke of lichamelijke beperking), Pathways Triple P (voor ouders van kinderen die risico lopen op het mishandelen van hun kind) en Tieners Triple P geïmplementeerd. 

Bij de Universiteit Utrecht wordt momenteel een RCT uitgevoerd naar de effectiviteit van Triple P bij prematuur geboren kinderen. De Universiteit van Maastricht heeft een preventieprogramma ontwikkeld gebaseerd op de Triple P-uitgangspunten, dat bedoeld is om ouders van 4-jarige kinderen met overgewicht te begeleiden. Hoewel internationaal is aangetoond dat Triple P toepasbaar is bij verschillende etnische groepen, melden professionals knelpunten bij het toepassen van Triple P bij migrantenouders.

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

Parent-Child Interaction Therapy is een individueel behandelprogramma voor ouders van jonge kinderen (2-7 jaar) met gedragsproblemen. Doel van PCIT is het verminderen van de gedragsproblemen bij het kind en de stress bij ouders door de opvoedingsvaardigheden van de ouders te vergroten en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie te verbeteren. Ouders met kinderen tussen de 2 en 7 jaar die externaliserend (oppositioneel opstandig) probleemgedrag vertonen, ouders met opvoedingsverlegenheid en gezinnen met dreigende mishandeling en/of verwaarlozing komen in aanmerking. Tevens is PCIT geschikt voor kinderen in een pleegzorgplaatsing, kinderen die direct zijn geadopteerd en kinderen die herenigd zijn met hun ouders.

In PCIT worden ouders en kind samen in een spelkamer getraind, waarbij de therapeut vanachter een onewayscreen de ouder coacht middels een oormicrofoontje. De therapie richt zich op verbetering van de ouder-kindinteractie en op het verbeteren van de gehoorzaamheid van het kind. In de eerste fase van de behandeling wordt een assessment gedaan om de ernst van de gedragsproblemen en het stressniveau van de ouders te bepalen. In de tweede fase leren de ouders positieve-aandachtsvaardigheden te gebruiken, zoals het sensitief reageren en het prijzen van goed gedrag. In de derde fase leren de ouders op het gedrag gerichte managementstrategieën, zoals het effectief afgeven van directieven en opdrachten, het gepast reageren op medewerking of verzet van het kind en het gebruiken van time-outprocedures. PCIT duurt tussen de 9 en 20 weken, gemiddeld 15 bijeenkomsten, afhankelijk van het niveau van vaardigheden dat ontstaat en afhankelijk van de generalisatie die ontstaat van spelsituaties naar situaties in het dagelijks leven. Pas wanneer de ouders de belangrijke opvoedingsvaardigheden in voldoende mate beheersen gaan zij door naar de volgende fase in de behandeling. De therapie wordt beëindigd indien er succes is: het gedrag van het kind is genormaliseerd en de opvoedingsvaardigheden zijn effectief veranderd.

In de Verenigde Staten en Australië is inmiddels effectonderzoek uitgevoerd naar PCIT. Thomas, Zimer en Gembeck (2007)[296] hebben de uitkomsten van 9 RCT’s en twee quasi- experimentele studies naar PCIT samengevoegd in een meta-analyse. De auteurs rapporteren grote tot zeer grote effectgroottes (van d = 1,21 tot d = 1,57) van PCIT op het probleemgedrag van de kinderen, zoals gerapporteerd door de ouders. Ook blijkt in deze meta-analyse dat de opvoedingsvaardigheden van ouders significant verbeteren, met gemiddelde effectgroottes van d = 1,60 voor zelfgerapporteerde verbetering in de opvoedingsvaardigheden van moeders en d = 1,03 voor geobserveerd gedrag. De effecten van PCIT zijn dus ook hierop groot tot zeer groot. PCIT is bewezen effectief, luidt de conclusie van Thomas et al. In de meta-analyse van Barlow, Johnson et al. (2008) wordt nagegaan in hoeverre PCIT effectief is in het voorkomen van kindermishandeling. In deze meta-analyse van 7 studies zijn de effecten van PCIT gematigd in het voorkomen van kindermishandeling (d varieert tussen 0,30 en 0,40).

Inmiddels is PCIT in het Nederlands vertaald. Het programma is door de Databank Effectieve Jeugdinterventies beoordeeld als theoretisch goed onderbouwd. Momenteel wordt bij De Bascule in Amsterdam in samenwerking met de Universiteit Utrecht een effectiviteitsonderzoek uitgevoerd naar PCIT in Nederland. Naar verwachting zullen de eerste resultaten in 2013 beschikbaar komen.

Incredible Years

Het programma ‘Incredible Years’, ontwikkeld door Webster-Stratton, is gebaseerd op de sociale leerprincipes (Patterson, 2005) die ten grondslag liggen aan meer programma’s, zoals Triple P, PMTO en cognitive behavioral therapy. Incredible Years is een groepstraining voor ouders van kinderen van 2 tot 8 jaar die een oppositioneel-opstandige of antisociale gedragsstoornis hebben of het risico lopen een van deze stoornissen te ontwikkelen. De training heeft als doel de gedragsproblemen bij de kinderen te laten afnemen en hun sociale vaardigheden te verbeteren door de ouders opvoedingsvaardigheden te leren. Ouders leren die vaardigheden in 12 ouderbijeenkomsten die ongeveer 2 uur duren. Als de ouders meer tijd nodig blijken te hebben om zich de vaardigheden eigen te maken, worden sessies toegevoegd.

Incredible Years staat als bewezen effectief te boek. De effectiviteit is in een heel aantal RCT’s aangetoond. Incredible Years leidt tot een verbetering van opvoedgedrag bij de ouders (meer positief affect tonen, meer effectieve grenzen stellen), een verbetering in de communicatie in het gezin en een verlaging van de gedragsproblemen bij de kinderen thuis en op school (www.incredibleyears.com Deze linkt opent in een nieuw tabblad). Ook zijn twee meta-analyses uitgevoerd  (Barlow et al., 2005; Barlow et al., 2008), waarin studies naar de effectiviteit van ouderprogramma’s (parenting interventions) zijn meegenomen. Een opvallende uitkomst van de meta-analyse uit 2005 was het feit dat de dat RCT’s waarin effectiviteit gemeten wordt met behulp van observaties sterkere uitkomsten te zien geven dan RCT’s waarin men zich baseert op rapportages. Als uitkomstmaat werd gehanteerd de mate waarin het ouderprogramma psychosociale problemen bij jonge kinderen kan voorkomen. Verder concluderen de auteurs dat de effecten van zowel Incredible Years als parenting interventions na verloop van tijd uitdoven. Op lange termijn worden geen effecten meer gevonden.

In Nederland onderzocht Raaijmakers (2008)[243] de preventieve effectiviteit van Incredible Years voor kleuters die het risico lopen op het ontwikkelen van een gedragsstoornis. 72 kinderen uit de interventiegroep (waarvan de ouders dus een oudertraining volgden) werden individueel gematcht met 72 kinderen uit de controlegroep (waarvan de ouders geen training kregen, maar ‘care as usual’). De resultaten werden gemeten met observaties, vragenlijsten en interviews voor, direct na en een jaar na afloop van de training. De resultaten lieten verbeteringen in opvoedingsvaardigheden van de ouders zien, die ook na een jaar bleven bestaan. Ook het geobserveerde kindgedrag verbeterde, ook op langere termijn. De ouders zelf en de leerkrachten van de kinderen namen echter geen verbeteringen in kindgedrag waar. Dit uitblijven van effect kan veroorzaakt zijn door de gehanteerde procedure voor screening van de kinderen. De auteurs concluderen dat het Nederlandse onderzoek naar Incredible Years tot nu toe het veelbelovende karakter van de oudertraining ondersteunt. Momenteel wordt een Nederlandse versie van Incredible Years (Pittige Jaren) in een RCT onderzocht.

PMTO

Parent Management Training Oregon (PMTO) is een therapie voor ouders van kinderen van 4 tot 12 jaar met ernstige externaliserende gedragsproblemen. PMTO is net als Triple P en Incredible Years gebaseerd op leertheoretische principes van Patterson. PMTO onderscheidt zich van andere ouderinterventies door de langdurige, intensieve opleiding van PMTO-therapeuten, de relatief intensieve werkbegeleiding na de opleiding en de strenge kwaliteitsbewaking van de uitvoering.

PMTO is een individuele therapie voor ouders van kinderen van 4 tot 12 jaar die voldoen aan de diagnostische criteria voor de DSM-IV-diagnoses antisociale gedragsstoornis, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of een combinatie van beide. Daarnaast kan er bijkomend sprake zijn van ADHD. PMTO kan ook ingezet worden naast een medicamenteuze behandeling voor ADHD.

Ouders leren tijdens de training 5 vaardigheden:

• het oplossen van problemen;
• het scheppen van een ‘warm nest’ thuis;
• het monitoren van hun kinderen;
• het disciplineren van de kinderen door straffen en belonen;
• het oefenen van leeftijds-adequate vaardigheden.

Een kernprincipe van de PMTO-behandeling is dat de ouder de balans moet houden tussen vijf positieve bekrachtigingen tegenover één negatieve. Elke keer wanneer een grens gesteld wordt door de ouder, moeten daar bijvoorbeeld vijf complimenten tegenover staan. Ouders van een kind met gedragsproblemen hebben over het algemeen voornamelijk aandacht voor het probleemgedrag en negeren het positieve, prosociale gedrag van het kind. Door hun aandacht meer te richten op wat er goed gaat, zal het gewenste gedrag toenemen en vervolgens ook het zelfvertrouwen van het kind [101]. De training bestaat uit 15 tot 25 wekelijkse sessies van een uur. Tijdens de therapiesessies wordt veel gebruikgemaakt van rollenspelen waarbij de nieuwe vaardigheden geoefend worden. De sessies worden vastgelegd op video en zijn gebaseerd op een handboek. Tussentijds wordt steeds gecontroleerd of het programma wordt uitgevoerd zoals voorgeschreven.

In de Verenigde Staten en Noorwegen is onderzoek gedaan naar de effecten van PMTO bij verschillende doelgroepen, ook op de langere termijn. PMTO is niet alleen effectief gebleken bij gezinnen met twee biologische ouders, maar ook bij gescheiden ouders, stiefgezinnen, pleeggezinnen en als methodiek op basisscholen. PMTO blijkt in de VS en Noorwegen de opvoedvaardigheden van ouders te verbeteren en het externaliserende probleemgedrag van kinderen te verlagen, waardoor het risico op delinquent gedrag en middelenmisbruik tijdens de puberteit kleiner wordt. Depressieve klachten van de ouders verminderen alsook contacten van het kind met antisociale vrienden. Binnen pleeggezinnen vergroot PMTO de kans op een succesvolle plaatsing, een belangrijke voorwaarde voor een gunstige sociale en emotionele ontwikkeling van het pleegkind [99]. In Nederland doet de Universiteit Maastricht experimenteel effectonderzoek naar de effectiviteit van PMTO. In de loop van 2012 worden de eerste uitkomsten verwacht.